Allison L. Weathers, M.D. και Steven L. Lewis, M.D.

ΣΠΑΝΙΕΣ ΚΑΙ ΑΣΥΝΗΘΙΣΤΕΣ… ΕΙΝΑΙ ΟΜΩΣ; ΟΙ ΛΙΓΟΤΕΡΟ ΣΥΧΝΑ ΔΙΑΓΙΓΝΩΣΚΟΜΕΝΕΣ ΕΓΚΕΦΑΛΟΠΑΘΕΙΕΣ ΠΟΥ ΣΧΕΤΙΖΟΝΤΑΙ ΜΕ ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΗ ΝΟΣΟ

Rare and Unusual . . . Or Are They? Less Commonly Diagnosed Encephalopathies Associated with Systemic Disease

Allison L. Weathers, M.D. και Steven L. Lewis, M.D.1

1 Department of Neurological Sciences, Rush University Medical Center, Chicago, Illinois. Address for correspondence and reprint requests: Steven L. Lewis, M.D., Associate Chairman, Department of Neurological Sciences, Rush University Medical Center, 1725 West Harrison Street, Suite 1106, Chicago, IL 60612 (e-mail: slewis@rush.edu).

ΠΕΡΙΛΗΨΗ

Η εγκεφαλοπάθεια που οφείλεται σε ηπατική ή νεφρική ανεπάρκεια, σε διαταραχές των ηλεκτρολυτών ή στη χορήγηση βενζοδιαζεπινών και ναρκωτικών φαρμάκων συναντάται συχνά, έχει αναλυθεί επαρκώς στη βιβλιογραφία και, ως εκ τούτου, συνήθως διαγιγνώσκεται ορθά. Το άρθρο αυτό εστιάζει στις εγκεφαλοπάθειες οι οποίες έχουν στο παρελθόν περιγραφεί σε ικανοποιητικό βαθμό, αλλά ενδέχεται να παραβλέπονται από τους σύγχρονους κλινικούς γιατρούς, καθώς και σε εκείνες που διδάσκονται ακόμα στις αίθουσες διδασκαλίας, αλλά σπάνια έρχονται στο νου στην κλινική πρακτική. Λόγω της υποτιθέμενης σχετικής σπανιότητας αυτών των περιπτώσεων και της έμφασης που δίδεται στις «κλασικές» κλινικές εικόνες τις οποίες απομνημονεύουν οι γιατροί, αυτές, οι συχνά αντιμετωπίσιμες και ίσως όχι και τόσο σπάνιες εγκεφαλοπάθειες που οφείλονται σε συστηματική νόσο, ενδέχεται να μη διαγνωσθούν και να μην αντιμετωπισθούν. Η παγκρεατική εγκεφαλοπάθεια, η εγκεφαλοπάθεια του Wernicke και η εγκεφαλοπάθεια λόγω έλλειψης βιταμίνης C (πελλάγρα) αναλύονται λεπτομερώς. Οι εγκεφαλοπάθειες από κεφεπίμη και ιφωσφαμίδη αναφέρονται ως παραδείγματα εγκεφαλοπαθειών προκαλούμενων από συγκεκριμένα φάρμακα. Η σηπτική εγκεφαλοπάθεια, η κεντρική γεφυρική μυελινόλυση και το σύνδρομο λιπώδους εμβολής εξετάζονται συνοπτικά. Οι εγκεφαλοπάθειες που εξετάζονται έχουν τη δυνατότητα πρόκλησης καταστροφικών νευρολογικών διαταραχών εάν υπάρξει καθυστέρηση στην αναγνώριση και αντίστοιχα και στην αντιμετώπισή τους. Η κλινική βελτίωση πολλών από αυτά τα σύνδρομα εξαρτάται από την άμεση παρέμβαση. Αυτό το άρθρο αναδεικνύει ορισμένα αντιπροσωπευτικά παραδείγματα των μεταβολικών και τοξικών εγκεφαλοπαθειών που διαγιγνώσκονται λιγότερο συχνά.

ΛΕΞΕΙΣ-ΚΛΕΙΔΙΑ: Παγκρεατική εγκεφαλοπάθεια, εγκεφαλοπάθεια του Wernicke, εγκεφαλοπάθεια της πελλάγρας

[Pancreatic encephalopathy, Wernicke’s encephalopathy, pellagra encephalopathy]

Από το νευρολόγο ζητείται συχνά εκτίμηση για μεταβολές στο επίπεδο συνείδησης ενός ασθενούς, εκτίμηση η οποία συνήθως καταλήγει σε διάγνωση τοξικής-μεταβολικής εγκεφαλοπάθειας. Η αξιολόγηση αυτή συχνά ακολουθείται από τη σύσταση να διορθωθεί η όποια υποκείμενη μεταβολική και ηλεκτρολυτική διαταραχή και να αποφεύγονται τα περιττά κατασταλτικά φαρμακευτικά μέτρα. Αν και αυτό το γενικό διαγνωστικό και θεραπευτικό πλάνο ενδέχεται να αρκέσει σε κάποιες περιπτώσεις, η έλλειψη αναγνώρισης μιας ειδικής, αναστρέψιμης αιτιολογίας ενδέχεται να έχει καταστροφικές νευρολογικές συνέπειες. Η εγκεφαλοπάθεια που οφείλεται σε ηπατική ή νεφρική ανεπάρκεια, διαταραχές στους ηλεκτρολύτες ή σε χορήγηση βενζοδιαζεπινών ή ναρκωτικών φαρμάκων απαντάται συχνά, έχει αναλυθεί επαρκώς στη βιβλιογραφία και, ως εκ τούτου, συνήθως εντοπίζεται. Η συγκεκριμένη ανασκόπηση, ωστόσο, εστιάζει σε εγκεφαλοπάθειες που στο παρελθόν είχαν περιγραφεί αναλυτικά, αλλά ενδέχεται να παραβλέπονται από τους σύγχρονους κλινικούς γιατρούς, καθώς και σε εκείνες που εξακολουθούν να διδάσκονται στα Πανεπιστήμια, αλλά σπάνια έρχονται στο νου του θεράποντος στην κλινική πρακτική. Λόγω της υποτιθέμενης σχετικής σπανιότητας αυτών των περιπτώσεων και της έμφασης που δίδεται στις «κλασικές» κλινικές εικόνες τις οποίες απομνημονεύουν οι γιατροί, αυτές οι συχνά αντιμετωπίσιμες, και ίσως όχι και τόσο σπάνιες εγκεφαλοπάθειες που οφείλονται σε συστηματική νόσο ενδέχεται να μη διαγνωσθούν και να μην αντιμετωπισθούν. Επειδή η ηπατική, η ουραιμική και η ηλεκτρολυτική εγκεφαλοπάθεια είναι συχνές και πολλές φορές έχουν παρόμοια κλινική εικόνα σε σύγκριση με τις πιο ασυνήθιστες μορφές εγκεφαλοπάθειας, εξετάζονται συνοπτικά στην αρχή αυτού του άρθρου.

ΗΠΑΤΙΚΗ ΕΓΚΕΦΑΛΟΠΑΘΕΙΑ

Πριν από δέκα έτη, στο Παγκόσμιο Συνέδριο Γαστρεντερολογίας, η ηπατική εγκεφαλοπάθεια επαναπροσδιορίστηκε βάσει της υποκείμενης νοσηρής διεργασίας και αυτή η ονοματολογία εξακολουθεί να είναι εκείνη που χρήσιμο[ποιείται.1 Ο τύπος Α προκύπτει λόγω οξείας ηπατικής ανεπάρκειας, ο τύπος Β απαντάται σε ασθενείς με πυλαιο-συστηματική παράκαμψη [portal-systemic shunting] απουσία ενδογενούς ηπατικής νόσου και ο τύπος C συσχετίζεται με την κίρρωση του ήπατος σε συνδυασμό με πυλαία υπέρταση ή με πυλαιο-συστηματική διαφυγή [portosystemic shunts]. Η ηπατική εγκεφαλοπάθεια τύπου C χωρίζεται στις υποκατηγορίες της επεισοδικής, της επίμονης και της ελάχιστης [minimal] εγκεφαλοπάθειας και στη συνέχεια χωρίζεται περαιτέρω βάσει της σοβαρότητας και της παρουσίας ή απουσίας εκλυτικών παραγόντων.1

Οι κλινικές εκδηλώσεις της ηπατικής εγκεφαλοπάθειας κυμαίνονται από ελαφρές μεταβολές στην προσωπικότητα και ελαφρά νοητικά ελλείμματα που είναι ανιχνεύσιμα μόνο στην επίσημη νευροψυχιατρική αξιολόγηση, μέχρι την κωματώδη κατάσταση. Οι επιληπτικές κρίσεις δεν αποτελούν συνήθη εκδήλωσή της.2 Έχουν ορισθεί τέσσερα κλινικά στάδια βάσει του επιπέδου της συνείδησης, της νοητικής λειτουργίας, του βαθμού των μεταβολών στην προσωπικότητα και τη συμπεριφορά και των σχετικών νευρομυικών ευρημάτων. Αυτά τα κλινικά στάδια έχουν περιγραφεί αναλυτικά από τον Munoz στην πρόσφατη ανασκόπησή του.2 Οι ασθενείς με ελαφρά εγκεφαλοπάθεια (στάδιο Ι) ενδέχεται να εκδηλώσουν μόνο αϋπνία ή ελαφρά κόπωση, μειωμένο εύρος προσοχής [attention span], ελαφρά ευερεθιστότητα και καταστολή των λειτουργιών του κεντρικού νευρικού συστήματος [depression] και ελαφρύ τρόμο ή έλλειψη συντονισμού των κινήσεων [incoordination]. Το στάδιο ΙΙ χαρακτηρίζεται συνήθως από την παρουσία λήθαργου και ελαφρού αποπροσανατολισμού, αμνησίας, σύγχυσης και εμφανών μεταβολών στην προσωπικότητα με απρόσφορη συμπεριφορά. Η νευρολογική εξέταση ενδέχεται να αποκαλύψει δυσαρθρία, μειωμένα αντανακλαστικά και παρεγκεφαλιδική αταξία. Στη σοβαρή εγκεφαλοπάθεια (σταδίου ΙΙΙ), οι ασθενείς έχουν υπνηλία ή βρίσκονται σε ημιληθαργική κατάσταση με σημαντική νοητική δυσλειτουργία, παρανοϊκό ιδεασμό και παραισθήσεις. Κατά την εξέταση μπορεί να διαπιστωθεί αύξηση των αντανακλαστικών, μυική αδυναμία, νυσταγμός, σημείο Babinski, κλόνος και υπερτονία.2 Το στάδιο IV χαρακτηρίζεται από κώμα, ενώ μπορεί να εμφανιστεί οπισθότονος και διαταραχές της θέσης του σώματος και των άκρων [posturing]. Η αστηριξία [asterixis] αποτελεί κυρίαρχο χαρακτηριστικό γνώρισμα της ηπατικής εγκεφαλοπάθειας σταδίου ΙΙ, ενώ δεν απαντάται στο στάδιο Ι ή IV.2 Οι ασθενείς που εμφανίζουν ηπατική εγκεφαλοπάθεια θα παρουσιάζουν συχνά, αν και όχι πάντα, και άλλα σημεία ή συμπτώματα ηπατικής νόσου, συμπεριλαμβανομένου του ασκίτη, του ίκτερου και των αραχνοειδών αιμαγγειωμάτων [spider angiomas].2

Η διάγνωση της ηπατικής εγκεφαλοπάθειας βασίζεται στα ευρήματα του ιστορικού και της αντικειμενικής εξέτασης, αν και τα επίπεδα της αμμωνίας του ορού αποτελεί σημαντική επιπρόσθετη εξέταση, καθώς τα φυσιολογικά επίπεδα αμμωνίας δεν συνάδουν με αυτή τη διάγνωση.2 Αναλόγως του σταδίου της εγκεφαλοπάθειας, το ηλεκτροεγκεφαλογράφημα (ΗΕΓ) ενδέχεται να δείξει διάχυτη επιβράδυνση, τριφασικά κύματα ή επιβράδυνση με τυχαία, μη ρυθμικά, ασύγχρονα κύματα δέλτα.3 Το ΗΕΓ είναι χρήσιμο για την αξιολόγηση της ύπαρξης επιληπτικών κρίσεων, συμπεριλαμβανομένης και της επιληπτικής κατάστασης χωρίς σπασμούς [nonconvulsive status epilepticus], μιας διάγνωσης που πρέπει να λαμβάνεται υπόψιν σε οποιονδήποτε ασθενή με εγκεφαλοπάθεια.2 Θα πρέπει να πραγματοποιείται εξέταση νευροαπεικόνισης, με υπολογιστική τομογραφία (CT) ή μαγνητική τομογραφία (MRI), όχι για να επιβεβαιώσει τη διάγνωση, αλλά για την αξιολόγηση τυχόν ύπαρξης κάποιας δομικής αλλοίωσης. Στην MRI είναι πιθανό να βρεθεί αμφοτερόπλευρα υψηλό σήμα T1 στην ωχρά σφαίρα, λόγω της εναπόθεσης μαγγανίου. Το εύρημα αυτό είναι συχνό στους ασθενείς με χρόνια ηπατική νόσο και δεν συσχετίζεται με την κλινική διάγνωση της ηπατικής εγκεφαλοπάθειας.3

Η ηπατική εγκεφαλοπάθεια τις περισσότερες φορές επιταχύνεται από κλινικές συνθήκες προστιθέμενες στην υποκείμενη ηπατική νόσο, όπως είναι η αφυδάτωση, η γαστρεντερική αιμορραγία, οι λοιμώξεις, η διατροφική πρόσληψη υπερβολικής ποσότητας πρωτεΐνης, οι διαταραχές στους ηλεκτρολύτες, η χειρουργική επέμβαση, η τοποθέτηση διασφαγιτιδικής ενδοηπατικής πυλαιο-συστηματικής παράκαμψης [transjugular intrahepatic portosystemic shunt: TIPS] και οι επιπρόσθετοι παράγοντες ηπατικής επιβάρυνσης.2 Συνεπώς, το πρώτο βήμα για την αντιμετώπιση είναι η αναγνώριση και η θεραπεία παραγόντων που τυχόν επιβαρύνουν την εξέλιξη της νόσου.2 Ο μη απορροφήσιμος δισακχαρίτης λακτουλόζη και το από στόματος λαμβανόμενο αντιβιοτικό ριφαξιμίνη, χορηγούμενα είτε ως μονοθεραπεία είτε σε συνδυασμό, αποτελούν τους κύριους στυλοβάτες της φαρμακοθεραπευτικής προσέγγισης.2, 4 Η δράση τους συνίσταται στην αναστολή της απορρόφησης και της παραγωγής αμμωνίας. Υπάρχει διχογνωμία αναφορικά με τη δραστικότητα της λακτουλόζης, ενώ οι ασθενείς συχνά εμφανίζουν δυσανεξία στις ανεπιθύμητες γαστρεντερικές ενέργειές της. Ωστόσο, συνεχίζει να χρησιμοποιείται ευρέως.2, 4 Η ριφαξιμίνη είναι περισσότερο ανεκτή σε σύγκριση με άλλα αντιβιοτικά, όπως η νεομυκίνη.4

Η εγκεφαλοπάθεια στους ασθενείς με αιφνίδια, οξεία ηπατική ανεπάρκεια συχνά συσχετίζεται με εγκεφαλικό οίδημα, με επακόλουθο την αύξηση στην ενδοκράνια πίεση.2 Αυτό αποτελεί επείγουσα νευρολογική κατάσταση και απαιτείται αξιολόγηση από νευροχειρουργό για την τοποθέτηση μετατροπέα [transducer] της ενδοκράνιας πίεσης ώστε να επιβεβαιωθεί η διάγνωση, η οποία μπορεί να μην πραγματοποιηθεί εάν χρησιμοποιηθεί μόνο η CT εγκεφάλου. Σε αυτή την περίπτωση, η θεραπευτική αγωγή περιλαμβάνει επιθετική αντιμετώπιση της αυξημένης ενδοκράνιας πίεσης.5 Οι ασθενείς με χρόνια κίρρωση του ήπατος θεωρούνται πιθανοί υποψήφιοι για ηπατική μεταμόσχευση μόλις εμφανιστεί επεισοδικού τύπου ή επίμονη εγκεφαλοπάθεια.2

ΟΥΡΑΙΜΙΚΗ ΕΓΚΕΦΑΛΟΠΑΘΕΙΑ

Όπως και η ηπατική εγκεφαλοπάθεια, παρομοίως και η ουραιμική εγκεφαλοπάθεια μπορεί να εμφανιστεί με οξεία ή χρόνια οργανική ανεπάρκεια.6-8 Η πορεία της νόσου είναι χειρότερη στους ασθενείς με οξεία νεφρική ανεπάρκεια, τόσο σε σοβαρότητα, όσο και αναφορικά με την ταχύτητα εξέλιξης της νόσου.6-8 Η κλινική εικόνα θα παρουσιάζει διακυμάνσεις με ταχύ ρυθμό.7 Τα συμπτώματα είναι συχνά ελαφρά κατά την έναρξη και περιλαμβάνουν την απάθεια, την κόπωση, την ευερεθιστότητα και τη δυσχέρεια της συγκέντρωσης και της προσοχής.6, 8 Ενδέχεται να υπάρχει ελαφρά κινητική διαταραχή υπό τη μορφή αδεξιότητας των κινήσεων [clumsiness].8 Όπως έχει παρατηρηθεί και σε άλλους τύπους εγκεφαλοπάθειας λόγω συστηματικής νόσου, οι μεταβολές στην προσωπικότητα και τη συμπεριφορά, τα νοητικά ελλείμματα και οι μεταβολές στο επίπεδο της συνείδησης επιδεινώνονται αναλόγως της σοβαρότητας της νόσου. Στα όψιμα στάδια, οι ασθενείς παρουσιάζουν εμφανή σύγχυση με αποπροσανατολισμό, παραλήρημα [delusion] και ψευδαισθήσεις, τα οποία στη συνέχεια εξελίσσονται σε λήθαργο και εν τέλει σε κώμα.6, 8 Πέρα από τις μεταβολές στην προσωπικότητα και τη συνείδηση, ενδέχεται να υπάρχουν στοιχεία δυσλειτουργίας του μετωπιαίου λοβού με την παρουσία κινητικού αρνητισμού [gegenhalten] και σημείων απώλειας του μετωπιαίου ελέγχου [frontal release signs), κατά τη νευρολογική εξέταση. 8 Οι γενικευμένες τονικοκλονικές επιληπτικές κρίσεις απαντώνται σε μεγαλύτερη συχνότητα, σε σύγκριση με τις εστιακές κινητικές επιληπτικές κρίσεις (συμπεριλαμβανομένης και της συνεχούς εστιακής επιληψίας [epilepsia partialis continua]), αν και αμφότεροι οι τύποι εμφανίζονται σε όψιμα στάδια της νόσου.6, 8

Η αστηριξία και άλλα κινητικά σημεία αποτελούν δεσπόζουσες εκδηλώσεις της ουραιμικής εγκεφαλοπάθειας, ιδιαίτερα σε απώτερα στάδια.6-8 Πέρα από την αστηριξία, έχουν περιγραφεί και άλλα σημεία, όπως οι μυοκλονίες, ο αδρός τρόμος θέσης ή ο τρόμος κίνησης [kinetic tremor] και η χορεία.6, 8 Οι κινητικές εκδηλώσεις ενδέχεται να είναι σοβαρές, ενώ αναφερόμαστε σε αυτές ως «ουραιμικές συσπάσεις» [uremic twitching] ή ως «ουραιμικό σύνδρομο σπασμών» [uremic twitch-convulsive syndrome). 6, 7 Η υπερτονικότητα, η υπεραντανακλαστικότητα [hyperreflexia], ο κλόνος, το σημείο Babinski και η πάρεση είναι όλα ευρήματα που ενδέχεται να υπάρχουν κατά τη νευρολογική εξέταση.8 Τα ευρήματα αυτά ενδέχεται να είναι ασύμμετρα, μιμούμενα μια εστιακή ενδοεγκεφαλική βλάβη, ενώ μπορεί ακόμα και να εναλλάσσονται ως προς την πλευρά που προσβάλλουν.8 Ενδέχεται να υπάρχουν και σημεία μηνιγγικού ερεθισμού, τα οποία θα συσκοτίζουν την κλινική εικόνα.

