Rebecca F. Gottesman, Guy M. McKhann, Charles W. Hogue

ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΚΕΣ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΚΑΡΔΙΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΩΝ ΕΠΕΜΒΑΣΕΩΝ

Neurological Complications of Cardiac Surgery

Rebecca F. Gottesman1, Guy M. McKhann1, Charles W. Hogue2

1 Department of Neurology, The Johns Hopkins University School of Medicine, Baltimore, Maryland

2 Department of Anesthesiology and Critical Care Medicine, The Johns Hopkins University School of Medicine, Baltimore, Maryland

ΠΕΡΙΛΗΨΗ

Η νευρολογική βλάβη ως απότοκος καρδιοχειρουργικών επεμβάσεων εμπίπτει σε ένα ευρύ φάσμα εκδηλώσεων, που ποικίλουν από το εστιακό νευρολογικό έλλειμμα έως την εγκεφαλοπάθεια και το κώμα. Καθώς η ασφάλεια των εκλυουσών φάρμακο αγγειακών ενδοπροθέσεων τίθεται υπό αμφισβήτηση, όλο και περισσότεροι ασθενείς υποβάλλονται σε επέμβαση αορτοστεφανιαίας παράκαμψης με χρήση αγγειακού μοσχεύματος. Η προοπτική αυτή, σε συνδυασμό με το αυξανόμενο ποσοστό των ηλικιωμένων ασθενών και αυτών με συνοδές παθήσεις, προμηνύουν την πιθανότητα αύξησης του ποσοστού των περιεγχειρητικών νευρολογικών επιπλοκών. Ο κίνδυνος νευρολογικής βλάβης μπορεί να καθοριστεί από το είδος της επέμβασης, από τα ειδικά χαρακτηριστικά του ασθενούς και από την έκταση του εγκεφαλικού εμβολισμού και της υποαιμάτωσης κατά τη διάρκεια της επέμβασης και μετά από αυτήν. Οι αλλαγές στις χειρουργικές τεχνικές, συμπεριλαμβανομένης της χρήσης της επέμβασης χωρίς αντλία εξωσωματικής κυκλοφορίας, δεν έχουν μειώσει τα ποσοστά εγκεφαλικής βλάβης μετά από καρδιοχειρουργική επέμβαση. Όταν κρίνεται σκόπιμο, πρέπει να χρησιμοποιούνται σύγχρονες τεχνικές νευροαπεικόνισης σε μετεγχειρητικούς ασθενείς για την επιβεβαίωση της διάγνωσης, για την παροχή πληροφοριών σχετικά με την πιθανή αιτιολογία, για την καθοδήγηση της κατάλληλης θεραπείας και για την πρόγνωση. Η σωστή αντιμετώπιση των μετεγχειρητικά χορηγούμενων φαρμακευτικών θεραπειών και η πρώιμη έναρξη των μέτρων αποκατάστασης αποτελούν συνιστώμενες στρατηγικές για τη βελτιστοποίηση της ανάρρωσης των ασθενών με νευρολογική βλάβη μετά από καρδιοχειρουργική επέμβαση.

ΛΕΞΕΙΣ-ΚΛΕΙΔΙΑ

Καρδιοπνευμονική παράκαμψη-εγκεφαλικό-μετεγχειρητικές επιπλοκές [Cardiopulmonary bypass-stroke-postoperative complications]

--------------------

Η μετεγχειρητική νευρολογική βλάβη αποτελεί σημαντική πηγή νοσηρότητας και θνησιμότητας των ασθενών, μετά από καρδιοχειρουργικές επεμβάσεις. Οι ασθενείς που εμφανίζουν αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο (ΑΕΕ) εντός των πρώτων 30 ημερών μετά από καρδιοχειρουργική επέμβαση παρουσιάζουν ποσοστό θνησιμότητας αυξημένο κατά 20%, σε σύγκριση με το 2-4% που εμφανίζουν οι ασθενείς χωρίς ΑΕΕ. 1 Το ΑΕΕ αποτελεί μόνο μια μορφή νευρολογικής βλάβης μετά από καρδιοχειρουργική επέμβαση, ενώ άλλες μορφές περιλαμβάνουν την εγκεφαλοπάθεια, τη συγχυτικοδιεγερτική κατάσταση [delirium] και το κώμα. Σε συνδυασμό με άλλες μορφές εγκεφαλικής βλάβης, υπολογίζεται ότι 6-28% των ασθενών εμφανίζουν κάποιο τύπο περιεγχειρητικής νευρολογικής βλάβης. 2,3 Με την αυξανόμενη χρήση της απεικόνισης διάχυσης [diffusion-weighted imaging] της μαγνητικής τομογραφίας (DWI-MRI) είναι πιθανό ότι το παραπάνω υπολογιζόμενο ποσοστό θα αυξηθεί.