Η νεφρική δυσλειτουργία είναι εμφανής από τα μη φυσιολογικά αποτελέσματα των εργαστηριακών εξετάσεων, συμπεριλαμβανομένων και της αυξημένης κρεατινίνης και ουρίας του αίματος και του μειωμένου ρυθμού σπειραματικής διήθησης, αλλά η σοβαρότητα αυτών των διαταραχών δεν συσχετίζεται σε υψηλό βαθμό με τη σοβαρότητα της εγκεφαλοπάθειας.6-8 Το σύνηθες εύρημα στο ΗΕΓ είναι γενικευμένη επιβράδυνση, ιδιαίτερα μετωπιαία, με εγγραφόμενα κύματα δ και θ που εμφανίζονται σε διάστημα 48 ωρών από την έναρξη της νεφρικής ανεπάρκειας.7, 8 Τα τριφασικά κύματα, με επικράτηση στις πρόσθιες απαγωγές, αποτελούν επίσης συχνό εύρημα.9 Τα αμφοτερόπλευρα συμπλέγματα αιχμής - κύματος [spike-wave] αποτελούν λιγότερο συχνό εύρημα. Υπάρχει σημαντικός συσχετισμός μεταξύ του βαθμού της επιβράδυνσης που παρατηρείται στο ΗΕΓ και της κλινικής πορείας της νόσου.7 Οι εξετάσεις του εγκεφαλονωτιαίου υγρού (ΕΝΥ), και ιδιαίτερα η συγκέντρωση πρωτεΐνης, ενδέχεται να είναι ελαφρά μη φυσιολογικές.8 Ωστόσο σε κάθε περίπτωση δεν είναι διαγνωστικές, ενώ συνήθως είναι χρήσιμες μόνο για τον αποκλεισμό μιας λοιμώδους αιτίας για τα συμπτώματα του ασθενή. Η απεικόνιση με CT ή MRI χωρίς χορήγηση σκιαγραφικού μέσου συνήθως ενδείκνυται, αν και το μόνο που προσφέρει είναι η επιβεβαίωση ότι δεν υπάρχει κάποια δομική αλλοίωση του εγκεφάλου.7

Η θεραπεία για την ουραιμική εγκεφαλοπάθεια είναι η εξωνεφρική κάθαρση [dialysis] (με τη μορφή της περιτοναϊκής κάθαρσης ή της αιμοκάθαρσης) ή η επιτυχής μεταμόσχευση νεφρού.6-8 Τα συμπτώματα βελτιώνονται με την αιμοκάθαρση, αν και ενδέχεται να παραμείνουν κάποια ελαφρά νοητικά ελλείμματα και κάποιες μεταβολές στον ύπνο.8 Πέρα από την ουραιμική εγκεφαλοπάθεια, οι ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια ενδέχεται να εμφανίσουν εγκεφαλοπάθεια εξαιτίας της ίδιας της αιμοκάθαρσης, της απόρριψης μοσχεύματος, των διαταραχών σε υγρά, ηλεκτρολύτες ή βιταμίνες, της αρτηριακής υπέρτασης και των λαμβανόμενων φαρμάκων.7

ΕΓΚΕΦΑΛΟΠΑΘΕΙΑ ΛΟΓΩ ΗΛΕΚΤΡΟΛΥΤΙΚΩΝ ΔΙΑΤΑΡΑΧΩΝ

Αρκετές ηλεκτρολυτικές διαταραχές ενδέχεται να οδηγήσουν σε εγκεφαλοπάθεια, όπως και οι σημαντικές ή ταχείες διαταραχές των επιπέδων της γλυκόζης (η υπογλυκαιμία πιο συχνά από την υπεργλυκαιμία). Η εγκεφαλοπάθεια συχνά συσχετίζεται με την υπονατριαιμία. Με την οξεία έναρξη της υπονατριαιμίας, ενδέχεται να εμφανιστούν συμπτώματα όταν τα επίπεδα νατρίου του ορού βρίσκονται στα 130 mEq / L.10,11 Η εγκεφαλοπάθεια συσχετίζεται επίσης συχνά με την υπερνατριαμία (συνήθως σε επίπεδα Νατρίου > 160 mEq / L), με την υπερασβεστιαιμία (ειδικά σε επίπεδα Ασβεστίου >14 mg / dL), την υπασβεστιαιμία και την υπομαγνησιαιμία (συνήθως σε επίπεδα < 0,8 mEq / L).10,11 Η υπερμαγνησιαιμία επιφέρει καταστολή των λειτουργιών του κεντρικού νευρικού συστήματος (ΚΝΣ).10 Οι επιληπτικές κρίσεις είναι συχνές σε όλες τις παραπάνω διαταραχές, εκτός από την υπερασβεστιαιμία και την υπερμαγνησιαιμία.10, 11 Ενδέχεται να παρατηρηθούν και εστιακά νευρολογικά σημεία, συμπεριλαμβανομένης της ημιπάρεσης, της αταξίας, του τρόμου, της υπερτονίας, της χορείας και του μυοκλόνου.10 Η εγκεφαλοπάθεια δεν αποτελεί χαρακτηριστικό γνώρισμα των διαταραχών του Καλίου.10 Πολλές από αυτές τις διαταραχές των ηλεκτρολυτών έχουν κλασικά συσχετισθεί με εκδηλώσεις εκ του περιφερικού νευρικού συστήματος, γεγονός που ενδέχεται να βοηθήσει στη διάγνωση. Δεδομένου του ισχυρού συσχετισμού μεταξύ των ηλεκτρολυτικών διαταραχών και της εγκεφαλοπάθειας, καθώς και δεδομένης της πιθανότητας ταχείας και πλήρους απάντησης σε μια άμεσα χορηγούμενη θεραπεία, θα πρέπει πάντα να ελέγχεται το μεταβολικό προφίλ όλων των ασθενών που εμφανίζουν εγκεφαλοπάθεια.10

ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΚΗ ΕΓΚΕΦΑΛΟΠΑΘΕΙΑ

Αν και στο παρελθόν είχαν αναφερθεί νευροψυχιατρικά συμπτώματα σε συσχετισμό με παγκρεατική νόσο, ο όρος «παγκρεατική εγκεφαλοπάθεια» δεν είχε ποτέ ενταχθεί στη βιβλιογραφία μέχρι το 1941, οπότε πρωτοχρησιμοποιήθηκε από τους Rothermich και von Haam, στη σειρά ασθενών τους η οποία αποτελείτο από οκτώ ασθενείς.12 Έκτοτε, η παγκρεατική εγκεφαλοπάθεια έχει χαρακτηριστεί τόσο ως συχνά, όσο και ως όχι συχνά απαντώμενη επιπλοκή της οξείας παγκρεατίτιδας.13, 14 Με αναφερόμενα συμβάματα της τάξης του 1,7 έως 35% σε ασθενείς με οξεία παγκρεατίτιδα,13-16 η παγκρεατική εγκεφαλοπάθεια απαντάται σίγουρα σε μικρότερη συχνότητα από την εγκεφαλοπάθεια που οφείλεται στην ηπατική και τη νεφρική νόσο. Ωστόσο, αποτελεί μια διαταραχή που έχει αρκούντως περιγραφεί, η αναγνώριση της οποίας ενδέχεται να έχει σημαντικά κλινικά παρεπόμενα.

Στους ασθενείς των Rothermich και von Haam, τα νευρολογικά συμπτώματα που συσχετίζονταν με την οξεία παγκρεατίτιδα ήταν οξείας και υποξείας έναρξης.12 Η σύγχυση, χαρακτηριζόμενη από αποπροσανατολισμό, έλλειψη εναισθησίας [insight] και έλλειψη κρίσης [judgment], αποτέλεσε το κυρίαρχο σύμπτωμα. Οι ασθενείς εμφάνισαν σοβαρή διέγερση, άγχος, ευερεθιστότητα και επιθετικότητα, ενώ πολλοί είχαν «ζωντανές» ακουστικές και οπτικές ψευδαισθήσεις με διωκτικό παραλήρημα. Κατά την εξέταση, βρέθηκε ότι παρουσίαζαν σημαντική διαταραχή της ομιλίας, με περιφερικό [tangential] και στη συνέχεια ασυνάρτητο λόγο και δυσαρθρία. Η εξέταση της κινητικότητας απεκάλυψε κηρώδη υπερτονία [waxy rigidity], συχνά συσχετιζόμενη με υπεραντανακλαστικότητα και εκσεσημασμένες μυαλγίες. Το αντανακλαστικό σύλληψης αποτέλεσε όψιμο σημείο. Το σημείο Babinski ήταν παρόν σε ορισμένους ασθενείς. Οι ασθενείς συχνά παρουσίαζαν πορεία με υποτροπές και υφέσεις, με πλήρη ανάρρωση μεταξύ των παροξυσμών. Η προϊούσα μεταβολή του επιπέδου της συνείδησης συνόδευε τις σοβαρές περιπτώσεις, με αναφορές ότι οι ασθενείς βρίσκονταν σε «ημικωματώδη» [semicomatose] κατάσταση.

Τα μη ειδικά εγκεφαλοπαθητικά ευρήματα, της σύγχυσης με αποπροσανατολισμό, κυμαινόμενες μεταβολές του επιπέδου συνείδησης, διέγερση, παρανοϊκό ιδεασμό και ψευδαισθήσεις, έχουν έκτοτε αναφερθεί επανειλημμένα ως η συχνά απαντώμενη κλινική εικόνα της παγκρεατικής εγκεφαλοπάθειας.13-18 Στις λιγότερο συχνές εκδηλώσεις περιλαμβάνονται η καταθλιπτική διάθεση, οι επιληπτικές κρίσεις, ο τρόμος, η αφασία, η ημιπάρεση, ο κλόνος, τα σημεία μηνιγγικού ερεθισμού, τα σημεία απώλειας του μετωπιαίου ελέγχου, η αταξία ο νυσταγμός, η ακινητική αφωνία [akinetic mutism] και το κώμα. 16-23 Η παγκρεατική εγκεφαλοπάθεια συνήθως ξεκινά μέσα σε διάστημα δύο εβδομάδων από την εκδήλωση της οξείας παγκρεατίτιδας, συχνά μεταξύ της δεύτερης και της πέμπτης ημέρας.14, 15, 21, 22 Αρκετοί ασθενείς έχουν την έναρξη των συμπτωμάτων τους κατά τη διάρκεια των πρώτων 24 ωρών, με τις νευρολογικές εκδηλώσεις να είναι έκδηλες από το χρόνο εισαγωγής στο νοσοκομείο.12, 18, 21

Το βασικότερο χαρακτηριστικό γνώρισμα της οξείας παγκρεατίτιδας είναι το αιφνίδιο και σοβαρό άλγος στην άνω κοιλία.22 Ως εκ τούτου, το εύρημα αυτό είναι συχνό στους ασθενείς με παγκρεατική εγκεφαλοπάθεια. Στις υπόλοιπες συχνά συσχετιζόμενες γαστρεντερικές εκδηλώσεις της οξείας παγκρεατίτιδας περιλαμβάνεται η σοβαρής μορφής ανορεξία, η ναυτία και ο έμετος, συχνά σε συνδυασμό με πυρετό.12, 18, 19, 21 Τα συμβάματα της παγκρεατικής εγκεφαλοπάθειας δε σχετίζονται με την υποκείμενη αιτιολογία της οξείας παγκρεατίτιδας, η οποία εμφανίζεται σε ορισμένες περιπτώσεις λόγω αλκοολισμού, νόσου της χοληφόρου κύστης και άλλων καταστάσεων, όπως οι επεμβατικές χειρουργικές πράξεις.13, 15, 23 Η Estrada και συν., στη δική της σειρά 17 ασθενών με οξεία παγκρεατίτιδα, 6 εκ των οποίων είχαν παγκρεατική εγκεφαλοπάθεια, δεν διαπίστωσαν κανένα συσχετισμό μεταξύ της σοβαρότητας της παγκρεατίτιδας και των συμβαμάτων εγκεφαλοπάθειας.13 Επιπροσθέτως, η ύπαρξη εγκεφαλοπάθειας δεν επηρέασε την πορεία της υποκείμενης παγκρεατίτιδας. Πιο πρόσφατα η Sun και συν. ανέφεραν υψηλότερα συμβάματα παγκρεατικής εγκεφαλοπάθειας στους ασθενείς που είχε προσδιοριστεί ότι έπασχαν από σοβαρή οξεία παγκρεατίτιδα. Ωστόσο, δεν παρείχαν τα κριτήρια βάσει των οποίων διέγνωσαν τη σοβαρή οξεία παγκρεατίτιδα.14

Η άνοδος των επιπέδων της αμυλάσης του ορού αποτελεί το κλασικό εργαστηριακό εύρημα της οξείας παγκρεατίτιδας,22 ενώ η ύπαρξη αυξημένων επιπέδων αμυλάσης του ορού σε έναν ασθενή με εγκεφαλοπάθεια ο οποίος εμφανίζει σοβαρό κοιλιακό άλγος και άλλα γαστρεντερικά συμπτώματα, ενδέχεται να συμβάλλει στη διάγνωση της παγκρεατικής εγκεφαλοπάθειας. Ωστόσο, όπως συμβαίνει και με τα κλινικά χαρακτηριστικά, δεν υπάρχει σαφής σχέση μεταξύ των επιπέδων αμυλάσης και της παρουσίας ή της σοβαρότητας της εγκεφαλοπάθειας.18 Η Ruggieri και συν., στη μοναδική τους αναφορά περιστατικού σχετικά με ασθενή με παγκρεατίτιδα τον οποίο παρακολούθησαν επί 7 έτη, παρατήρησαν όντως μια σχέση μεταξύ της υποτροπής της εγκεφαλοπάθειας του ασθενή και των επιπέδων αμυλάσης στον ορό του.17

Ένα μη φυσιολογικό ΗΕΓ αποτελεί σύνηθες, αλλά μη ειδικό εύρημα. Έχει περιγραφεί η εμφάνιση διάχυτης επιβράδυνσης με αμφοτερόπλευρα κύματα θ και διαλείποντα κύματα δ.15, 17, 19, 22 Οι εξετάσεις του εγκεφαλονωτιαίου υγρού, συμπεριλαμβανομένου του αριθμού των κυττάρων, της συγκέντρωσης γλυκόζης και της συγκέντρωσης πρωτεΐνης, είναι συχνά φυσιολογικές, αλλά έχουν επίσης αναφερθεί ελαφρές αυξήσεις στη συγκέντρωση γλυκόζης και πρωτεΐνης.14,17,19,22,23 Η Estrada και συν. διαπίστωσαν σε στατιστικά σημαντικό βαθμό υψηλότερες τιμές λιπάσης στο ΕΝΥ ασθενών με παγκρεατική εγκεφαλοπάθεια, σε σύγκριση με τους ασθενείς της ομάδας ελέγχου που δεν έπασχαν από παγκρεατίτιδα ή έπασχαν από παγκρεατίτιδα αλλά όχι και από εγκεφαλοπάθεια.13 Το εύρημα αυτό υπήρχε και σε μια αναφορά περιστατικού των Ohkubo και συν., οι οποίοι ανέφεραν επιπροσθέτως αυξημένη αναλογία της αλβουμίνης του ΕΝΥ προς την αλβουμίνη του ορού, καθώς και αυξημένη β-2 μικροαιμοσφαιρίνη.23 Οι διαταραχές στο ΕΝΥ υποχώρησαν, ενώ παράλληλα σημειώθηκε κλινική βελτίωση σε αμφότερες τις μελέτες.13, 23 Η νευροαπεικόνιση, συμπεριλαμβανομένης και της CT και της MRI, ενδέχεται να είναι φυσιολογική.14, 17, 21 Έχουν αναφερθεί αρκετές διαταραχές στην MRI, συμπεριλαμβανομένης και της μέτριας φλοιώδους και υποφλοιώδους ατροφίας, 17 των μικρών, διάσπαρτων περιοχών μη φυσιολογικού σήματος στις Τ2 παλμοσειρές (κυρίως στη λευκή ουσία) 19 και αμφοτερόπλευρες, διάχυτες αλλοιώσεις αυξημένης έντασης σήματος στη γέφυρα, στα παρεγκεφαλιδικά σκέλη και στην εγκεφαλική εν τω βάθει λευκή ουσία, στην παλμοσειρά καταστολής του σημάτων υγρών [fluid attenuated inversion recovery: FLAIR] και στην παλμοσειρά διάχυσης [diffusion].23 Αν και τα αυξημένα επίπεδα λιπάσης του ΕΝΥ ενδέχεται να αποτελέσουν χρήσιμο βοήθημα στην κλινική διάγνωση, η εξέταση αυτή δεν πραγματοποιείται συχνά. Οι άλλες προαναφερθείσες εξετάσεις δεν είναι αρκετά ειδικές ή συνεπείς ώστε να επιβεβαιώσουν τη διάγνωση παγκρεατικής εγκεφαλοπάθειας. Συνεπώς, η διάγνωση παραμένει κλινική και βασίζεται στο ιστορικό, τη συσχετιζόμενη γαστρεντερολογική εικόνα και τον αποκλεισμό άλλων πιθανών αιτίων.15

Τα νευροπαθολογοανατομικά ευρήματα σε ασθενείς με παγκρεατική εγκεφαλοπάθεια περιλαμβάνουν τη νέκρωση των τριχοειδών αγγείων με διάχυτες πετεχειώδεις αιμορραγίες, την εγκεφαλική μαλάκυνση [encephalomalacia] και την περιαγγειακή, κατά τόπους αλλά εκτεταμένη απομυελίνωση.12,16,20,24,25 Η ύπαρξη απομυελίνωσης σε έναν ασθενή με παγκρεατική εγκεφαλοπάθεια, καθώς και το εύρημα ότι υπάρχουν παρόμοιες αλλοιώσεις σε κουνέλια στα οποία προηγήθηκε ενδοεγκεφαλική και ενδοαγγειακή έγχυση λιπάσης, οδήγησαν τον Vogel, το 1951, στο συμπέρασμα ότι η κλινική εικόνα οφείλεται στο γεγονός ότι η λιπάση απελευθερώνεται από τον κατεστραμμένο παγκρεατικό ιστό και διαπερνά τον αιματο-εγκεφαλικό φραγμό, όπου δρα ως παράγων μυελινόλυσης.25, 26 Οι Estrada και συν., το 1979, κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι το εύρημά τους αναφορικά με τα αυξημένα επίπεδα λιπάσης στο ΕΝΥ υποστήριζε αυτή τη θεωρία.13

Με το πέρασμα των ετών, η άποψη αυτή επεκτάθηκε. Σήμερα, θεωρείται σε μεγάλο βαθμό ότι η παγκρεατική εγκεφαλοπάθεια είναι αποτέλεσμα της ενεργοποίησης της φωσφολιπάσης Α (PLA) από τη θρυψίνη και τα χολικά οξέα, η οποία με τη σειρά της μετατρέπει τη λεκιθίνη και την κεφαλίνη στις αιμολυτικές μορφές τους.15 Η φωσφολιπάση Α2 και η αιμολυτική λεκιθίνη καταστρέφουν τον αιματο-εγκεφαλικό φραγμό και επιφέρουν απομυελίνωση, εγκεφαλική μαλάκυνση, αιμορραγία, μιτοχονδριακές βλάβες, διαταραχή στην απελευθέρωση της ακετυλοχολίνης και οίδημα λόγω της αυξημένης αγγειακής διαπερατότητας.14, 15 Οι κυτταροκίνες θεωρείται ότι διαδραματίζουν επίσης κάποιον ρόλο. 15, 23

Η λιπώδης νέκρωση με λιπώδη εμβολισμό αποτελούν γνωστή επιπλοκή της οξείας παγκρεατίτιδας.27 Άλλοι προτεινόμενοι μηχανισμοί παγκρεατικής εγκεφαλοπάθειας είναι, μεταξύ άλλων, ο λιπώδης πνευμονικός εμβολισμός με πρόκληση υποξίας, κατά τρόπο παρόμοιο με το σύνδρομο τραυματικού λιπώδους εμβολισμού (το οποίο θα περιγραφεί λεπτομερέστερα στη συνέχεια αυτού του άρθρου) και οι άμεσες επιδράσεις του εγκεφαλικού λιπώδους εμβολισμού.16, 23 Στη νεκροψία, έχει βρεθεί εκτεταμένος λιπώδης εμβολισμός με εμπλοκή των πνευμόνων, των νεφρών και του εγκεφάλου.16, 24, 27 Έχει επίσης αναφερθεί περίπτωση χρόνιας παγκρεατικής εγκεφαλοπάθειας σε έναν ασθενή με ιστορικό μακροχρόνιας, υποτροπιάζουσας παγκρεατίτιδας που αποδόθηκε σε διαταραχή του κύκλου της ουρίας [anomalous urea cycle].28

Η διαφορική διάγνωση της εγκεφαλοπάθειας σε έναν ασθενή με οξεία παγκρεατίτιδα είναι ευρεία και θα πρέπει να αναζητηθούν και να αποκλειστούν και τα άλλα πιθανά αίτια. Ενδέχεται να υπάρξουν διαταραχές στους ηλεκτρολύτες και το ασβέστιο, μεταβολές του pH και δευτεροπαθής ηπατική βλάβη.20 Η οσμωτική απομυελίνωση που οφείλεται σε αυξημένη ωσμωτικότητα του ορού και η εγκεφαλοπάθεια που οφείλεται σε προκαλούμενο από την παγκρεατίτιδα σύνδρομο διάχυτης ενδοαγγειακής πήξης είναι σπάνια, αλλά πιθανά αίτια.16 Οι ασθενείς με παγκρεατίτιδα συχνά πάσχουν ταυτοχρόνως από λοιμώδεις ασθένειες ή παρουσιάζουν άλλες μεταβολικές διαταραχές.20 Στους ασθενείς με παγκρεατίτιδα οφειλόμενη σε αλκοολισμό, η παγκρεατική εγκεφαλοπάθεια ενδέχεται να μιμηθεί το αλκοολικό παραλήρημα [delirium tremens: DT].20 Οι Menza και Murray διατύπωσαν την πρόταση ότι οι μικροδιαφορές στην κλινική εικόνα θα μπορούσαν να χρησιμοποιηθούν για τη διαφοροποίηση μεταξύ των δύο διαγνώσεων, συμπεριλαμβανομένης και της σοβαρότητας των συμπτωμάτων από το αυτόνομο νευρικό σύστημα (που είναι αυξημένα στο DT), της έναρξης των συμπτωμάτων μέσα στις επόμενες 24 ως 72 ώρες από την κατανάλωση του τελευταίου αλκοολούχου ποτού (που είναι συμβατή με το DT) και των ευρημάτων στο ΗΕΓ (στο DT παρατηρείται συνήθως αυξημένη δραστηριότητα κυμάτων β, σε αντίθεση με την επιβράδυνση που παρατηρείται στην παγκρεατική εγκεφαλοπάθεια).20

Είναι σημαντικό να διαφοροποιείται η διάγνωση της παγκρεατικής εγκεφαλοπάθειας από άλλες πιθανές αιτίες, επειδή η ύπαρξη μιας ακριβούς διάγνωσης επηρεάζει σημαντικά τις θεραπευτικές αποφάσεις. Οι βενζοδιαζεπίνες ενδέχεται να επιφέρουν κλινική επιδείνωση σε έναν ασθενή με παγκρεατική εγκεφαλοπάθεια, αλλά ενδείκνυνται για τη θεραπεία του DT.18, 20 Δεν υπάρχει ειδική θεραπευτική αγωγή για την παγκρεατική εγκεφαλοπάθεια πέρα από τη συμπτωματική και υποστηρικτική θεραπεία, καθώς και την έγκαιρη και επιθετική αντιμετώπιση της υποκείμενης παγκρεατίτιδας.19, 21 Σε μια αναδρομική σειρά περιστατικών αποτελούμενη από 24 ασθενείς με παγκρεατική εγκεφαλοπάθεια, η οποία δημοσιεύτηκε από τους Ding και συν. το 2004, τα ποσοστά θνησιμότητας ήταν χαμηλότερα στους ασθενείς που ακολούθησαν θεραπεία με χειρουργική παρέμβαση.15

Οι Rothermich και von Haam ανέφεραν θνησιμότητα της τάξης του 88% στην αρχική τους σειρά ασθενών με παγκρεατική εγκεφαλοπάθεια, το 1941. Η θνησιμότητα παραμένει σε υψηλά επίπεδα, με βελτίωση μόνο της τάξης του 50% στα έτη που ακολούθησαν αυτή την αρχική αναφορά.12, 14 Όταν υπάρχει βελτίωση, είναι συνήθως πλήρης, ενώ συνήθως είναι αντίστοιχη της βελτίωσης της παγκρεατίτιδας, αν και η νευρολογική βελτίωση ενδέχεται να καθυστερήσει ελαφρώς.13, 19, 20 Έχει επίσης αναφερθεί υπολειπόμενη νευρολογική βλάβη, με τα νευρολογικά επακόλουθα να εξακολουθούν να υφίστανται επί μήνες ή έτη.17, 21, 22

Δύο πρόσφατες σειρές περιστατικών έχουν δώσει έμφαση στο διαχωρισμό μεταξύ των ασθενών με τον τυπική κλινική εικόνα των νευρολογικών συμπτωμάτων εντός των 2 πρώτων εβδομάδων μετά από την έναρξη της οξείας παγκρεατίτιδας και εκείνων των οποίων τα συμπτώματα εμφανίζονται μετά από 2 εβδομάδες ή περισσότερο, ακόμα και κατά τη διάρκεια του σταδίου ανάρρωσης από την παγκρεατίτιδα.14, 15 Σε μια σειρά περιστατικών, όλοι οι ασθενείς με όψιμη έναρξη συμπτωμάτων παρατηρήθηκε ότι είχαν οφθαλμολογικά ευρήματα, συμπεριλαμβανομένου και του οριζόντιου νυσταγμού, της πάρεσης συζυγών βλεμματικών κινήσεων και της μύσης. Ωστόσο, κανείς εξ αυτών δεν παρουσίαζε παρεγκεφαλιδική αταξία.14 Οι ασθενείς με όψιμη έναρξη συμπτωμάτων οι οποίοι έλαβαν θεραπεία με συμπληρώματα παρεντερικής θειαμίνης συχνά ανάρρωναν.14, 15 Οι συγγραφείς αμφότερων αυτών των αναδρομικών σειρών περιστατικών αναγνώρισαν αυτές τις περιπτώσεις όψιμης εκδήλωσης των συμπτωμάτων ως εγκεφαλοπάθεια του Wernicke. Ωστόσο, η διάγνωση συχνά δεν τίθετο ή καθυστερούσε και δεν πραγματοποιείτο εγκαίρως κατά τη διάρκεια της ζωής του ασθενή, γεγονός το οποίο αύξησε τα ποσοστά θνησιμότητας σε αυτές τις σειρές ασθενών. Όπως αναφέρεται λεπτομερέστερα στη συνέχεια, οι ασθενείς με οξεία παγκρεατίτιδα αποτελούν πληθυσμό που ανήκει στην ομάδα υψηλού κινδύνου για την εμφάνιση εγκεφαλοπάθειας του Wernicke, λόγω των συχνά συσχετιζόμενων συμπτωμάτων της υπερέμεσης και της ανορεξίας, που ακολουθούνται από αντιμετώπιση με τροφές που δε λαμβάνονται από στόματος και από τη χορήγηση παρεντερικής διατροφής χωρίς την κατάλληλη προγενέστερη λήψη συμπληρωμάτων βιταμινών.14

ΕΓΚΕΦΑΛΟΠΑΘΕΙΑ ΤΟΥ WERNICKE

Η κλινική εικόνα που έχει περιγραφεί από τον Wernicke στη σειρά ασθενών του η οποία δημοσιεύτηκε το 1881 (παρεγκεφαλιδική αταξία, οφθαλμοπληγία και μεταβολές στο επίπεδο συνείδησης ενός αλκοολικού ασθενή) δεν έχει λησμονηθεί. Ωστόσο, λησμονιέται ορισμένες φορές η αναγνώριση του ότι η εγκεφαλοπάθεια του Wernicke μπορεί να εμφανιστεί και σε μη αλκοολικούς ασθενείς και ότι στα συμπτώματά της δεν ανήκουν μόνο τα παραπάνω τρία. 29-34 Ο ίδιος ο Wernicke το αναγνώρισε αυτό, καθώς η πρώτη του ασθενής δεν ήταν αλκοολική, αλλά μια 20-χρονη μοδίστρα με επίμονους έμετους από δηλητηρίαση με θειικό οξύ.29 Η εγκεφαλοπάθεια του Wernicke αποτελεί μια νοσηρή διεργασία που προκαλείται από την ανεπάρκεια θειαμίνης, η οποία, εάν διαγνωσθεί εγκαίρως, συχνά έχει εξαιρετική απάντηση στη θεραπεία, αλλά εάν δεν διαγνωσθεί μπορεί να επιφέρει σημαντική νευρολογική βλάβη και θάνατο.31, 32, 35 Ο επιπολασμός της σε εξετάσεις νεκροψίας του γενικού πληθυσμού κυμαίνεται από 0,4 ως 2,8%, ενώ σε κλινικές μελέτες έχει αναφερθεί ότι ανέρχεται περίπου στο 0,02 ως 0,07%. 31–33, 35, 36

Μια υπόθεση που έχει προταθεί ως εξήγηση για αυτή την ανακολουθία μετρήσεων είναι ότι υπάρχει μια υποκλινική μορφή της νόσου, η οποία εν τέλει επιφέρει χρόνιες παθολογικές μεταβολές. Ωστόσο, η αποτυχία αναγνώρισης των περιπτώσεων των ασθενών οι οποίοι δεν εκδηλώνουν την κλασική τριάδα συμπτωμάτων αποτελεί και αυτή ένα σημαντικό παράγοντα.33, 34, 36 Οι ανασκοπήσεις της κλινικής εικόνας των ασθενών που περιλαμβάνονταν σε νεκροτομικές μελέτες έχουν δείξει ότι η προαναφερθείσα τριάδα εμφανιζόταν μόνο στο 10 ως 16% των ασθενών που είχαν παθολογοανατομικά ευρήματα συμβατά με την εγκεφαλοπάθεια του Wernicke.33-35 Οι μεταβολές στο επίπεδο συνείδησης, συμπεριλαμβανομένης και της σύγχυσης και της απώλειας μνήμης, αποτελούν τα συχνότερα αρχικά συμπτώματα, των οποίων η συχνότητα φτάνει το 82%, σύμφωνα με μια ανασκόπηση της βιβλιογραφίας.31-34 Στην ίδια ανασκόπηση, τόσο η παρεγκεφαλιδική αταξία, όσο και τα οφθαλμικά σημεία ήταν συμπτώματα που εμφανίστηκαν, το καθένα, μόνο στο 30% των ασθενών.34

Ο Β΄ Παγκόσμιος Πόλεμος έδωσε την ευκαιρία να διενεργηθεί μια από τις πιο λεπτομερείς μελέτες που έχουν αναφερθεί για την κλινική εικόνα και την εξέλιξη της ανεπάρκειας θειαμίνης. Η μελέτη εκείνη περιλάμβανε 52 άρρενες αιχμαλώτους πολέμου.37 Η ανορεξία, ακολουθούμενη από ναυτία, έμετο και στη συνέχεια οφθαλμικά συμπτώματα («κλονισμός» [wavering] της όρασης, διπλωπία, φωτοφοβία) αποτέλεσαν τα πρώτα συμπτώματα. Η αϋπνία και το άγχος έπονταν των γαστρεντερικών και των οπτικών συμπτωμάτων, αλλά προηγούνταν των μεταβολών του επιπέδου συνείδησης, όπως η δυσκολία συγκέντρωσης. Ο νυσταγμός ήταν το πρώτο νευρολογικό σημείο και εμφανίστηκε σε όλους τους ασθενείς. Η πάρεση του απαγωγού νεύρου αποτέλεσε τη δεύτερη πιο συχνή οφθαλμοκινητική διαταραχή. Πλήρης οφθαλμοπληγία παρατηρήθηκε μόνο σε έναν ασθενή, ως τελικό εύρημα. Μεταβολές στο επίπεδο της συνείδησης καταγράφτηκαν στο 78% των ασθενών, με τις συναισθηματικές μεταβολές, όπως ο φόβος, η απάθεια και η «υπερδιέγερση» [excitement] να είναι οι πρώτες και οι πιο συχνές. Ακολούθησε η απώλεια της βραχυχρόνιας μνήμης, με απώλεια του προσανατολισμού καθώς ή νόσος εξελισσόταν και στη συνέχεια οι μυθοπλασίες [confabulation] / ψευδαισθήσεις και το κώμα, στους ασθενείς που βρίσκονταν στο τελευταίο στάδιο της νόσου. Στις περισσότερες περιπτώσεις, τα συμπτώματα ξεκινούσαν 6 εβδομάδες μετά από τη σύλληψή τους ως αιχμαλώτων και την έναρξη της ελλειμματικής διατροφής. Το ποσοστό των ασθενών με παρεγκεφαλιδική αταξία δεν είναι σαφές στην ανασκόπηση αυτής της σειράς ασθενών.

Οι Victor και συν. ανέφεραν ότι το 87% των 245 ασθενών τους με εγκεφαλοπάθεια του Wernicke εμφάνιζε παρεγκεφαλιδική αταξία, καθιστώντας το σύμπτωμα αυτό τρίτο σε συχνότητα μετά από τις μεταβολές στο επίπεδο συνείδησης και τα οφθαλμικά σημεία.32 Σε αυτή τη σειρά, ο νυσταγμός αποτέλεσε την πιο συχνά απαντώμενη οφθαλμική διαταραχή, που προσέβαλε το 85% των ασθενών, με την πάρεση του έξω ορθού και την πάρεση συζυγούς βλέμματος να απαντώνται σε μικρότερη συχνότητα. Παρατηρήθηκαν διαταραχές από την κόρη του οφθαλμού μόνο στο 19% των ασθενών, ενώ βλεφαρόπτωση σημειώθηκε μόνο στο 3%.32 Διαγνωστικά κριτήρια εργασίας [operational] καθορίστηκαν από τους Caine και συν. το 1997, προκειμένου να βελτιωθεί η αναγνώριση της εγκεφαλοπάθειας του Wernicke.38 Σύμφωνα με τα κριτήρια της συγκεκριμένης ομάδας, η εγκεφαλοπάθεια του Wernicke μπορεί να διαγνωσθεί εάν πληρούνται δύο από τα ακόλουθα τέσσερα κριτήρια: διατροφική ανεπάρκεια, οφθαλμοκινητικές διαταραχές, παρεγκεφαλιδική δυσλειτουργία και είτε μεταβολές στο επίπεδο συνείδησης, είτε ελαφρά διαταραχής της μνήμης.38

Σπανίως, το κώμα θα αποτελέσει το πρώτο σύμπτωμα, το οποίο μάλιστα μπορεί να εμφανιστεί χωρίς εστιακά νευρολογικά σημεία, με διατηρούμενο το φωτοκινητικό αντανακλαστικό και απουσία των αιθουσο-οφθαλμικών και των οφθαλμο-κεφαλικών αντανακλαστικών. Με άλλα λόγια, η κατάσταση δεν έχει ευδιάκριτα χαρακτηριστικά γνωρίσματα σε σχέση με τις άλλες μεταβολικές εγκεφαλοπάθειες.37, 39, 40 Οι ασθενείς ενδέχεται επίσης να εκδηλώσουν υπόταση, υποθερμία και ταχυκαρδία.31, 33, 35, 39 Έχει επίσης βρεθεί ότι η περιφερική πολυνευροπάθεια με ευαισθησία των μυών κατά την ψηλάφηση αποτελεί κλινικό σύμπτωμα που συχνά συσχετίζεται με την εγκεφαλοπάθεια του Wernicke.29, 32, 33, 41