Συνολικά, ο κίνδυνος θνησιμότητας στα πλαίσια καρδιοχειρουργικής επέμβασης έχει παραμείνει χαμηλός, παρά τον αυξανόμενο αριθμό ηλικιωμένων ασθενών και ασθενών με κίνδυνο κακής έκβασης. 4 Οι παρατηρήσεις αυτές, ωστόσο, δίνουν αυξημένη έμφαση στις περιεγχειρητικές επιπλοκές, ως παραγόντων καθορισμού της έκβασης του ασθενούς. Οι ασθενείς που είναι πιθανότερο να υποβληθούν σε καρδιοχειρουργική επέμβαση είναι οι ίδιοι που έχουν και τις περισσότερες πιθανότητες να εμφανίσουν νευρολογικές επιπλοκές εξ αιτίας αυτής.

Κατά τη διάρκεια της τελευταίας δεκαετίας, οι καρδιοχειρουργικές επεμβάσεις έχουν γίνει λιγότερο συχνές ως τρόπος αντιμετώπισης της στεφανιαίας νόσου, λόγω μιας ποικιλίας παραγόντων, στους οποίους περιλαμβάνεται η αυξανόμενη χρήση των διαδερμικών στεφανιαίων παρεμβάσεων [percutaneous coronary artery interventions] (PCI), με τη χρήση εκλυουσών φάρμακο αγγειακών ενδοπροθέσεων [drug-eluting stents]. Στην πραγματικότητα, η PCI με εμφύτευση ενδοπρόθεσης χρησιμοποιήθηκε σε πάνω από το 80% των παρεμβάσεων στεφανιαίας επαναιμάτωσης, το 2005. 5 Όπως και να έχει, καθώς εγείρονται νέες ανησυχίες σχετικά με την όψιμη θρόμβωση των εκλυουσών φάρμακο πλεγμάτων, είναι πιθανό ότι το εκκρεμές θα γυρίσει προς τα πίσω, στις επεμβάσεις αορτοστεφανιαίας παράκαμψης με χρήση μοσχεύματος [coronary artery bypass graft] (CABG). 6 Περαιτέρω στοιχεία που υποστηρίζουν την άποψη ότι ο αριθμός επεμβάσεων τύπου CABG μπορεί να αυξηθεί κατά τα ερχόμενα έτη μπορεί κανείς να βρει σε μια περιγραφική μελέτη, που συνέκρινε πάνω από 7.000 ασθενείς που υποβλήθηκαν σε CABG με περίπου 10.000 άτομα που υποβλήθηκαν σε PCI και εμφύτευση εκλύουσας φάρμακο ενδοπρόθεσης. Οι Hannan και συν. αναφέρουν λόγο κινδύνου για θάνατο ή έμφραγμα μυοκαρδίου της τάξης του 0,71 και 0,75, για νόσο 2 και 3 αγγείων, αντίστοιχα, γεγονός που δείχνει μειωμένη θνησιμότητα σε όσους υποβάλλονται σε CABG. 7

Με βάση τα παραπάνω, οι νευρολόγοι έχουν αυξημένες πιθανότητες να κληθούν ώστε να αξιολογήσουν ασθενείς οι οποίοι πρόκειται να υποβληθούν ή που πρόσφατα υποβλήθηκαν σε καρδιοχειρουργική επέμβαση. Οι αιτίες αυτής της κλήσης ποικίλλουν, από τον προσδιορισμό του προεγχειρητικού κινδύνου έως τη μετεγχειρητική αξιολόγηση ενός νέου εστιακού νευρολογικού ελλείμματος, επιληπτικών κρίσεων, καθυστέρησης στην ανάνηψη από τη γενική αναισθησία, συγχυτικοδιεγερτικής κατάστασης ή κώματος. Η κατανόηση της πιθανής αιτιολογίας της κατάστασης ενός ασθενούς απαιτεί τη γνώση των τύπων νευρολογικής βλάβης που μπορεί να εμφανιστεί στα πλαίσια καρδιοχειρουργικών επεμβάσεων, καθώς και τη γνώση των κινδύνων που σχετίζονται με συγκεκριμένους τύπους επεμβάσεων.