Το πιο συχνά μακροσκοπικά νευροπαθολογικά ευρήματα στην εγκεφαλοπάθεια του Wernicke είναι η συμμετρική συρρίκνωση και ο αποχρωματισμός των μαστοειδών σωματίων [mammillary bodies]. Οι μεταβολές αυτές είναι χαρακτηριστικές του χρόνιου σταδίου της νόσου.31–33, 36, 37, 40 Τα παραπάνω ευρήματα απαντώνται επίσης συχνά στη φαιά ουσία πέριξ του υδραγωγού του Sylvious [periaqueductal gray matter] και στην έσω μοίρα του θαλάμου. Στο οξύ στάδιο της νόσου, μπορεί να υπάρχουν αιμορραγίες, συνήθως στικτές και συμμετρικές.29, 31,32, 36, 37, 42 Και πάλι, αυτές εντοπίζονται συχνότερα στα μαστοειδή σωμάτια, καθώς και στο θάλαμο, στη φαιά ουσία πέριξ του υδραγωγού του Sylvious, άνω και κάτω διδύμια και στα τοιχώματα της τρίτης κοιλίας και στο έδαφος της τέταρτης.31, 32, 36, 37 Οι μικροσκοπικές μεταβολές είναι συμμετρικά κατανεμημένες και εντοπίζονται στον υποθάλαμο (ειδικά στα μαστοειδή σωμάτια), στο θάλαμο, στον midbrain, στη γέφυρα, στο νωτιαίο μυελό και, λιγότερο συχνά, στην ψαλίδα [formix] και στην παρεγκεφαλίδα.32, 33, 42 Στις οξείες μεταβολές περιλαμβάνονται οι αιμορραγίες, με την εξαγγείωση ερυθρών αιμοσφαιρίων στα περιαγγειακά διαστήματα και η σπογγίωση [spongiosis].32, 33, 36 Στις χρόνιες περιπτώσεις μπορεί να παρατηρηθεί εκσεσημασμένη υπερτροφία και υπερπλασία των μικρών αιμοφόρων αγγείων, απώλεια των ελύτρων μυελίνης, παρεγχυματική νέκρωση, ιστιοκυττάρωση, διήθηση από μακροφάγα κύτταρα, αστροκυτταρική υπερπλασία και υπερτροφία και ένας ελάχιστος βαθμός καταστροφής των νευροαξόνων.31-33, 36

Είναι γνωστό από τη δεκαετία του 1930 ότι αυτά τα παθολογοανατομικά και τα συνακόλουθα κλινικά ευρήματα στην εγκεφαλοπάθεια του Wernicke είναι αποτέλεσμα της ανεπάρκειας θειαμίνης.35, 43–45 Το 30 ως 80% των αλκοολικών έχουν ανεπάρκεια θειαμίνης.35, 43-45 Τρία ενζυμικά συστήματα εξαρτώνται από τη διφωσφορική θειαμίνη, που είναι η ενεργή μορφή της θειαμίνης: η πυροσταφυλική αφυδρογονάση, η τρανσκετολάση και η 2-οξογλουαταρική αφυδρογονάση.30, 35,43,46 Αυτές οι ενζυμικές οδοί είναι μέρος πολλών κρίσιμων βιολογικών οδών, συμπεριλαμβανομένης και της βιοσύνθεσης των νευροδιαβιβαστών, της συντήρησης των ελύτρων μυελίνης, της παραγωγής ενέργειας μέσω του μεταβολισμού των λιπιδίων και της γλυκόζης, καθώς και της σύνθεσης των αμινοξέων διακλαδωμένης αλυσίδας.35, 45, 46 Η ανεπάρκεια θειαμίνης θεωρείται ότι επιφέρει τις παθολογικές μεταβολές της εγκεφαλοπάθειας του Wernicke μέσω πολλαπλών μηχανισμών, συμπεριλαμβανομένου του ελλείμματος εγκεφαλικής ενέργειας, της εστιακής γαλακτικής οξέωσης, της διαμεσολαβούμενης από γλουταμικό τοξικότητας από διέγερση [excitotoxicity], της καταστροφής του αιματο-εγκεφαλικού φραγμού και του σχηματισμού ελεύθερων ριζών.43, 47, 48

Στο ανθρώπινο σώμα αποθηκεύονται μόνο περί τα 25 ως 30 mg θειαμίνης. Εάν η βιταμίνη δεν λαμβάνεται ανά τακτά χρονικά διαστήματα, μπορεί να υπάρξει ανεπάρκεια σε διάστημα 2 ως 3 εβδομάδων.35 Ο εγκέφαλος είναι ευάλωτος στην ανεπάρκεια λόγω του πολύ μικρού περιθωρίου μεταξύ του μέγιστου ρυθμού ενεργητικής πρόσληψης μέσα από τον αιματο-εγκεφαλικό φραγμό και του ρυθμού μεταβολισμού της θειαμίνης από τον εγκεφαλικό ιστό.35, 45 Τόσο η κακή διατροφή όσο και η χρόνια κατανάλωση αλκοόλ μειώνουν την απορρόφηση της θειαμίνης. Το ίδιο συμβαίνει και με την ταυτόχρονη χρήση αλκοόλ και χορήγηση θειαμίνης. 35, 43, 44, 47 Η χρόνια κατανάλωση αλκοόλ μειώνει περαιτέρω την αποθήκευση της θειαμίνης στο ήπαρ και δημιουργεί βλάβη στη μετατροπή της θειαμίνης στην ενεργή της μορφή. 47

Η χρόνια κατανάλωση αλκοόλ είναι ένα από τα πιο συχνά αίτια ανεπάρκειας της θειαμίνης και, ως εκ τούτου, αποτελεί τον υποκείμενο παράγοντα προδιάθεσης στο 90% των περιπτώσεων εγκεφαλοπάθειας του Wernicke. 41, 48 Σε αυτούς τους ασθενείς, η έναρξη της εγκεφαλοπάθειας του Wernicke συχνά ανακύπτει σε περιόδους αυξημένων μεταβολικών αναγκών ή σε περιόδους καταπόνησης [stress], όπως κατά τη διάρκεια μιας συντρέχουσας εμπύρετης νόσου, κατά τη διάρκεια ή μετά από τη θεραπεία για ένα επεισόδιο DT, κατά τη διάρκεια της αποτοξίνωσης, με τη χορήγηση γλυκόζης (συνήθως υπό τη μορφή ενδοφλέβιων υγρών που περιέχουν γλυκόζη) ή με την επαναπρόσληψη τροφής μετά από παρατεταμένη ασιτία.35, 48

Αν και πολλαπλές άλλες κλινικές περιπτώσεις κατά τις οποίες μπορεί να εμφανιστεί εγκεφαλοπάθεια του Wernicke είναι επίσης καλά αναγνωρισμένες και τεκμηριωμένες, οι γιατροί συχνά παραβλέπουν τη συγκεκριμένη διάγνωση στους μη αλκοολικούς ασθενείς.31, 45, 48 Οι ασθένειες που συσχετίζονται με παρατεταμένη έμεση και / ή χρόνια διάρροια, όπως το γαστρικό καρκίνωμα, η στένωση του πυλωρού, η φλεγμονώδης εντερική νόσος, η υπερεμεσία της κύησης και η οξεία παγκρεατίτιδα, όπως αναλύσαμε παραπάνω, μπορεί να επιφέρουν ανεπάρκεια θειαμίνης.14, 30, 31, 48–52 Οι ασθενείς με υπερεμεσία της κύησης ενδέχεται να διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο, σε σύγκριση με τους ασθενείς με άλλες αιτίες για την ανεπάρκεια θειαμίνης, λόγω των αυξημένων αναγκών θειαμίνης του εμβρύου, της υπερμεταβολικής κατάστασης της εγκυμοσύνης, της μειωμένης συμμόρφωσης με τη συμπληρωματική λήψη βιταμινών και της τάσης για χορήγηση αγωγής με ενδοφλέβιου ορούς που περιέχουν γλυκόζη.50

Η ανεπαρκής διατροφή λόγω οποιασδήποτε αιτιολογίας, όπως η νευρογενής ανορεξία, οι αυστηρές δίαιτες αδυνατίσματος και η νηστεία για πολιτικούς ή θρησκευτικούς λόγους, μπορεί να επιφέρουν ανεπάρκεια θειαμίνης και εγκεφαλοπάθεια του Wernicke.30, 31, 43, 51 Οι χειρουργικές επεμβάσεις κατά της παχυσαρκίας, οι οποίες έχουν καταστεί την τελευταία δεκαετία ιδιαίτερα δημοφιλής θεραπεία για την αντιμετώπιση της κακοήθους παχυσαρκίας, ενδέχεται να οδηγήσουν τόσο σε παρατεταμένους έμετους, όσο και σε υποσιτισμό. 51, 52 Σε μια πρόσφατη ανασκόπηση της βιβλιογραφίας, βρέθηκε ότι η εγκεφαλοπάθεια αποτελεί την πιο συχνή νευρολογική επιπλοκή μετά από χειρουργική επέμβαση κατά της παχυσαρκίας.52

Άλλα κλινικά σενάρια που είναι παραδεκτό ότι προδιαθέτουν τους ασθενείς στην εγκεφαλοπάθεια του Wernicke είναι, μεταξύ άλλων, οι συστηματικές νόσοι, όπως το AIDS, η νεφρική νόσος (ειδικά οι ασθενείς που κάνουν αιμοκάθαρση), η θυρεοτοξίκωση, οι αιματολογικές κακοήθειες, η χρόνια συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια που αντιμετωπίζεται με τη λήψη φουροσεμίδης και οι παρατεταμένης διάρκειας λοιμώδεις εμπύρετες ασθένειες.31, 47, 48, 53 Οι λαμβανόμενοι από το στόμα υπογλυκαιμικοί παράγοντες και οι υψηλές ενδοφλέβιες δόσεις νιτρογλυκερίνης έχουν επίσης συσχετισθεί με την επίσπευση της εγκεφαλοπάθειας του Wernicke.31, 35

Αν και τα επίπεδα θειαμίνης μπορούν να μετρηθούν με βιοχημικά αντιδραστήρια αλλά και με χρωματογραφία υψηλής απόδοσης [high-performance chromatography], ενώ η κατάσταση ως προς την επάρκεια θειαμίνης μπορεί επιπροσθέτως να εκτιμηθεί με τη μέτρηση της τρανσκετολάσης των ερυθρών αιμοσφαιρίων και μπορεί να βοηθηθεί έτσι η ανίχνευση των ασθενών που διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο, οι εξετάσεις αυτές δεν είναι διαγνωστικές και, το πιο σημαντικό, ενδέχεται να μην είναι διαθέσιμες στις επείγουσες περιπτώσεις.30, 48 Η αντιμετώπιση αυτού του νευρολογικού επείγοντος περιστατικού δεν θα πρέπει να βασιστεί σε αυτές τις εξετάσεις.48 Η μαγνητική τομογραφία εγκεφάλου ενδέχεται να αναδείξει αλλοιώσεις υψηλού σήματος στην έσω μοίρα των θαλάμων, στα μαστοειδή σωμάτια, στις πέριξ του υδραγωγού του Sylvious περιοχές και στο τετράδυμο πέταλο του μεσεγκεφάλου, αλλοιώσεις που συνήθως παρατηρούνται στις ακολουθίες FLAIR και όχι τόσο στις παλμοσειρές T2.54, 55 Έχουν αναφερθεί και πιο εκτεταμένες μεταβολές σήματος, συμπεριλαμβανομένης και της παρεγκεφαλίδας και της γέφυρας.54 Η πρόσληψη σκιαγραφικού [enhancement] από τα μαστοειδή σωμάτια είναι γνώρισμα του οξέος σταδίου της νόσου, ενώ η ατροφία των μαστοειδών σωματίων και της καλύπτρας του μεσεγκεφάλου, καθώς και η διάταση της τρίτης κοιλίας ενδέχεται να παρατηρηθούν στο χρόνιο στάδιο.53 Το κλασικό μοτίβο στην MRI απαντάται μόνο στο 58% των ασθενών.31 Οι απεικονίσεις μέσω μαγνητικής τομογραφίας διάχυσης [Diffusion-weighted imaging: DWI] μπορεί επίσης να βοηθήσουν να επιβεβαιωθεί η κλινική διάγνωση.30, 31 Έχουν βρεθεί διαταραχές στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό σε λιγότερο από το 25% των ασθενών, με τη μέτρια αύξηση της συγκέντρωσης πρωτεΐνης να αποτελεί συνήθως τη μόνη διαταραχή που απαντάται.32 Η εγκεφαλοπάθεια του Wernicke είναι μια νευρολογική επείγουσα κατάσταση και εξακολουθεί να αποτελεί μια κλινική διάγνωση. Αν και οι προαναφερθείσες εξετάσεις υποστηρίζουν τη διάγνωση, αυτή δε θα πρέπει να καθυστερήσει ή να αναβληθεί βάσει των αποτελεσμάτων τους.48

Σύμφωνα με μια πρόσφατη ανασκόπηση της ομάδας Cochrane τα στοιχεία από τις τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες εξετάσεις είναι ανεπαρκή για να καθοδηγήσουν τους κλινικούς γιατρούς αναφορικά με τη βέλτιστη δόση, τη συχνότητα, την οδό χορήγησης και τη διάρκεια χορήγησης της θειαμίνης για τη θεραπεία ή την προφύλαξη από την εγκεφαλοπάθεια του Wernicke.56 Η από στόματος θεραπεία θεωρείται ακατάλληλη λόγω της μειωμένης απορρόφησης από τη γαστρεντερική οδό. Οι συγκεντρώσεις του πλάσματος δεν φτάνουν σε αρκετά υψηλά επίπεδα ώστε να υπάρξει παθητική μεταφορά διαμέσου του αιματο-εγκεφαλικού φραγμού.35, 43, 44 Ο μηχανισμός ενεργητικής μεταφοράς έχει ένα άνω όριο ως προς το ρυθμό του και παρουσιάζει κορεσμό σε χαμηλές δόσεις θειαμίνης.35 Βάσει των δεδομένων από ελεγχόμενες μελέτες και από την εμπειρική κλινική πράξη, η δόση παρεντερικής θειαμίνης > 500 mg χορηγούμενη άπαξ ή δις ημερησίως επί 3 έως 5 ημέρες ενδέχεται να είναι χρήσιμη για την πρόληψη ή την αντιμετώπιση της εγκεφαλοπάθειας του Wernicke στους περισσότερους αλκοολικούς ασθενείς.44, 48 Οι αλκοολικοί ασθενείς χρήζουν μεγαλύτερων παρεντερικών δόσεων θειαμίνης λόγω της χρονίως μειωμένης αποθήκευσης και του μειωμένου μεταβολισμού, σε σύγκριση με άλλους ασθενείς.43 Το μαγνήσιο αποτελεί απαραίτητο συμπαράγοντα για τη διφωσφορική θειαμίνη, ενώ συχνά υπάρχει έλλειψή του στους αλκοολικούς ασθενείς.43, 48 Οι ασθενείς με υπομαγνησιαιμία ενδέχεται να είναι ανθεκτικοί στη θεραπεία με θειαμίνη εάν το μαγνήσιο δεν αναπληρωθεί επίσης.31, 43, 48

Έχει καλά τεκμηριωθεί η εμφάνιση σοβαρών ανεπιθύμητων αντιδράσεων στην παρεντερική θειαμίνη, συμπεριλαμβανομένης και της αναφυλαξίας. Ωστόσο, σε μια αναδρομική ανασκόπηση περίπου 300.000 ασθενών στις ΗΠΑ, η οποία δημοσιεύτηκε το 1992, δεν παρατηρήθηκε καμία στατιστικά σημαντική αλλεργική αντίδραση.44, 48, 53 Εξακολουθεί να συνιστάται ότι η χορήγηση παρεντερικής θειαμίνης πρέπει να γίνεται υπό συνθήκες όπου υπάρχει άμεσα διαθέσιμη καρδιοαναπνευστική ανάνηψη και ενδοφλέβια ή ενδομυική επινεφρίνη.48

Στη σειρά ασθενών με εγκεφαλοπάθεια του Wernicke που ήταν αιχμάλωτοι πολέμου, σημειώθηκε λύση των νευρολογικών ελλειμμάτων σε όσους ανταποκρίθηκαν στη θεραπεία, με την ίδια σειρά με την οποία αυτά είχαν εμφανιστεί, με τις οφθαλμικές διαταραχές να υποχωρούν συνήθως εντός 48 ωρών.37 Τα λιγότερο σοβαρά νοητικά ελλείμματα υποχωρούσαν πιο γρήγορα σε σχέση με τα σοβαρότερα. Άλλες σειρές ασθενών έχουν δείξει ότι οι οφθαλμικές διαταραχές υποχωρούν μέσα σε διάστημα κάποιων ημερών, με την παρεγκεφαλιδική αταξία και τα νοητικά ελλείμματα να υποχωρούν μέσα σε εβδομάδες ή μήνες στους ασθενείς που ανταποκρίνονταν στη θεραπεία.32, 35

Οι ανεπαρκείς δόσεις παρεντερικής θειαμίνης οδηγούν σε πλήρη ανάρρωση μόνο στο 16% των ασθενών, με ποσοστό θνησιμότητας της τάξης του 17 ως 20%.30, 32, 41 Περίπου το 80% των ασθενών που δεν έχουν υποβληθεί σε επαρκή θεραπευτική αγωγή θα εμφανίσουν το σύνδρομο Wernicke-Korsakoff, μια χρόνια κατάσταση αμνησίας που χαρακτηρίζεται από σοβαρή προχωρητικού [anterograde] τύπου αμνησία, αναδρομική [retrograde] αμνησία για το διάστημα μηνών ως και ετών πριν την έναρξη της νόσου, μυθοπλασίες και χαμηλό ποσοστό απάντησης στη θεραπεία, που συχνά οδηγεί σε εγκλεισμό σε ίδρυμα.30, 32

Η θεραπεία με παρεντερική θειαμίνη συνιστάται για όλους τους ασθενείς με ηπατική εγκεφαλοπάθεια λόγω των συχνών περιπτώσεων συνδυασμένης νοσηρότητας εξ αυτών των δύο καταστάσεων και της δυσκολίας του μεταξύ τους διαχωρισμού.38 Επίσης συνιστάται και για όλους τους ασθενείς που εκδηλώνουν εγκεφαλοπάθεια απότοκο ενός εγκεφαλικού τραυματισμού, λόγω του κινδύνου να μην αναγνωριστεί η διαταραχή και να μην τεθεί η διάγνωση.35, 48

Η εγκεφαλοπάθεια του Wernicke αποτελεί επείγουσα νευρολογική νόσο και η θεραπεία θα πρέπει να ξεκινά άμεσα προκειμένου να περιοριστεί η νοσηρότητα και η θνησιμότητα από αυτήν.41 Δεδομένου του σχετικά χαμηλού κινδύνου της θεραπευτικής αγωγής και της πιθανότητας καταστροφικών νευρολογικών συνεπειών στους ασθενείς των οποίων η νόσος δεν αντιμετωπίζεται, θα πρέπει να εξετάζεται σοβαρά το ενδεχόμενο χορήγησης θεραπείας σε όλους τους ασθενείς που ανήκουν στην ομάδα υψηλού κινδύνου οι οποίοι εκδηλώνουν οξεία σύγχυση, διαταραχές στη μνήμη, μεταβολές του επιπέδου συνείδησης, οφθαλμοπληγία, παρεγκεφαλιδική αταξία και ανεξήγητη υπόταση ή υποθερμία, ακόμα και όταν αυτά τα συμπτώματα είναι μεμονωμένα και ιδίως όταν οι ασθενείς προσκομίζονται σε φάση τοξίκωσης.35, 48