Τύποι καρδιοχειρουργικών επεμβάσεων και σχετιζόμενες νευρολογικές βλάβες

Επέμβαση αορτοστεφανιαίας παράκαμψης με χρήση μοσχεύματος

Τα άτομα που υποβάλλονται σε CABG είναι αυτά που έχουν μελετηθεί πληρέστερα, στα πλαίσια των δημοσιεύσεων, μεταξύ όλων των καρδιοχειρουργικών ασθενών. Ποσοστό 0,8-5,2% των ασθενών που υποβάλλονται σε CABG θα παρουσιάσουν κλινικά έκδηλο ΑΕΕ μετά την εγχείρηση. 8, 9 Το εύρος του επιπολασμού εξαρτάται από τους ασθενείς που μελετώνται, από τον τρόπο με τον οποίο μελετώνται (για παράδειγμα, αναδρομικές έναντι προοπτικών μελετών) και την έκταση της νευρολογικής εξέτασης. Κατά την εμπειρία μας, το ποσοστό κλινικά έκδηλου ΑΕΕ αυξάνεται σε ασθενείς που υποβάλλονται σε CABG, σε συνδυασμό με άλλες επεμβάσεις, όπως μια εγχείρηση βαλβίδας. 10 Σε ένα Γερμανικό πληθυσμό, το 1,7% των ασθενών που υποβλήθηκαν σε μεμονωμένη CABG εμφάνισαν νευρολογικές επιπλοκές μετά την επέμβαση, ενώ το 3,3% των ασθενών που υποβλήθηκαν σε CABG σε συνδυασμό με εγχείρηση βαλβίδας ανέπτυξαν ΑΕΕ. Ο αριθμός αυξήθηκε περαιτέρω (στο 6,7%) για τους ασθενείς που υποβλήθηκαν σε εγχείρηση για πάνω από μία βαλβίδα. 11 Οι ασθενείς που χρειάζονται επανειλημμένη καρδιοχειρουργική επέμβαση παρουσιάζουν επίσης αυξημένο κίνδυνο για κακή έκβαση, συμπεριλαμβανομένου του ΑΕΕ. 12

Η συχνότητα εγκεφαλικής ισχαιμίας είναι σίγουρα πολύ υψηλότερη όταν οι ασθενείς αξιολογούνται μέσω απεικονιστικής εξέτασης. Μικρές σειρές περιστατικών στις οποίες διενεργήθηκε DWI-MRI σε ασθενείς μετά από CABG (ανεξαρτήτως της ύπαρξης νευρολογικών συμπτωμάτων) αναφέρουν ότι 18- 26% των ασθενών χαμηλού κινδύνου 13, 14 και 45-62% των ασθενών υψηλού κινδύνου 15, 16 θα παρουσιάσουν οξεία περιεγχειρητική εγκεφαλική ισχαιμία. Πολλές από τις βλάβες αυτές είναι πολύ μικρές, πολυεστιακές και μπορεί να μη σχετίζονται με κλασσικά εστιακά νευρολογικά ελλείμματα. Η μακροχρόνια σημασία της περιεγχειρητικής εγκεφαλικής ισχαιμίας δεν έχει μελετηθεί επαρκώς, αλλά μπορεί να συνεισφέρει σε μια απώτερη γνωσιακή έκπτωση.

Επεμβάσεις αορτής

Τα ποσοστά μετεγχειρητικού κλινικά έκδηλου ΑΕΕ σε ασθενείς που υποβάλλονται σε επέμβαση στην αορτή κυμαίνονται από κάτω του 5% 17 έως πάνω από 10%. 18 Η επέμβαση για την αποκατάσταση ανευρυσμάτων της ανιούσας αορτής ή του αορτικού τόξου συχνά διενεργείται με τη χρήση υποθερμικής αναστολής της κυκλοφορίας, η οποία αναπτύχθηκε αρχικά ως προσπάθεια παροχής νευρολογικής προστασίας. Η διαδικασία αυτή χρησιμοποιείται συχνά ακόμη για πολλές αορτικές επεμβάσεις, αν και η ανάπτυξη της εκλεκτικής εγκεφαλικής αιμάτωσης [selective cerebral perfusion] χρησιμοποιείται όλο και περισσότερο προκειμένου να εξαλειφθεί η ανάγκη διακοπής της κυκλοφορίας, σε επιλεγμένους ασθενείς.