ΕΓΚΕΦΑΛΟΠΑΘΕΙΑ ΤΗΣ ΠΕΛΛΑΓΡΑΣ

Στο αποκορύφωμα της επιδημίας πελλάγρας που έπληξε το νότο των ΗΠΑ κατά το πρώτο μισό του εικοστού αιώνα, θα θεωρείτο αδιανόητο ότι η νόσος αυτή θα εξαλειφόταν ως την μεταβολή του αιώνα.57 Στο ζενίθ της επιδημίας είχαν σημειωθεί περισσότερες από 25.000 περιπτώσεις ασθενών.57, 58 Η ανακάλυψη μιας διατροφικής ανεπάρκειας ως αιτίας της νόσου και οι μεταβολές που επήλθαν, συμπεριλαμβανομένου του εμπλουτισμού της ποικιλίας των καλλιεργούμενων προϊόντων της γεωργίας, της μεταβολής στις διατροφικές συνήθειες και της ενίσχυσης / εμπλουτισμού του ψωμιού και του αλευριού με νιασίνη, που ξεκίνησε το 1941 και αποτέλεσε ίσως τη σημαντικότερη από τις μεταβολές, είχαν ως αποτέλεσμα την υποχώρηση της ενδημικής πελλάγρας μέχρι το 1945.57-59 Ο εμπλουτισμός του ψωμιού με βιταμίνες μείωσε σημαντικά τον αριθμό των περιστατικών πελλάγρας που έπλητταν αλκοολικούς στα αστικά κέντρα του
Βορρά, ακόμα και εάν υπήρχε υποσιτισμός τους.60 Τα συμβάματα πελλάγρας δεν διαγιγνώσκονταν στις ΗΠΑ πριν από τις αρχές της δεκαετίας του 1900, καθώς δεν θεωρείτο ότι η νόσος υπήρχε και εκτός Ευρώπης.57, 58 Κάτι παρόμοιο συμβαίνει στις ΗΠΑ και σήμερα: η άποψη ότι η πελλάγρα έχει ουσιαστικά εξαφανιστεί, έχει οδηγήσει στο γεγονός ότι αυτή η ιάσιμη μορφή εγκεφαλοπάθειας δεν αναγνωρίζεται από τους ειδικούς. Αν και σπάνια, είναι τεκμηριωμένο ότι η πελλάγρα ποτέ δεν εξαλείφθηκε πλήρως και δεν θα πρέπει να τη θυμόμαστε μόνο για την ιστορική της σημασία.61-69

Όπως και η εγκεφαλοπάθεια του Wernicke, έτσι και η πελλάγρα συσχετίζεται με μια κλασική τριάδα συμπτωμάτων: τη δερματίτιδα, τη διάρροια και την άνοια. 59, 69, 70 Επίσης, όπως και στην εγκεφαλοπάθεια του Wernicke, η παρουσία αυτής της τριάδας δεν είναι καθόλου απόλυτη: και τα τρία συμπτώματα βρέθηκαν μόνο στο 22% των ασθενών σε μια κλινική σειρά ασθενών, ενώ τα κλασικά δερματολογικά ευρήματα δεν βρέθηκαν σε κανέναν εκ των ασθενών σε μια ευρεία σειρά παθολογοανατομικών περιστατικων.59, 70 Τα αρχικά συμπτώματα ενδέχεται να είναι ανεπαίσθητα και συχνά να μιμούνται κάποια ψυχιατρική νόσο, συμπεριλαμβανομένης και της κόπωσης, της αϋπνίας, της ανορεξίας, της «φοβίας» [apprehension], του άγχους, της κατάθλιψης, της μανίας, της απάθειας και της ευμεταβλητότητας του συναισθήματος.71-75 Στις αρχικές νευρολογικές εκδηλώσεις περιλαμβάνονται τα μη ειδικά και ακαθόριστα συμπτώματα της κεφαλαλγίας, της ελαφράς απώλειας μνήμης και του ιλίγγου.71 Όσο η νόσος εξελίσσεται, τα συμπτώματα που παρουσιάζονται είναι η οξεία ψύχωση, το παρανοϊκό παραλήρημα και συχνά οι ψευδαισθήσεις, συμπτώματα που μιμούνται τη σχιζοφρένεια.71, 74 Εν τέλει οι περισσότεροι ασθενείς, εάν δεν την έχουν ήδη εκδηλώσει από την αρχή, θα παρουσιάσουν σύγχυση με αποπροσανατολισμό και με διακυμάνσεις στο επίπεδο συνείδησης.71, 73, 74 Τα νευρολογικά σημεία περιλαμβάνουν σπαστική παραπάρεση ή παραπληγία, εξωπυραμιδικά σημεία, υπεραντανακλαστικότητα, εκτατική απάντηση του πέλματος [plantar extensor response], μυοκλονίες στο πρόσωπο και στα άκρα, διαταραχές κατά τη βάδιση, κινητικό αρνητισμό, τρόμο, δυσφαγία, ακράτεια ούρων και κοπράνων και επιληπτικές κρίσεις.68, 71, 73–75 Οι Jolliffe και συν., στην κλασική σειρά ασθενών τους, ανέφεραν μια κλινική εικόνα, που τη συνέθετε «η θόλωση [clouding] της συνείδησης, η υπερτονία στα άκρα δίκην τροχού και τα ανεξέλεγκτα αντανακλαστικά σύλληψης και θηλασμού». 76

Η κλασική δερματολογική εκδήλωση της πελλάγρας είναι το συμμετρικό, σαφώς οριοθετημένο, ερυθηματώδες εξάνθημα, το οποίο εξελίσσεται σε φυσαλίδες [vesicles] και πομφόλυγες [bullae] στις εκτεθειμένες στον ήλιο περιοχές του σώματος, συμπεριλαμβανομένου και του προσώπου, των ραχιαίων επιφανειών της άκρας χείρας και του βραχίονα και του τραχήλου, σχηματίζοντας ένα ευρύ «κολάρο» γνωστό ως το «περιδέραιο του Καζάλ» [Casal’s necklace] (από το όνομα του Ισπανού παθολογοανατόμου που περιέγραψε πρώτος την ασθένεια). 57, 63–65 Η λέπτυνση του δέρματος, η αποφολίδωση, η πάχυνση και η σημαντική μελάγχρωση αποτελούν ευρήματα όψιμης εμφάνισης, αλλά συχνά απαντώμενα.63, 66 Η διάχυτη ελαφρά μελάγχρωση, οι αλλοιώσεις που μοιάζουν με έκζεμα και το τραχύ δέρμα είναι όλα συμπτώματα που έχουν επίσης περιγραφεί.61, 70 Αν και το φωτοευαίσθητο εξάνθημα που εμφανίζεται κατά την άνοιξη ή το καλοκαίρι θεωρείται παθογνωμονικό και συχνά αποτελεί το πρώτο χαρακτηριστικό,59, 64, 66 η πελλάγρα χωρίς δερματικές αλλοιώσεις («πελλάγρα χωρίς πελλάγρα» [pellagra sine pelle agra]) είναι καλά τεκμηριωμένη.74 Αυτή η κλινική εικόνα αφορά σε ασθενείς που βρίσκονται σε κατάκλιση και, ως εκ τούτου, δεν εκτίθενται στο ηλιακό φως.70, 74 Απουσία του κλασικού εξανθήματος, οι ευρείες μεταβολές που προκύπτουν στο επίπεδο της συνείδησης είναι συχνά δύσκολο να διαφοροποιηθούν από εκείνες ενός τρομώδους παραληρήματος.70 Η ύπαρξη διαταραχών κατά τη βάδιση, ακράτειας, εξωπυραμιδικής υπερτονίας και υπεραντανακλαστικότητας έχουν προταθεί ως διακριτικά κλινικά σημεία.70 Πέρα από τη διάρροια, στις γαστρεντερικές διαταραχές περιλαμβάνονται το κοιλιακό άλγος, η ναυτία και ο έμετος, η στεατόρροια και η δυσκοιλιότητα.59, 65, 73, 74 Τα νευροψυχιατρικά συμπτώματα και σημεία της πελλάγρας μπορεί να εμφανιστούν απουσία εξανθήματος και γαστρεντερικών εκδηλώσεων.73, 75, 77 Η στοματίτιδα και η γλωσσίτιδα αποτελούν επίσης συχνά συσχετιζόμενα χαρακτηριστικά.59, 71

Η χαρακτηριστική νευρολογική μεταβολή που παρατηρείται στην πελλάγρα είναι η εκτεταμένη κεντρική χρωματόλυση των νευρώνων, ιδιαίτερα των κυττάρων του Betz, των διδυμίων και των κυττάρων των πρόσθιων κεράτων.70, 75 Παρατηρείται επίσης οίδημα των κυτταρικών σωμάτων, εξαφάνιση των σωμάτων του Nissl και επιπέδωση και έκκεντρη μετατόπιση του πυρήνα προς την περιφέρεια.70, 75, 78

Η γέφυρα, ο οδοντωτός πυρήνας της παρεγκεφαλίδας, τα κρανιακό νεύρα, το τοξοειδές [arcuate], το ισχνό [gracile] και το σφηνοειδές [cuneate] δεμάτιο, καθώς και οι πυρήνες πέριξ του πυρήνα του υπογλώσσιου και οι πυρήνες του δικτυωτού σχηματισμού συχνά παρουσιάζουν παρόμοιες μεταβολές.70, 72, 75, 79 Αυτές οι παθολογο-ανατομικές μεταβολές δεν περιορίζονται στην πελλάγρα, αλλά αποτελούν ένα σταθερό εύρημα της νόσου.72, 75

Οι Joseph Goldberger και συνεργάτες κατέληξαν το 1921 στο ότι η αιτιολογία της πελλάγρας έχει αν κάνει με κάποιο διατροφικό έλλειμμα, αλλά μόλις το 1937 οι Elvehjem και συνεργάτες προσδιόρισαν το νικοτινικό οξύ ως «παράγοντα πρόληψης της πελλάγρας».57 Η νιασίνη περιέχει δύο σημαντικά ένζυμα: το νικοτιναμιδο-αδενινο-δινουκλεοτίδιο (NAD) και τοφωσφορικό νικοτιναμιδο-αδενινο-δινουκλεοτίδιο (NADP), που αμφότερα συμμετέχουν σε πολλαπλές αντιδράσεις οξείδωσης και αναγωγής, συμπεριλαμβανομένων και εκείνων που αφορούν την αναπνοή των ιστών, τη γλυκόλυση και τη σύνθεση λιπιδίων.65, 68, 74 Η τρυπτοφάνη, ένα απαραίτητο αμινοξύ, αποτελεί πρόδρομο της νιασίνης και η ανεπάρκειά της μπορεί να είναι απόρροια μιας διατροφικής έλλειψης τόσο της βιταμίνης, όσο και του αμινοξέος.65 Η θειαμίνη, η ριβοφλαβίνη, η πυριδοξίνη και το NADP απαιτούνται επίσης στο σύνολό τους για τη σύνθεση της νιασίνης από την τρυπτοφάνη.59 Η ανεπάρκεια λευκωμάτων ή μιας ακόμη βασικής βιταμίνης σε συνδυασμό με την ανεπάρκεια νιασίνης θεωρείται πλέον απαραίτητη προϋπόθεση για την εμφάνιση της πελλάγρας.61, 63, 77 Θεωρείται επίσης ότι ισχύει και το αντίστροφο, καθώς το πλεόνασμα θειαμίνης αυξάνει τις μεταβολικές απαιτήσεις για το NAD και το NADP, επιφέροντας μια σχετική ανεπάρκεια της νιασίνης και πελλάγρα.73, 80

Αν και οι μεταβολίτες των ούρων των βιοχημικών οδών της νιασίνης (Ν-μεθυλο-νικοτιναμίδιο και 2-πυριδόνη) μπορούν να προσδιοριστούν, όπως και τα επίπεδα της τρυπτοφάνης και της νιασίνης στο αίμα, οι εξετάσεις αυτές δεν μπορούν να υποκαταστήσουν την κλινική διάγνωση, είτε λόγω της χαμηλής τους διαθεσιμότητας, είτε λόγω της χαμηλής τους ειδικότητας, είτε λόγω της χαμηλής τους αξιοπιστίας.59, 61, 64, 66 Η κλινική βελτίωση με συμπληρωματική θεραπεία υποκατάστασης επιβεβαιώνει την κλινική διάγνωση.59, 61, 64, 65

Ακόμα και πριν το τέλος της επιδημίας πελλάγρας, ο χρόνιος αλκοολισμός ήταν γνωστός ως η βασικότερη διαταραχή που προδιέθετε στην εμφάνιση της νόσου, σε άτομα που διέμεναν εκτός της περιοχής όπου υπήρχε η ενδημία.75, 76, 81 Η σχέση αυτή ενισχύθηκε από πολλαπλές σειρές περιστατικών οι οποίες δημοσιεύτηκαν στο τέλος του εικοστού αιώνα.59, 60, 73 Ο επιπρόσθετος αντίκτυπος της κακής οικονομικής κατάστασης και του αλκοολισμού στην επάρκεια της διατροφής έχει χρησιμοποιηθεί ως εξήγηση για την επιμονή αυτού του συσχετισμού μεταξύ χρόνιου αλκοολισμού και πελλάγρας, παρά τον εμπλουτισμό του ψωμιού και του αλευριού με νιασίνη.61

Η πελλάγρα έχει συσχετισθεί με αρκετές άλλες διαταραχές που προδιαθέτουν σε δυσαπορρόφηση ή σε ανεπαρκή διατροφή, συμπεριλαμβανομένης της φλεγμονώδους νόσου του εντέρου και άλλων χρόνιων γαστρεντερολογικών νόσων, της νευρογενούς ανορεξίας, της χειρουργικής κατά της παχυσαρκίας, των «διατροφικών διαστροφών» [food faddism], των λοιμώξεων από τον HIV και της σωματικής κακοποίησης.63, 66–68, 72, 80 Έχει αναφερθεί μια περίπτωση σε έναν ασθενή με ανοσοποιητική επάρκεια, που έπασχε όμως από κολίτιδα οφειλόμενη σε κυτταρομεγαλοϊό και σε έναν ασθενή με δυσαπορρόφηση λόγω αμυλοείδωσης οφειλόμενης σε πολλαπλό μυέλωμα.67, 82 Η πελλάγρα ενδέχεται να είναι απόρροια νόσου κατά την οποία η τρυπτοφάνη δεν μετατρέπεται σε νικοτιναμίδιο, συμπεριλαμβανομένης της νόσου Hartnup, μιας συγγενούς μεταβολικής διαταραχής και των καρκινοειδών όγκων, κατά τους οποίους η τρυπτοφάνη εκτρέπεται προς τη σύνθεση σεροτονίνης.63, 65, 68, 80 Η λευκίνη, ένα βασικό αμινοξύ που προωθείται στην αγορά ως διατροφικό συμπλήρωμα στους αθλητές που επιθυμούν αύξηση του μυικού όγκου τους [body-building], αναστέλλει τη μετατροπή της τρυπτοφάνης σε νιασίνη και σε υπερβολική ποσότητα ενδέχεται να προκαλέσει πελλάγρα.63,66

Αρκετά φάρμακα επηρεάζουν το μεταβολισμό της νιασίνης ή της τρυπτοφάνης και ενδέχεται να προκαλέσουν πελλάγρα.62, 66, 74 Η ισονιαζίδη προξενεί μια ανεπάρκεια στα συνένζυμα της πυριδοξίνης που είναι απαραίτητα για τη μετατροπή της τρυπτοφάνης σε νιασίνη, ενώ τα συγχορηγούμενα συμπληρώματα πυριδοξίνης δεν προστατεύουν όλους τους ασθενείς.69, 74 Άλλα φαρμακευτικά αίτια περιλαμβάνουν την αζαθειοπρίνη, την 6-μερκαπτοπουρίνη, την 5-φθοριο-ουρακίλη, την πουρομυκίνη, τη χλωραμφαινικόλη, την πυρεζιναμίδη και την αιθιοναμίδη.62, 63, 68

Οι ασθενείς με καρκίνο, φυματίωση ή άλλες συστηματικές λοιμώξεις διατρέχουν ήδη κίνδυνο, λόγω της αύξησης στις απαιτήσεις νιασίνης.74 Η πελλάγρα έχει αναφερθεί σε ασθενείς που λαμβάνουν αντιεπιληπτικά φάρμακα, συμπεριλαμβανομένης και της καρβαμαζεπάμης, της φαινοβαρβιτάλης και της φαινυτοΐνης.63

Όπως ισχύει και για την εγκεφαλοπάθεια του Wernicke, δεν υπάρχουν κατευθυντήριες οδηγίες για την αντιμετώπιση της εγκεφαλοπάθειας που οφείλεται στην πελλάγρα. Έχουν αναφερθεί ποικίλες δόσεις και τρόποι χορήγησης που οδήγησαν σε επιτυχή έκβαση, σε σειρές περιστατικών.63, 66, 68, 80 Σε αντίθεση, όμως, με την εγκεφαλοπάθεια του Wernicke (όπου είναι απαραίτητη η παρεντερική χορήγηση βιταμίνης), έχει διαπιστωθεί ότι οι μεγάλες από στόματος δόσεις νιασίνης (έως και 500 mg / ημέρα) και η εμπλουτισμένη με νιασίνη και λεύκωμα διατροφή επαρκούν. 63, 64, 68 Οι Spivak και Jackson, βασιζόμενοι στη σειρά ασθενών τους και στην ανασκόπηση της βιβλιογραφίας, διατύπωσαν αρκετές θεραπευτικές προτάσεις.59 Επειδή η νιασίνη έχει ανεπιθύμητες ενέργειες από τα αγγεία και το γαστρεντερικό σωλήνα, προάγει την υπερουριχαιμία και σε υψηλές δόσεις (άνω των 3 g ημερησίως) ενδέχεται να επιφέρει ηπατική βλάβη, συνέστησαν την αντικατάστασή της από τη νιασιναμίδη [niacinamide].