Η ανάδρομη εγκεφαλική αιμάτωση [retrograde cerebral perfusion], που επιτρέπει τη ροή αίματος προς τον εγκέφαλο μέσω της άνω κήλης φλέβας στα πλαίσια βαθειάς υποθερμίας, αναπτύχθηκε ως τρόπος προστασίας του εγκεφάλου κατά τη διάρκεια επεμβάσεων στο αορτικό τόξο. Ωστόσο, η χρήση της δεν έχει δειχθεί ότι μειώνει τη συχνότητα των ανεπιθύμητων νευρολογικών εκβάσεων και ίσως και να επιδεινώνει το εγκεφαλικό οίδημα. 19 Μια πιο συχνά χρησιμοποιούμενη τεχνική είναι η εκλεκτική προχωρητική εγκεφαλική αιμάτωση [selective antegrade

cerebral perfusion], που είναι τρόπος μείωσης του κινδύνου για νευρολογική βλάβη, σε επιλεγμένους ασθενείς που υποβάλλονται σε εκτεταμένη αποκατάσταση αορτικού ανευρύσματος. 20 Η τεχνική αυτή συνήθως συνίσταται στον καθετηριασμό της ανώνυμης ή της αριστερής καρωτιδικής αρτηρίας, με σύγκλιση, με λαβίδα [clamping] ή με συρμάτινη αγκύλη [snaring], της αριστερής υποκλείδιας αρτηρίας, ώστε να αποφευχθεί φαινόμενο υποκλοπής. 19 Στην εικόνα 1 παρουσιάζεται ένα παράδειγμα του κυκλώματος που χρησιμοποιείται σε αυτή την τεχνική. Οι εκβάσεις με αυτή την τεχνική έχουν υπάρξει ελπιδοφόρες, στα πλαίσια περιγραφικών σειρών ασθενών, 21, 22 αν και έχουν εγερθεί ανησυχίες σχετικά με το ότι η τεχνική αυτή μπορεί να αιματώνει μόνο τη μια πλευρά του εγκεφάλου, εάν ο κύκλος του Willis δεν είναι φυσιολογικός. Οι Urbanski και συν. προσδιόρισαν ότι η χρήση υπολογιστικής τομογραφικής αγγειογραφίας (CTA) ώστε να εξακριβωθεί η επάρκεια του κύκλου του Willis πριν από την επέμβαση δεν συσχετίστηκε με τις λειτουργικές δοκιμασίες της αντίπλευρης εγκεφαλικής αιμάτωσης, στα πλαίσια αορτικών επεμβάσεων με εκλεκτική μονόπλευρη εγκεφαλική αιμάτωση. 22 Οι συγγραφείς αυτοί, επομένως, δεν συστήνουν την καθιερωμένη χρήση προεγχειρητικής CTA για το σκοπό αυτό. Το ποια είναι η καλύτερη αντιμετώπιση που επιτρέπει την ιδανική εγκεφαλική αιμάτωση κατά τη διάρκεια επεμβάσεων στο αορτικό τόξο, για ασθενείς με γνωστή ενδοκράνια στένωση, εξακολουθεί να παραμένει αδιευκρίνιστο.

Άλλες πιθανές ειδικές νευρολογικές επιπλοκές θα πρέπει επίσης να λαμβάνονται υπόψιν, στους ασθενείς που υποβλήθηκαν σε επεμβάσεις αποκατάστασης της αορτής. Για ασθενείς που έχουν παρουσιάσει διαχωριστικό ανεύρυσμα της ανιούσας αορτής, ο διαχωρισμός μπορεί να επεκταθεί προς τα πάνω, στα αγγεία του τραχήλου, οδηγώντας σε ΑΕΕ. Η χρήση ενδοπροθέσεων της καρωτίδας (χωρίς συσκευή προστασίας), έχει περιγραφθεί σε λίγες αναφορές περιστατικού, 23, 24 αλλά ελλείπουν τα οριστικά στοιχεία σχετικά με το ποια είναι η καταλληλότερη θεραπεία σε αυτούς τους ασθενείς.