Τα κατάλληλα μέτρα συμπληρωματικής υποκατάστασης και των άλλων βιταμινών του συμπλέγματος Β θα πρέπει να λαμβάνονται εκ παραλλήλου, λόγω του συχνού συσχετισμού των ανεπαρκειών και των αναγκών και για αυτές τις βιταμίνες για το μεταβολισμό της νιασίνης. Έχει αναφερθεί η εγκεφαλοπάθεια του Wernicke και πελλάγρα με ταυτόχρονη εγκατάσταση, με τον κλινικό διαχωρισμό να γίνεται μόνο με βάση τη λύση των ειδικών συμπτωμάτων όταν χορηγείται σε κάθε περίπτωση μεμονωμένα θεραπεία υποκατάστασης των αντίστοιχων βιταμινών.73, 83 Η θεραπεία πολλαπλής υποκατάστασης βιταμινών στη νόσο του Wernicke έχει θεωρηθεί ότι προλαμβάνει την αύξηση του αριθμού των περιστατικών πελλάγρας.84 Αρχικά θα πρέπει να δίδεται στους ασθενείς μια δίαιτα υψηλής περιεκτικότητας πρωτεϊνών που δε θα έχει όμως ως βάση τα γαλακτοκομικά προϊόντα, δεν θα έχει υπερβολικές ποσότητες υδατανθράκων ή λίπους και δεν θα ξεπερνά τις 2500 θερμίδες την ημέρα.59 Όπως και στην εγκεφαλοπάθεια του Wernicke, ενδέχεται να χρειαστεί και χορήγηση μαγνησίου εάν βρεθεί ότι ο ασθενής έχει ανεπάρκεια.59 Η εγκεφαλοπάθεια της πελλάγρας έχει, σε γενικές γραμμές, ταχεία και συχνά πλήρη απάντηση στη θεραπεία, ειδικά δε όταν η θεραπεία ξεκινά στα αρχικά στάδια της πορείας της νόσου.59, 71, 76

Αν και η πελλάγρα είναι σχετικά σπάνια, δεν έχει σε καμία περίπτωση εξαλειφθεί, αλλά αντιθέτως τα συμβάματά της ακολουθούν μάλλον ανοδική πορεία.68 Η έμφαση που δόθηκε στην ιστορική και επιδημιολογική σημασία της νόσου και η εσφαλμένη άποψη ότι πρόκειται για μια ασθένεια που «εξαφανίζεται» ή «έχει εξαλειφθεί», καθώς και το γεγονός ότι στις ΗΠΑ έχει λάβει χώρα ο «θάνατος της νόσου», έχουν όλα συμβάλλει στο να μην διαγιγνώσκονται σωστά ακόμα και οι κλασικές της εκδηλώσεις.57, 70, 84 Η άριστη απάντηση της πελλάγρας στη θεραπεία και τα ποσοστά θνησιμότητας της τάξης του 90 ως 100% όταν δεν αντιμετωπίζεται, υπαγορεύουν να λαμβάνεται υπόψη στη διαφορική διάγνωση των ασθενών με εγκεφαλοπάθεια που βρίσκονται στην ομάδα υψηλού κινδύνου. Η διάγνωση αυτή δεν θα πρέπει να παραβλέπεται στην περίπτωση της απουσίας των κλασικά συσχετιζόμενων γαστρεντερικών και δερματολογικών εκδηλώσεων.

ΠΡΟΚΑΛΟΥΜΕΝΗ ΑΠΟ ΦΑΡΜΑΚΑ ΕΓΚΕΦΑΛΟΠΑΘΕΙΑ

Αρκετά φαρμακευτικά θεραπευτικά μέτρα ενδέχεται να επιφέρουν μια κατάσταση εγκεφαλοπάθειας στους ασθενείς που νοσηλεύονται σε νοσοκομείο. Οι βενζοδιαζεπίνες και τα ναρκωτικά φάρμακα, όπως και τα αντιχολινεργικά φάρμακα, αποτελούν τα πιο συχνά εμπλεκόμενα φάρμακα.85-87 Η λοραζεπάμη και η μεπεριδίνη έχει βρεθεί ότι αμφότερες συσχετίζονται σε στατιστικά σημαντικό βαθμό με την εμφάνιση παραληρήματος στους ασθενείς που νοσηλεύονται σε νοσοκομείο (στους ασθενείς της Μονάδας Εντατικής Θεραπείας και στους μετεγχειρητικούς ασθενείς, αντίστοιχα).85, 87 Οι ασθενείς σε κρίσιμη κατάσταση, ειδικά εκείνοι που νοσηλεύονται στη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας, καθώς και εκείνοι που ακολουθούν θεραπεία για κάποια κακοήθεια, είναι ιδιαίτερα ευπαθής ομάδα λόγω της συχνής τους ανάγκης για καταστολή και αναλγησία.85

Λόγω της χρήσης των ναρκωτικών αναλγητικών και των υπνωτικών κατασταλτικών φαρμάκων ως θεραπεία ρουτίνας και λόγω του ισχυρού συσχετισμού τους με μεταβολές στο επίπεδο συνείδησης, συχνά αποδίδεται σε αυτά η εγκεφαλοπάθεια που εμφανίζει ο παραπάνω πληθυσμός ασθενών, με τα υπόλοιπα φάρμακα να μην εξετάζονται ως πιθανοί αιτιολογικοί παράγοντες. Ωστόσο, έχουν περιγραφεί ξεκάθαρα σύνδρομα εγκεφαλοπάθειας και με άλλες κατηγορίες φαρμάκων, συμπεριλαμβανομένων και των αντιβιοτικών και των χημειοθεραπευτικών παραγόντων. Ο εντοπισμός αυτών των ειδικών εγκεφαλοπαθειών είναι μεγίστης σημασίας, καθώς η κλινική βελτίωση εξαρτάται από την αναγνώριση και τη διακοπή του φαρμάκου που προκάλεσε τη βλάβη και από άλλες κατευθυνόμενες παρεμβάσεις.

Οι παράγραφοι που ακολουθούν αναλύουν τις εγκεφαλοπάθειες λόγω δύο ειδικών παραγόντων, της κεφεπίμης (μια κεφαλοσπορίνη) και της ιφωσφαμίδης (ενός χημειοθεραπευτικού παράγοντα). Αυτές οι προκαλούμενές από φάρμακα εγκεφαλοπάθειες περιλαμβάνονται σε αυτή την ανασκόπηση λόγω της σχετικά πρόσφατης περιγραφής τους και της ξεχωριστής τους κλινικής εικόνας. Ωστόσο, η νευροτοξικότητα οποιουδήποτε αριθμού φαρμάκων μπορεί να εκδηλωθεί ως κατάσταση εγκεφαλοπάθειας. Η προσεκτική ανασκόπηση του καταλόγου των λαμβανομένων φαρμάκων αποτελεί κρίσιμο βήμα για την αξιολόγηση των ασθενών με εγκεφαλοπάθεια, ιδιαίτερα δε εκείνων που εμφανίζουν σοβαρή μορφή της νόσου και λαμβάνουν πολλαπλά φάρμακα. Αν και τα κατασταλτικά και τα αναλγητικά φάρμακα αποτελούν τους συνήθεις υπόπτους, είναι παρακινδυνευμένο από πλευράς του κλινικού γιατρού να αποδώσει πλήρως τις μεταβολές στα επίπεδα συνείδησης ενός ατόμου μόνο σε αυτά τα φάρμακα, χωρίς να αξιολογήσει και τον πιθανό ρόλο άλλων παραγόντων στους οποίους εκτίθεται ή έχει πρόσφατα εκτεθεί ο ασθενής.

Εγκεφαλοπάθεια από τη Λήψη Κεφεπίμης

Η κεφεπίμη είναι μια κεφαλοσπορίνη τέταρτης γενιάς με δραστικότητα ευρέως φάσματος κατά των Gram- θετικών και των Gram- αρνητικών μικροοργανισμών.88 Έχει ελαφρώς καλύτερη δραστικότητα κατά της πνευμονίας που οφείλεται σε στρεπτόκοκκο, σε σύγκριση με τις κεφαλοσπορίνες τρίτης γενιάς, καθώς και εξαιρετική δράση κατά της Pseudomonas aeruginosa.89,90 Αυτό το χαρακτηριστικό, σε συνδυασμό με τη σχετικά εύκολη δοσολογία του (δύο φορές την ημέρα), το καλό προφίλ ανοχής και το θετικό προφίλ ασφάλειας, οδήγησε στην επεκτεινόμενη χρήση αυτού του φαρμάκου ως εμπειρική θεραπεία για αρκετές βακτηριακές λοιμώξεις.88-91 Χρησιμοποιείται συχνά για τη θεραπεία της σηψαιμίας. Ο Neu, στη μετανάλυσή του αναφορικά με την ασφάλεια της κεφεπίμης, σε σύγκριση με αυτή της κεφταζιδίμης, (μιας ευρέως χρησιμοποιούμενης κεφαλοσπορίνης τρίτης γενιάς), η οποία δημοσιεύτηκε το 1996, διαπίστωσε ότι μόνο το 3% των ασθενών (61 από τους 2032) είχαν ανεπιθύμητα νευρολογικά συμβάματα, που ήταν στην πλειονότητά τους, άγχος, ζάλη και αϋπνία.91 Ανάμεσα στους 4445 ασθενείς που συμπεριλήφθηκαν στις μελέτες δραστικότητας, ο Neu ανέφερε ότι υπήρξαν μόνο 11 (0,2%) επιληπτικές κρίσεις, ενώ μόνο τρεις εξ αυτών θεωρήθηκε ότι είχαν πιθανή ή άγνωστη σχέση με τη θεραπευτική αγωγή με κεφεπίμη.91 Ωστόσο, έκτοτε, η εν δυνάμει σοβαρή νευροτοξική επίδραση της κεφεπίμης έχει τεκμηριωθεί.92

Η νευροτοξικότητα της κεφεπίμης εκδηλώνεται με την εμφάνιση οξείας, ταχέως προϊούσας σύγχυσης και μεταβολής στο επίπεδο συνείδησης.92-96 Ο αποπροσανατολισμός, η διέγερση και οι ψευδαισθήσεις (τόσο οι οπτικές, όσο και οι ακουστικές) αποτελούν συχνό φαινόμενο92-97. Επίσης, έχει αναφερθεί και αφασία.98 Χωρίς καμία παρέμβαση, οι ασθενείς ενδέχεται να καταλήξουν με ταχείς ρυθμούς σε κωματώδη κατάσταση.97 Ενδέχεται να υπάρχουν μονόπλευρες, αμφοτερόπλευρες ή πολυεστιακές μυοκλονίες, ενώ έχουν περιγραφεί επίσης ανεπαίσθητοι σπασμοί [twitching] και τρομώδεις [tremor-like] κινήσεις.92-96 Αυτές οι κινήσεις έχουν χαρακτηριστεί ως διαλείπουσες, ασύγχρονες και άρρυθμες. Έχει παρατηρηθεί ότι αφορούν ένα ή περισσότερα άκρα του σώματος, τον αυχένα, το πρόσωπο και τον κορμό, ενώ ενδέχεται να περιορίζονται σε μυικές ομάδες ή ακόμα και σε μεμονωμένους μύες.92, 94, 95, 98 Η έναρξη των συμπτωμάτων συνήθως λαμβάνει χώρα μεταξύ 24 ωρών και 7 ημερών από την έναρξη χορήγησης κεφεπίμης.93, 96–99 Έχει επίσης αναφερθεί νευροτοξικότητα όψιμης εμφάνισης, με την έναρξη των νευρολογικών συμπτωμάτων να λαμβάνει χώρα έως και ένα μήνα μετά από την έναρξη της θεραπείας.100 Αρχικά η τοξικότητα της κεφεπίμης είχε αναφερθεί μόνο σε ασθενείς με οξεία νεφρική ανεπάρκεια ή χρόνια νεφρική ανεπάρκεια, αλλά πλέον είναι γνωστό ότι εμφανίζεται και σε ασθενείς με φυσιολογική νεφρική λειτουργία, ακόμα και στις θεραπευτικές δόσεις της (2 ως 4 g ημερησίως).101, 102 Όπως και να έχει, οι ασθενείς με μη φυσιολογική νεφρική λειτουργία που λαμβάνουν μη προσαρμοσμένες δόσεις, συνιστούν έναν ευπαθή πληθυσμό.92, 95

Η κεφεπίμη έχει γραμμική (πρώτης τάξης) φαρμακοκινητική, με ολική κάθαρση εκ του οργανισμού της τάξης των 120 mL / min σε υγιείς ενήλικες.88 Η ημίσεια ζωή της είναι περίπου οι 2 ώρες στους ενήλικες με φυσιολογική νεφρική λειτουργία.88 Η κεφεπίμη δεν συνδέεται σε σημαντικό βαθμό με τις πρωτεΐνες του πλάσματος, ενώ απεκκρίνεται κυρίως από τους νεφρούς, αμετάβλητη. Ως εκ τούτου, σε περίπτωση νεφρικής ανεπάρκειας υπάρχει μια αναλογική αύξηση στο χρόνο ημίσειας ζωής της. με αναλογική μείωση της κάθαρσης.88, 100 Αυτές οι τιμές αποκαθιστούνται, μέχρι τα επίπεδα που απαντώνται σε υγιείς ως προς τη νεφρική λειτουργία ασθενείς μέσω αιμοκάθαρσης και, σε μικρότερο βαθμό, μέσω περιτοναϊκής κάθαρσης.88 Το 70% του φαρμάκου φαίνεται να καθαίρεται μέσα σε μια συνεδρία διάρκειας 3 ωρών.92

Στους υγιείς ενήλικες, η αναλογία συγκέντρωσης κεφεπίμης στο ΕΝΥ προς την κεφεπίμη του ορού ανέρχεται στο 10%.100 Ο αιματο-εγκεφαλικός φραγμός προλαμβάνει την υψηλότερη συγκέντρωση β-λακτάμης στο ΕΝΥ, καθώς και την ενεργητική μεταφορά του φαρμάκου από το ΕΝΥ στο αίμα.103 Οι συγκεντρώσεις κεφεπίμης στο ΕΝΥ και στον εγκέφαλο αυξάνονται στους ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια για αρκετούς λόγους.92, 100 Υπάρχει μειωμένη κάθαρση ουσιών που επιφέρει αυξημένες συγκεντρώσεις κεφεπίμης στο αίμα, σε συνδυασμό με αύξηση της διαπερατότητας του αιματο-εγκεφαλικού φραγμού (που έχει ήδη υποστεί πιθανόν βλάβη από την υποκείμενη σηψαιμία) και ανταγωνιστική αναστολή, από τοξικά οργανικά οξέα, του ενεργητικού μηχανισμού μεταφοράς.92, 100, 104 Επιπροσθέτως, σημειώνεται μείωση της ελάχιστης δέσμευσης πρωτεϊνών, η οποία αυξάνει περαιτέρω τις συγκεντρώσεις του ορού.100 Λόγω των πολλαπλών εμπλεκόμενων μηχανισμών, η νευροτοξικότητα μπορεί να εμφανιστεί ακόμα και σε ασθενείς που κάνουν αιμοκάθαρση.95 Οι ασθενείς με αυξημένη διαπερατότητα στον αιματο-εγκεφαλικό φραγμό, είτε λόγω μηνιγγίτιδας, είτε από άλλες νοσηρές διεργασίες, διατρέχουν επίσης κίνδυνο νευροτοξικότητας της κεφεπίμης.92, 102

Σε αντίθεση με ό,τι ισχύει για τις εγκεφαλοπάθειες που αναλύθηκαν παραπάνω, το ΗΕΓ είναι ιδιαιτέρως πολύτιμο για την ακριβή εκτίμηση και τη βέλτιστη αντιμετώπιση της νευροτοξικότητας της κεφεπίμης. Η κλινική εικόνα, όπως περιγράφηκε πιο πάνω, έχει χαρακτηριστεί τόσο ως εγκεφαλοπάθεια, όσο και ως επιληπτική κατάσταση χωρίς σπασμούς, με τη διαφοροποίηση να βασίζεται κατά κύριο λόγο στα διαφορετικά ευρήματα του ΗΕΓ.93, 95, 105, 106 Στην εγκεφαλοπάθεια που προκύπτει λόγω της λήψης κεφεπίμης, τα ευρήματα του ΗΕΓ περιλαμβάνουν διάχυτη, συμμετρική, συνεχή ή περιοδική δραστηριότητα βραδέων κυμάτων (4 ως 7 Hz), καθώς και τριφασικά κύματα, συχνά με μετωπιαία επικράτηση.93, 94, 99, 101 Η διάγνωση της επιληπτικής κατάστασης χωρίς σπασμούς έχει τεκμηριωθεί μέσω της ύπαρξης ενός πρότυπου συνεχών ή σχεδόν συνεχών γενικευμένων αιχμών (ή αιχμηρών κυμάτων) και βραδέων κυμάτων, τα οποία εμφανίζονταν με συχνότητα 1 ως 2 ή 2,5 ως 3 Hz. 95, 96, 98, 99, 102 Η επιληπτική κατάσταση με σπασμούς λόγω της τοξικότητας της κεφεπίμης, αν και σπάνια, έχει επίσης περιγραφεί.100 Έχει διατυπωθεί η πρόταση από τους Fernandez-Torre105 και Capparelli και συν.106 ότι αυτές οι διαφορετικές διαγνώσεις αναδέχεται να αντιπροσωπεύουν διαφορετικούς βαθμούς σοβαρότητας της νευρολογικής τοξικότητας που οφείλεται σε κάποιον κοινό παθοφυσιολογικό μηχανισμό.

Μελέτες σε πειραματόζωα έχουν δείξει ότι η επιληπτογόνος δράση των β-λακταμικών αντιβιοτικών εξαρτάται από τη δομή του δακτυλίου της β-λακτάμης, με τις διαφορές υποκατάστασης στα διάφορα σημεία του να αντιστοιχούν στο ευρύ φάσμα των επιληπτογόνων ιδιοτήτων που παρατηρούνται στη συγκεκριμένη κατηγορία φαρμάκων.107 Ο παθοφυσιολογικός μηχανισμός μέσω του οποίου τα φάρμακα αυτά επιφέρουν επιληπτικές κρίσεις έγκειται στην άμεση ανταγωνιστική δέσμευση των υποδοχέων Α του γ-αμινοβουτυρικού οξέος (GABA), οι οποία με τη σειρά της αναστέλλει τη διαμεσολαβούμενη από το GABA ανστολή.108 Ο μηχανισμός που υπόκειται της εκδήλωσης της εγκεφαλοπάθειας από τη νευροτοξικότητα της κεφεπίμης δεν έχει περιγραφεί εξίσου ευκρινώς. Ωστόσο, ενδέχεται επίσης να οφείλεται στην αναστολή των GABA-εργικών οδών.

Η νευροαπεικόνιση και οι εξετάσεις του ΕΝΥ είναι χρήσιμες μόνο λόγω της ικανότητάς τους να αποκλείουν άλλες διαγνώσεις, συμπεριλαμβανομένων των εξαπλωμένων αλλοιώσεων και των λοιμώξεων του ΚΝΣ. Όταν η κλινική εικόνα οφείλεται μόνο στη νευροτοξικότητα της κεφεπίμης, αυτές οι εξετάσεις θα έχουν φυσιολογικά αποτελέσματα.97, 100, 101 Τα επίπεδα της κεφεπίμης του ορού και του ΕΝΥ έχει βρεθεί ότι είναι σημαντικά αυξημένα όταν μετρώνται με βιοχημικό προσδιορισμό και με υψηλής απόδοσης υγρή χρωματογραφία,92, 94,98, 100. Ωστόσο, επειδή αυτές οι μετρήσεις δεν είναι ευρέως διαθέσιμες σε όλα τα κέντρα, δεν αποτελούν εξετάσεις ρουτίνας και τα αποτελέσματά τους ενδέχεται να καθυστερήσουν, η διάγνωση θα πρέπει να πραγματοποιείται επί τη βάσει της κλινικής εκτίμησης, επιβοηθούμενης από το ΗΕΓ.

Η κεφεπίμη συχνά χρησιμοποιείται ως εμπειρική θεραπεία σε βαριά νοσούντες, σηπτικούς ασθενείς. Άλλες αιτίες εγκεφαλοπάθειας, όπως οι μεταβολές των ηλεκτρολυτών, οι μεταβολικές παθήσεις, η υποξία και η λήψη κατασταλτικών φαρμάκων είναι και αυτές συχνές στο συγκεκριμένο πληθυσμό, ενώ υπάρχει κατά πάσα πιθανότητα μεταξύ τους αλληλεπικάλυψη σε σημαντικό βαθμό. Θα πρέπει να πραγματοποιηθεί ένας αυστηρός έλεγχος για την αναζήτηση άλλων αναστρέψιμων αιτίων και, εάν εντοπιστούν τέτοια, να διορθωθούν με επιθετικές παρεμβάσεις. Η σηπτική εγκεφαλοπάθεια συγκαταλέγεται και αυτή στη διαφορική διάγνωση της εγκεφαλοπάθειας λόγω της λήψης κεφεπίμης.109

Ανεξαρτήτως του εάν και κατά πόσο η νευροτοξικότητα της κεφεπίμης εκδηλώνεται με την εμφάνιση μιας εγκεφαλοπάθειας ή με μη επιληπτική κατάσταση, το πρώτο βήμα για την αντιμετώπιση, είναι η διακοπή του φαρμάκου. Αυτό ενδέχεται να είναι αρκετό σε αμφότερες τις περιπτώσεις, με την κλινική βελτίωση συχνά να λαμβάνει χώρα μετά από λίγες μόνο ώρες. 98, 101, 110 Έχει αναφερθεί ταχεία κλινική βελτίωση μετά από αιμοκάθαρση σε ασθενείς με οξεία ή χρόνια νεφρική ανεπάρκεια.94, 100

Οι ασθενείς με ευρήματα στο ΗΕΓ που είναι συμβατά με την επιληπτική κατάσταση χωρίς σπασμούς συχνά θα λάβουν θεραπεία με αντιεπιληπτικά φάρμακα, συμπεριλαμβανομένων των βενζοδιαζεπινών, της φαινυτοΐνης, του βαλπροϊκού οξέος και της λεβετιρασετάμης. 92, 95–97 Σε πολλούς από τους αναφερόμενους ασθενείς, η χορήγηση των αντιεπιληπτικών παραγόντων συνέπεσε με τη διακοπή της κεφεπίμης και, για το λόγο αυτόν, δεν είναι σαφής ο βαθμός στον οποίο τα αντιεπιληπτικά συνέβαλλαν στην ανάρρωσή τους. Στους ασθενείς με προκαλούμενή από την κεφεπίμη επιληπτική κατάσταση χωρίς σπασμούς αναφέρθηκε άμεση και σημαντική βελτίωση μετά από θεραπεία με ενδοφλέβιες βενζοδιαζεπίνες.95–97, 102 Ωστόσο, χωρίς την αναγνώριση της υποκείμενης αιτίας και τη διακοπή της κεφεπίμης, η απάντηση αυτή ήταν συχνά παροδική.95, 102 Οι ασθενείς με εγκεφαλοπάθεια που δεν εμφανίζουν επιληπτική κατάσταση χωρίς σπασμούς ενδέχεται να παρουσιάσουν κλινική επιδείνωση με τη θεραπεία με αντιεπιληπτικούς παράγοντες, και ιδιαίτερα με τις βενζοδιαζεπίνες.

Η πρόγνωση είναι συνήθως εξαιρετική, με πλήρη ανάρρωση από τη νευροτοξικότητα της κεφεπίμης, η οποία προκύπτει σε γενικές γραμμές σε διάστημα μιας εβδομάδας και με αντίστοιχη βελτίωση και στο ΗΕΓ.95-97, 99 Έχουν επίσης αναφερθεί, αν και σπανίως, περιπτώσεις ανθεκτικής επιληπτικής κατάστασης και θανάτου.100 Στους ασθενείς με προκαλούμενή από την κεφεπίμη επιληπτική κατάσταση χωρίς σπασμούς, η αντιεπιληπτική θεραπεία δε χρειάζεται να συνεχίζεται και μετά από την ανάρρωση.92, 102

Η κεφεπίμη, με το ευρύ φάσμα αντιβακτηριδιακής δράσης της, ιδιαιτέρως ενάντια στην P. aeruginosa, αποτελεί παράγοντα-κλειδί για την αντιμετώπιση των σηπτικών ασθενών. Ωστόσο, η πιθανότητα πρόκλησης σοβαρής νευροτοξικότητας απαιτεί την εγρήγορση των γιατρών, ειδικά κατά τη θεραπεία ασθενών με νεφρική ανεπάρκεια. Η δοσολογία θα πρέπει να προσαρμόζεται σύμφωνα με το βαθμό της νεφρικής λειτουργίας και το σωματικό βάρος, ενώ όλοι οι ασθενείς θα πρέπει να παρακολουθούνται για τυχόν μεταβολές στα επίπεδα της συνείδησης, καθώς και για τη νεφρική τους λειτουργία.95, 96, 100 Η οξεία νεφρική ανεπάρκεια (ή η οξεία επιδείνωση μιας χρόνιας ανάλογης κατάστασης) ενδέχεται να επέλθει από άλλα φαρμακευτικά μέτρα (όπως οι αντιμυκητιασικοί παράγοντες ή άλλα αντιβιοτικά φάρμακα) ή ως μέρος της αντίδρασης στα πλαίσια του «συνδρόμου συστηματικής φλεγμονώδους απάντησης» [systemic inflammatory response syndrome: SIRS].100

Η επιληπτική κατάσταση χωρίς σπασμούς, οι επιληπτικές κρίσεις με σπασμούς και η εγκεφαλοπάθεια με οξέα ψυχωσικά χαρακτηριστικά έχουν αναφερθεί επίσης και στην περίπτωση χορήγησης άλλων κεφαλοσπορινών, όπως η κεφαλοσπορίνη τρίτης γενιάς κεφταζιδίμη, καθώς και κινολονών, όπως η λεβοφλοξασίνη και η σιπροφλοξασίνη.96, 111-113 Αν και πιο σπάνια από τη νευροτοξικότητα της κεφεπίμης, οι γιατροί θα πρέπει να έχουν κατά νου την πιθανότητα νευροτοξικότητας και από αυτά τα αντιβιοτικά.

Εγκεφαλοπάθεια από τη Λήψη Ιφωσφαμίδης

Η ιφωσφαμίδη είναι ένας αλκυλιωτικός χημειοθεραπευτικός παράγων που χρησιμοποιείται για τη θεραπεία αρκετών συμπαγών όγκων, συμπεριλαμβανομένων και των σαρκωμάτων του μαλακού ιστού, των όγκων των όρχεων, των καρκινωμάτων του τραχήλου και των πνευμόνων, καθώς και των λεμφωμάτων. 114-117 Η ιφωσφαμίδη μεταβολίζεται από το σύστημα του κυτοχρώματος P450 στα ενεργά αλκυλιωτικά συστατικά της, την 4-υδροξυ-ιφωσφαμίδη και τη μουστάρδα ιφωσφαμίδης [ifosforamide mustard].115–117 Η ιφωσφαμίδη έχει πολλαπλές συστηματικές ανεπιθύμητες ενέργειες, συμπεριλαμβανομένης της καταστολής του μυελού των οστών και της αιμορραγικής κυστίτιδας. Η χρησιμότητά της, ωστόσο, περιορίζεται περισσότερο λόγω της νευροτοξικότητάς της, δηλαδή της πιθανότητας πρόκλησης δυνητικά σοβαρής και μη αναστρέψιμης εγκεφαλοπάθειας.114, 115

Η εγκεφαλοπάθεια έχει αναφερθεί στο 10 ως 30% των ασθενών που ακολουθούν θεραπεία με ιφωσφαμίδη, ενώ έχει αναφερθεί επίσης ένα ευρύ φάσμα της κατηγορίας του 5 ως 60%. 114-118 Η εγκεφαλοπάθεια λόγω της λήψης ιφωσφαμίδης συνήθως ξεκινά 24 ως 48 ώρες μετά από την έγχυση του φαρμάκου, αλλά ή έναρξη των συμπτωμάτων έχει αναφερθεί ότι λαμβάνει χώρα έως και οκτώ ημέρες μετά από την έγχυση.116, 117 Η εκδήλωση ενδέχεται να ποικίλει, από ελαφρά, περιλαμβάνοντας ελαφρά υπνηλία και διέγερση, φτάνοντας ως πολύ σοβαρή (κώμα).115, 117 Η σύγχυση, ο αποπροσανατολισμός, οι ψευδαισθήσεις, η περίεργες συμπεριφορές και οι μεταβολές στην προσωπικότητα αποτελούν συχνές εκδηλώσεις.116-119 Η παρεγκεφαλιδική αταξία, η αστηριξία, η ακράτεια ούρων, η ημιπάρεση, οι γενικευμένες τονικοκλονικές επιληπτικές κρίσεις, η αφασία και οι διαταραχές των κρανιακών συζυγιών (συμπεριλαμβανομένης της απώλειας ακοής και της πάρεσης προσωπικού νεύρου περιφερικού τύπου) απαντώνται σε μικρότερη συχνότητα.114, 118 Έχει επίσης αναφερθεί αρκετές φορές μια κατατονική κατάσταση χαρακτηριζόμενη από αφωνία [mutism] και αβουλία [abulia].119

Έχουν εντοπιστεί αρκετοί παράγοντες κινδύνου, οι οποίοι προδιαθέτουν τους ασθενείς σε αυτό το ανεπιθύμητο σύμβαμα. Οι ειδικοί ως προς το φάρμακο παράγοντες περιλαμβάνουν την από στόματος χορήγηση και την ταχεία ενδοφλέβια έγχυση.114, 117 Μια εκτεταμένη αναδρομική μελέτη εξέτασε τους ειδικούς ως προς τον ασθενή παράγοντες και επιβεβαίωσε ότι, όπως έχει αναφερθεί προηγουμένως, η υπολευκωματιναιμία αυξάνει τον κίνδυνο εγκεφαλοπάθειας οφειλόμενης στην ιφωσφαμίδη.115 Οι ασθενείς που εμφάνισαν εγκεφαλοπάθεια είχαν επίσης υψηλότερο μέσο όρο επιπέδων κρεατινίνης, αν και αυτά εξακολουθούσαν να κυμαίνονται εντός των φυσιολογικών ορίων. Δεν βρέθηκε καμία διαφορά μεταξύ των ομάδων αναφορικά με την ηλικία και τη δόση ιφωσφαμίδης.115

Η χλωραιθυλαμίνη έχει προταθεί ότι είναι ο βασικός νευροτοξικός παράγοντας που ευθύνεται για την εγκεφαλοπάθεια από τη λήψη ιφωσφαμίδης. 117 Μέσω των επόμενων βιοχημικών οδών, αυτός ο μεταβολίτης μπορεί να αναστείλει τη λειτουργία των φλαβοπρωτεϊνών στη μιτοχονδριακή αναπνευστική αλυσίδα, προκαλώντας τη συσσώρευση νευροτοξικών συμπλόκων τα οποία έχουν άμεση νευροτοξική επίδραση στο ΚΝΣ.117, 118 Έχει επίσης διατυπωθεί η υπόθεση ότι η ιφωσφαμίδη και οι μεταβολίτες της παρεμποδίζουν τη λειτουργία της θειαμίνης.118

Βάσει αυτής της πιθανής αλληλεπίδρασης με το μεταβολισμό της θειαμίνης, πραγματοποιήθηκε μια μικρού εύρους, μη ελεγχόμενη μελέτη, κατά την οποία οι ασθενείς έλαβαν συμπληρωματική θεραπεία υποκατάστασης της θειαμίνης που οδήγησε σε νευρολογική ανάρρωση. 118 Ωστόσο, η καθιερωμένη θεραπευτική αγωγή για την οφειλόμενη στην ιφωσφαμίδη εγκεφαλοπάθεια είναι το κυανό του μεθυλενίου [methylene blue]. Χωρίς θεραπεία, οι ασθενείς ενδέχεται να παρουσιάσουν αυτόματη ίαση (συχνά εντός 48 ως 72 ωρών), μετά από τη διακοπή της ιφωσφαμίδης. Ωστόσο, η ανάρρωση ενδέχεται να χρειαστεί ως και ένα μήνα, οι ασθενείς ενδέχεται να έχουν επίμονα νευρολογικά επακόλουθα, ενώ έχουν αναφερθεί και περιπτώσεις που κατέληξαν σε θάνατο.114, 117 Αν και δεν υπάρχουν ελεγχόμενες κλινικές μελέτες, το κυανό του μεθυλενίου έχει αναφερθεί σε μικρές σειρές περιστατικών ότι μειώνει το χρόνο που χρειάζεται ως την ανάρρωση και ότι ενδέχεται να βοηθήσει ως δευτερογενής προφύλαξη για ενδεχόμενα μελλοντικά επεισόδια εγκεφαλοπάθειας εκ της ιφωσφαμίδης.116, 117 Το κυανό του μεθυλενίου εικάζεται ότι έχει πολλαπλούς μηχανισμούς δράσης, όπως είναι η δράση του ως εναλλακτικός δέκτης ηλεκτρονίων για τη μιτοχονδριακή αναπνευστική αλυσίδα, η αναστολή προς τις εξωηπατικές μονοαμινικές οξειδάσες, καθώς και εκείνες του πλάσματος και η αποκατάσταση της ανηγμένης μορφής του NAD (ΝΑDΗ).116, 117 Αν και συνήθως είναι ανεκτό από τους ασθενείς, ενδέχεται να υπάρξουν κάποιες ανεπιθύμητες ενέργειες και από το κυανό του μεθυλενίου, ιδιαίτερα κεφαλαλγία, ναυτία και έμετος, καθώς και μεταβολές στην αρτηριακή πίεση. Ως εκ τούτου, η θεραπεία μπορεί να διακοπεί στους ασθενείς με ελαφρά συμπτώματα.116

ΣΗΠΤΙΚΗ ΕΓΚΕΦΑΛΟΠΑΘΕΙΑ

Η σηπτική εγκεφαλοπάθεια, που ορίσθηκε από τους Streck και συν. ως «εγκεφαλική δυσλειτουργία λόγω σηψαιμίας και SIRS,» 109 είναι η πιο συχνά απαντώμενη εγκεφαλοπάθεια στη μονάδα εντατικής θεραπείας, με αναφερόμενη συχνότητα συμβαμάτων της τάξης του 8 ως 70% σε σηπτικούς ασθενείς (αναλόγως των κριτηρίων που χρησιμοποιούνται). 109, 120 Δεν υπάρχουν κλινικά κριτήρια που να είναι ειδικά μόνο για τη σηπτική εγκεφαλοπάθεια. Πέρα από την οξεία βλάβη στο επίπεδο συνείδησης και τη σύγχυση (που εκδηλώνεται με μεταβολές στην προσοχή και με αποπροσανατολισμό), οι ασθενείς ενδέχεται να παρουσιάσουν κινητικό αρνητισμό, τρόμο, μυοκλονίες και αστηριξία.121 Ενδέχεται επίσης να υπάρξουν εστιακές ή γενικευμένες επιληπτικές κρίσεις.121

Η σηπτική εγκεφαλοπάθεια είναι μια πρώιμη νευρολογική εκδήλωση της σηψαιμίας, η οποία εμφανίζεται στον ασθενή εντός 2 εβδομάδων από την εισαγωγή του και συχνά προηγείται της εμφάνισης εγκεφαλοπαθειών από μεταβολικές αιτίες.120, 122 Όπως συμβαίνει και στην περίπτωση της εγκεφαλοπάθειας από κεφεπίμη, το ΗΕΓ είναι χρήσιμο για τη διάγνωση επί αυτών των ασθενών, καθώς έχει βρεθεί ότι παρουσιάζει μεγαλύτερη ευαισθησία, σε σύγκριση με την κλινική αξιολόγηση, η οποία είναι ενδεχομένως περιορισμένη στους σοβαρά πάσχοντες ασθενείς που υποβάλλονται σε μηχανικό αερισμό.122, 123 Η θεραπεία συνίσταται στην αντιβιοτική θεραπεία για την αντιμετώπιση της υποκείμενης λοίμωξης, καθώς και στη λήψη υποστηρικτικών μέτρων, όπως η πρόληψη και η επιθετική αντιμετώπιση της ανεπάρκειας άλλων οργάνων.122 Η θνησιμότητα είναι κυρίως δευτεροπαθής της συνακόλουθης πολυοργανικής ανεπάρκειας, ενώ αφορά σε υψηλότερο ποσοστό τους ασθενείς με σοβαρή εγκεφαλοπάθεια (53%), σε σύγκριση με εκείνους με ελαφρά προς μέτρια πορεία της νόσου (35%).121, 122

ΚΕΝΤΡΙΚΗ ΓΕΦΥΡΙΚΗ ΜΥΕΛΙΝΟΛΥΣΗ

Η κεντρική γεφυρική μυελινόλυση [central pontine myelinolysis: CPM], η οποία είναι γνωστή ακριβέστερα ως σύνδρομο οσμωτικής απομυελίνωσης [osmotic demyelination], συσχετίζεται τις περισσότερες φορές με ταχεία διόρθωση της υπονατριαιαμίας.124, 125 Σε αυτή την περίπτωση, η CPM προκύπτει ως αποτέλεσμα της αύξησης της εξωκυττάριας συγκέντρωσης νατρίου, η οποία είναι ταχύτερη από την ενδοκυττάρια πρόσληψη ηλεκτρολυτών και οργανικών οσμολυτών.124 Έτσι, ενδοκυττάριο ύδωρ μεταφέρεται με ταχύτητα προς τον εξωκυττάριο χώρο, γεγονός το οποίο με τη σειρά του οδηγεί σε κυτταρική βλάβη και σε απομυελίνωση των νευρώνων.124 Η καταστροφή του αιματο-εγκεφαλικού φραγμού, το ενδοκυττάριο οίδημα και η ενεργοποίηση της μικρογλοίας με την αποδέσμευση κυτταροκινών, συμβάλλουν συνδυαστικά στην απομυελίνωση και στην ανάπτυξη του κλινικού συνδρόμου.125 Αν και η CPM και αυτό το κλασικά συσχετιζόμενο με αυτήν κλινικό σενάριο έχουν περιγραφεί αναλυτικά, και, συνεπώς, αναγνωρίζεται εύκολα, οι παραλλαγές της που περιλαμβάνουν εξωγεφυρική συμμετοχή και πιο ανεπαίσθητες κλινικές εκδηλώσεις ενδέχεται να διαφύγουν της διάγνωσης.

Οι ασθενείς θα έχουν συνήθως κάποια πάθηση που θα τους δημιουργεί προδιάθεση, όπως χρόνιο αλκοολισμό, πρόσφατη μεταμόσχευση ήπατος (ιδιαίτερα αυξημένες είναι οι πιθανότητες κατά τη διάρκεια των 30 πρώτων μετεγχειρητικών ημερών) ή εγκαυματική νόσο.125 Η CPM έχει αναφερθεί να εμφανίζεται σε ασθενείς με υπερνατριαιμία λόγω απεργίας πείνας, με διαβητική κετοξέωση, με AIDS, με υπερέμεση της κύησης, με συστηματικό ερυθηματώδη λύκο, με σύνδρομο Sjögren, με οξεία διαλείπουσα πορφυρία, με αναφυλακτική καταπληξία, με θερμοπληξία και με ηπατίτιδα από κυτταρομεγαλοϊό. 124, 125 Η CPM ενδέχεται επίσης να εμφανιστεί σε ασθενείς των οποίων η υπονατριαιμία αποκαθίσταται με αργό ρυθμό.125 Επιπλέον, μπορεί να εμφανιστεί και σε ασθενείς με φυσιολογικές συγκεντρώσεις νατρίου, αλλά με υπεροσμωτικότητα του πλάσματος λόγω άλλων διαταραχών.125

Η CPM συχνά εκδηλώνεται με οξεία επιδείνωση της νευρολογικής κατάστασης του ασθενή, με επιστροφή της αρχικής του συγχυτικής κατάστασης μετά από μια αρχική σύντομη βελτίωση της εγκεφαλοπάθειας που εμφάνιζε λόγω της υποκείμενης υπονατριαμίας.124, 125 Οι ασθενείς ενδέχεται επίσης να εμφανίσουν ψευδοπρομηκικό συναίσθημα [pseudobulbar affect], ενώ υπάρχει επίσης το ενδεχόμενο να εμφανιστεί λήθαργος και κώμα.124, 125 Τα νοητικά συμπτώματα συσχετίζονται με εμφανείς κινητικές εκδηλώσεις, συμπεριλαμβανομένης της χαλαρής τετραπάρεσης που εξελίσσεται σε σπαστικότητα, της δυσαρθρίας και, σε ορισμένες περιπτώσεις, του πλήρους συνδρόμου εγκλεισμού [locked-in].125 Ενδέχεται να υπάρξουν και πιο ανεπαίσθητα νοητικά και συμπεριφορικά ελλείμματα, όπως ψυχοκινητική διέγερση, συναισθηματική αστάθεια, απάθεια, ακινητική αφωνία [akinetic mutism], διέγερση, αϋπνία, παράνοια, παραλήρημα και επιθετική συμπεριφορά σε συνδυασμό με άρση αναστολών, που αποτελούν ένδειξη προσβολής του μετωπιαίου λοβού.125 Η εξωγεφυρική συμμετοχή (συνήθως της παρεγκεφαλίδας και του θαλάμου) είναι συχνή, ενώ έχει αναφερθεί και εξαίρεση της γέφυρας από τις βλάβες.125 Μπορεί επίσης να υπάρξει πλάγια γεφυρική προσβολή, αν και σε μικρότερη συχνότητα.125 Η μαγνητική τομογραφία ενδέχεται να βοηθήσει στην κλινική διάγνωση, με συνήθη τα ευρήματα αύξησης έντασης σήματος στη γέφυρα, καθώς και στον μεσεγκέφαλο, την παρεγκεφαλίδα, το θάλαμο, την έξω κάψα, τα βασικά γάγγλια, το φλοιό και την υποφλοιώδη λευκή ουσία, που εντοπίζονται στις παλμοσειρές Τ2 και FLAIR.124, 125 Όπως και με την εγκεφαλοπάθεια του Wernicke, οι παθολογο-ανατομικές μελέτες έχουν δείξει πολύ υψηλότερα συμβάματα αυτής της νόσου, σε σύγκριση με τον αριθμό που έχει εντοπισθεί μόνο σε κλινική βάση, με πολλές από τις περιπτώσεις να είναι ασυμπτωματικές.125 Στις παθολογο-ανατομικές μελέτες έχει επίσης παρατηρηθεί συμμετοχή και των νευροαξόνων.125

Η θεραπεία είναι υποστηρικτική, με αποκατάσταση όλων των άλλων υποκείμενων ηλεκτρολυτικών και μεταβολικών διαταραχών και με την αντιμετώπιση των δευτεροπαθών επιπλοκών, όπως η πνευμονία εξ εισρόφησης και η εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση.124, 125 Με κατά γράμμα τήρηση της υποστηρικτικής θεραπείας και με τη θεραπεία αποκατάστασης, οι ασθενείς συχνά επιβιώνουν, αλλά πολλοί μπορεί να εξακολουθήσουν να παρουσιάζουν ελαφρά ως σοβαρά νευρολογικά ελλείμματα.124, 125

ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΛΙΠΩΔΟΥΣ ΕΜΒΟΛΗΣ

Αν και συνήθως εξετάζεται ως αιτιολογία μεταβολών στα επίπεδα συνείδησης ασθενών οι οποίοι έχουν υποστεί τραυματισμό και κάταγμα μακρών οστών, το σύνδρομο λιπώδους εμβολής [embolism syndrome: FES] αποτελεί ένα σπάνιο αλλά πιθανό μηχανισμό πρόκλησης εγκεφαλοπάθειας σε ασθενείς με συστηματική νόσο (όχι μετατραυματικού τύπου). Πέρα από τις εκδηλώσεις από το ΚΝΣ, το σύνδρομο αυτό χαρακτηρίζεται από πνευμονική και δερματική συμμετοχή.126 Το σύνδρομο λιπώδους εμβολής ενδέχεται να εμφανιστεί ως επιπλοκή του σακχαρώδους διαβήτη, των εγκαυμάτων, της λιποαναρρόφησης, των επεμβάσεων μέσω καρδιοαναπνευστικής παράκαμψης, του συνδρόμου καταχώσεως [decompression sickness], των αρθρoπλαστικών και της παρεντερικής έγχυσης λιπιδίων.24, 127, 128. Όπως αναφέρθηκε προηγουμένως, το FES ενδέχεται να ευθύνεται για την εγκεφαλοπάθεια που εμφανίζεται στους ασθενείς με οξεία παγκρεατίτιτιδα.16, 24 Αναλόγως του ερευνητικού μηχανισμού και των κριτηρίων που χρησιμοποιούνται, έχει εντοπισθεί λιπώδης εμβολή στο 60 ως 95% των ασθενών μετά από σοβαρό θλαστικό τραυματισμό με κατάγματα των μακρών οστών. Ωστόσο, τα συμβάματα του κλινικού συνδρόμου του FES σε αυτούς τους ασθενείς είναι σε σημαντικό βαθμό λιγότερα (0,9 ως 12,5%).126,129

Από το γεγονός που πυροδοτεί τη νόσο ως την έναρξη των συμπτωμάτων μεσολαβεί μια λανθάνουσα περίοδος. Η περίοδος αυτή ενδέχεται να κυμανθεί από 8 ώρες ως 5 ημέρες, με την πλειονότητα των ασθενών να εμφανίζουν συμπτώματα πριν τις 3 ημέρες.129, 130 Οι πνευμονικές εκδηλώσεις, που ξεκινούν από ελαφρά δύσπνοια και ταχύπνοια και φτάνουν σε σοβαρή, οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια, συχνά προηγούνται των νευρολογικών.130, 131 Ωστόσο, τα νευρολογικά συμπτώματα ενδέχεται να εμφανιστούν 6 ως 12 ώρες πριν από τα αναπνευστικά σημεία, ενώ, σπανίως, οι ασθενείς θα παρουσιάσουν μεμονωμένη νευρολογική συμμετοχή.128, 129, 131

Οι νευρολογικές εκδηλώσεις αφορούν ως και το 84% των ασθενών με FES.129 Οι νευρολογικές εκδηλώσεις είναι συνήθως μη εστιακές, ενώ η σοβαρότητά τους κυμαίνεται από ήπιο αποπροσανατολισμό μέχρι και κώμα.128 Η διέγερση, η σύγχυση, η κεφαλαλγία και ο λήθαργος αποτελούν συχνές εκδηλώσεις.129 Ενδέχεται επίσης να υπάρξουν επιληπτικές κρίσεις και εστιακά νευρολογικά σημεία, συμπεριλαμβανομένης της ημιπληγίας, των μονόπλευρων διαταραχών των κρανιακών συζυγιών, του μονόπλευρου σημείου Babinski και της αφασίας.129, 132 Στο 40 ως 50% των ασθενών εμφανίζονται πετέχειες οι οποίες συνήθως περιλαμβάνουν την κεφαλή, τον τράχηλο, την πρόσθια θωρακική χώρα, τη μασχάλη και την περιοχή κάτωθεν του επιπεφυκότα.127,128 Άλλα συσχετιζόμενα χαρακτηριστικά γνωρίσματα είναι, μεταξύ άλλων, η συμμετοχή του αμφιβληστροειδούς, ο πυρετός, η οξεία αναιμία, η θρομβοκυτταροπενία και η αυξημένη ταχύτητα καθίζησης των ερυθρών αιμοσφαιρίων, καθώς και τα αυξημένα επίπεδα λιπάσης του ορού.126

Έχουν προταθεί δύο παθοφυσιολογικοί μηχανισμοί για την επεξήγηση του FES.127-129 Σύμφωνα με τη μηχανική θεωρία, τα συμπτώματα προκύπτουν λόγω του εμβολισμού εκ του λιπώδους ιστού του μυελού των οστών μετά από τραυματισμό τόσο των αποθηκών λίπους, όσο και των συσχετιζόμενων με αυτές αγγείων.128, 129 Λιπώδη έμβολα μεταφέρονται προς τους πνεύμονες, όπου καταλήγουν να αποφράξουν τα τριχοειδή αγγεία, ενώ, στη συνέχεια, ενδέχεται να διεισδύσουν στη συστηματική κυκλοφορία μέσω αρτηριοφλεβικών διαφυγών λόγω της αυξημένης πνευμονικής αρτηριακής πίεσης.127, 128 Όταν τα έμβολα βρεθούν εντός της συστηματικής κυκλοφορίας, υπάρχει περίπτωση να μεταφερθούν στον εγκέφαλο και σε άλλα όργανα.127 Σύμφωνα με τη βιοχημική θεωρία εμφανίζεται μια επαγόμενη από τις κατεχολαμίνες σύνθεση ελεύθερων λιπαρών οξέων και αυτά τα λιπαρά οξέα είναι τοξικά για τον πνευμονικό ιστό, συμπεριλαμβανομένων και των πνευμονικών κυττάρων και του ενδοθηλίου του τριχοειδών αγγείων, επιφέροντας αιμορραγία, οίδημα και ατελεκτασία των κυψελίδων και του διάμεσου χώρου.127-129 Οι Jacobson και συν. πρότειναν ότι αυτοί οι δύο μηχανισμοί εξηγούν τις διαφορές που παρατηρούνται στη νευρολογική εικόνα του FES: τα εστιακά νευρολογικά σημεία είναι απότοκα των άμεσων επιδράσεων των λιπωδών εμβόλων στον εγκέφαλο, ενώ οι μεταβολές μη εστιακού τύπου στο επίπεδο συνείδησης είναι αποτέλεσμα της σοβαρής υποξίας που συσχετίζεται με την προκαλούμενή από το FES αναπνευστική ανεπάρκεια.129

Οι ακτινολογικές εξετάσεις, συμπεριλαμβανομένης και της ακτινογραφίας θώρακα και της υπολογιστικής τομογραφίας (CT) πνευμόνων υψηλής ανάλυσης, καθώς και της διοισοφάγειας υπερηχοκαρδιογραφίας ενδέχεται να βοηθήσουν στη διάγνωση.128 Η CT του εγκεφάλου είναι συχνά φυσιολογική, ενώ η MRI ενδέχεται να δείξει πολυεστιακές στικτές περιοχές τόσο στην εν τω βάθει φαιά ουσία, όσο και στην υποφλοιώδη λευκή ουσία.130, 132 Οι απεικονίσεις μέσω μαγνητικής τομογραφίας διάχυσης ενδέχεται να αποκαλύψουν ένα «μοτίβο έναστρου ουρανού» [starfield pattern] το οποίο έχει περιγραφτεί από τους Parizel και συν. ως πολλαπλές διάσπαρτες κηλίδες υψηλής έντασης σήματος επάνω στο σκούρο φόντο της απεικόνισης μέσω μαγνητικής τομογραφίας διάχυσης, που οι συγγραφείς κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι συσχετίζεται με οξέα μικροέμφρακτα.132 Οι διαταραχές στη μαγνητική τομογραφία ενδέχεται να υποχωρήσουν σε διάστημα εβδομάδων ως και μηνών.132 Η νευροαπεικόνιση είναι σημαντική για την αξιολόγηση της διαφορικής διάγνωσης του FES σε ασθενείς που έχουν υποστεί θλαστικού τύπου τραυματισμό, όπως είναι ο τραυματισμός της καρωτιδικής αρτηρίας και η θρόμβωση της σπονδυλοβασικής αρτηρίας.132

Η αντιμετώπιση του FES είναι κατά κύριο λόγο υποστηρικτική, με την αναπνευστική υποστήριξη να αποτελεί το κύριο συστατικό της.129, 131 Η δεξτράνη χαμηλού μοριακού βάρους, η ανθρώπινη αλβουμίνη (αν και ενδέχεται να επιδεινώσει τα αναπνευστικά συμπτώματα), το μονοξείδιο το αζώτου, οι προστακυκλίνες και τα κορτικοστεροειδή έχουν χρησιμοποιηθεί για τη θεραπεία του FES λόγω της επίδρασής τους στη γλοιότητα του πλάσματος, στην κυκλοφορία των ελεύθερων λιπαρών οξέων, στην αγγειακή σταθερότητα και στη φλεγμονώδη απάντηση.128, 131 Η αιθυλική αλκοόλη και η ηπαρίνη, που κάποτε χρησιμοποιούνταν συχνά, έχει αποδειχθεί ότι δεν αποφέρουν καμία ωφέλεια.128 Η πορεία είναι συχνά αυτοπεριοριζόμενη και η ανάρρωση είναι συνήθως ταχεία.128, 130, 132 Ωστόσο, οι ασθενείς μπορεί να εμφανίσουν μόνιμη νευρολογική βλάβη, ενώ μπορεί να επέλθει ακόμα και θάνατος.129 Κατά τη διάρκεια των 2 τελευταίων δεκαετιών έχει αναφερθεί ποσοστό θνησιμότητας της κατηγορίας του 7 ως 10%. 126 Τα επιτεύγματα στις χειρουργικές τεχνικές, συμπεριλαμβανομένης της έγκαιρης αποκατάστασης των καταγμάτων και της μείωσης του χρόνου για τη χειρουργική επέμβαση, καθώς και της μείωσης της ποσότητας του λίπους που αφαιρείται στις λιποαναρροφήσεις έχουν μειώσει τα συμβάματα του FES.126, 128

Εν περιλήψει, το FES δεν περιορίζεται στους ασθενείς που έχουν υποστεί κάποιον τραυματισμό και κατάγματα στα μακρά οστά, αλλά ενδέχεται να εμφανιστεί και σε συστηματικά νοσούντες ασθενείς, ιδιαίτερα δε σε εκείνους με οξεία παγκρεατίτιδα και σε εκείνους που ακολουθούν αγωγή με παρεντερική έγχυση λιπιδίων.127 Η διάγνωση αυτή θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη σε ασθενείς που εμφανίζουν οξεία εγκεφαλοπάθεια, ειδικά στους ασθενείς που έχουν υποστεί κάποιον τραυματισμό και που είχαν μια αρχική περίοδο διαύγειας,132 και ανεξαρτήτως της παρουσίας όλων των συστατικών που απαρτίζουν την κλασική τριάδα (νευρολογική, δερματική και πνευμονική συμμετοχή).

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ

Αν και οι εγκεφαλοπάθειες που αναλύθηκαν σε αυτό το άρθρο παρουσιάζουν διαφορές ως προς τις συστηματικές ασθένειες που τις προκαλούν, είναι παρόμοιες ως προς το ότι οι περισσότερες δεν έχουν ευδιάκριτα κλινικά χαρακτηριστικά, ούτε υπάρχουν επικουρικές εξετάσεις. Ακόμα και για εκείνες που χαρακτηρίζονται από σαφή κλινική εικόνα, όπως η εγκεφαλοπάθεια του Wernicke και η εγκεφαλοπάθεια της πελλάγρας, αυτή η εικόνα δεν είναι απόλυτη, με τα κλασικά τους συμπτώματα να προσβάλλουν συνήθως μόνο ένα μικρό ποσοστό των ασθενών. Οι εγκεφαλοπάθειες που εξετάσθηκαν στο συγκεκριμένο άρθρο μπορεί να έχουν καταστροφικές νευρολογικές συνέπειες εάν καθυστερήσει η αναγνώριση και, συνεπώς και η αντιμετώπισή τους. Η κλινική βελτίωση για πολλά από αυτά τα σύνδρομα εξαρτάται από την άμεση παρέμβαση. Ως εκ τούτου, η διάγνωση και η επακόλουθη έκβαση του ασθενή βασίζονται σε υψηλό βαθμό στην υποψία και στην προσεκτική κλινική εκτίμηση. Θα πρέπει να τονισθεί ότι αυτό το άρθρο δεν αποτελεί σε καμία περίπτωση πλήρη ανασκόπηση όλων των πιθανών και ασυνήθιστων αιτίων εγκεφαλοπάθειας στους ασθενείς που νοσηλεύονται σε νοσοκομείο. Η χρησιμότητά του έγκειται στο ότι τονίζει ορισμένα αντιπροσωπευτικά παραδείγματα σε σχέση με κάποιες λιγότερο συχνά διαγιγνωσκόμενες μεταβολικές και τοξικές εγκεφαλοπάθειες. Τέλος, οι κλινικοί γιατροί θα πρέπει να έχουν κατά νου ότι υπάρχει μεγάλη πιθανότητα αλληλεπικάλυψης αυτών των συμπτωμάτων με εκείνα που απαντώνται πιο συχνά στους ασθενείς που νοσηλεύονται σε νοσοκομείο και πάσχουν από συστηματική νόσο και συνεπώς, απαιτείται προσεκτική έρευνα όλων των πιθανών αιτίων εγκεφαλοπάθειας στους ασθενείς που νοσηλεύονται σε νοσοκομείο.

ΠΕΡΙΛΗΨΗ ΠΡΩΤΟΤΥΠΟΥ

Encephalopathy due to hepatic or renal failure, electrolyte disturbances, or the administration of benzodiazepines and narcotics is commonly encountered, well reviewed in the literature, and, therefore, not usually missed. This article focuses on encephalopathies that were previously well described but may be overlooked by modern clinicians, as well as those that are still taught in the classroom but seldom thought of in practice. Due to the presumed relative rarity of these cases and emphasis on the well-memorized ‘‘classic’’ clinical presentations, these often treatable, and perhaps not so rare, encephalopathies due to systemic medical illness may go undiagnosed and untreated. Pancreatic encephalopathy, Wernicke’s encephalopathy, and pellagra encephalopathy are reviewed in detail; cefepime and ifosfamide encephalopathies are discussed as examples of specific medication-induced encephalopathies. Septic encephalopathy, central pontine myelinolysis, and fat embolism syndrome are briefly reviewed. The encephalopathies reviewed have the potential for devastating neurological consequences if recognition and, therefore, treatment are delayed. Clinical improvement for many of these syndromes depends on prompt intervention. This article highlights some representative examples of less-commonly diagnosed metabolic and toxic encephalopathies.

Επιστροφή στον πίνακα περιεχομένου