 
Εικόνα 1. Διάγραμμα του κυκλώματος που χρησιμοποιείται για την εκλεκτική προχωρητική εγκεφαλική αιμάτωση (προσαρμογή από Harrington et al. 109)

Μεμονωμένη εγχείρηση βαλβίδας

Οι ασθενείς που υποβάλλονται σε αντικατάσταση βαλβίδας, χωρίς ταυτόχρονη αορτοστεφανιαία παράκαμψη με μόσχευμα, έχουν μελετηθεί λιγότερο συχνά. Στο κέντρο μας, τα ποσοστά κλινικά έκδηλων ΑΕΕ, κατά τα πρόσφατα χρόνια, των ασθενών που υποβλήθηκαν σε μεμονωμένη αποκατάσταση ή αντικατάσταση βαλβίδας, κυμαινόταν από 2-5% με τα ποσοστά άλλων τύπων νευρολογικής βλάβης, συμπεριλαμβανομένης της εγκεφαλοπάθειας και των επιληπτικών κρίσεων, να κυμαίνονται από 8-20%. Οι Cook και συν. διαπίστωσαν νέα οξέα έμφρακτα στην DWI-MRI στο 41% των ασθενών που υποβλήθηκαν σε μεμονωμένη επέμβαση αντικατάστασης της αορτικής ή της μιτροειδούς βαλβίδας, με το 35% να παρουσιάζουν μόνιμα νευρογνωστικά ελλείμματα στις 4-6 εβδομάδες. 25 Σε ένα δείγμα 42 ασθενών που υποβλήθηκαν σε MRI πριν και μετά από την επέμβαση, όλοι εκ των οποίων υποβλήθηκαν σε εγχείρηση βαλβίδας, αλλά εξ αυτών μόνο οι 7 επίσης και σε CABG, αναφέρθηκαν νέα κλινικά ΑΕΕ στο 5% των ασθενών μετά την επέμβαση, αλλά νέες μετεγχειρητικές βλάβες στην DWI-MRI στο 43% των ασθενών. 26

Προεγχειρητική νευρολογική εκτίμηση για καρδιοχειρουργικούς ασθενείς

Ο νευρολόγος μπορεί να κληθεί συμβουλευτικά, για την προεγχειρητική αξιολόγηση ή τη θεραπεία ασθενών οι οποίοι παρουσιάζουν ή όχι ιστορικό νόσου των εγκεφαλικών αγγείων και έχει προγραμματιστεί να υποβληθούν σε καρδιοχειρουργική επέμβαση. Η αξιολόγηση της καρωτιδικής νόσου με υπερηχογράφημα ανίχνευσης φοράς του αίματος [duplex] έχει αποδεδειγμένο ρόλο στην προεγχειρητική αξιολόγηση των ασθενών που υποβάλλονται σε καρδιοχειρουργική επέμβαση. 27 Ωστόσο, έχει προταθεί ότι είναι επαρκής ο προεγχειρητικός έλεγχος με αυτό τον τρόπο όταν περιορίζεται μόνο σε ασθενείς που είναι ηλικίας άνω των 65 ετών, παρουσιάζουν φύσημα της καρωτίδας ή έχουν γνωστή νόσο των εγκεφαλικών αγγείων και ότι η πρακτική αυτή δεν θα επιδείνωνε τη μετεγχειρητική νευρολογική έκβαση. 28

Αν και η λεπτομερής συζήτηση της διχογνωμίας που υπάρχει αναφορικά με την κατάλληλη θεραπεία της καρωτιδικής νόσου στα πλαίσια μιας προγραμματισμένης καρδιοχειρουργικής επέμβασης ξεφεύγει από τους σκοπούς αυτού του άρθρου, θα πρέπει να γίνει έστω μια βραχεία αναφορά. Οι επίσημες κατευθυντήριες οδηγίες του Αμερικανικού Κολλεγίου Καρδιολογίας και της Αμερικανικής Εταιρείας Καρδιάς (ACC / AHA), που αναθεωρήθηκαν το 2004, συστήνουν με βάση στοιχεία επιπέδου C (κυρίως προερχόμενα από σειρές περιστατικών ή εξαγόμενα από περιγραφικές μελέτες), ότι η καρωτιδική ενδραρτηρεκτομή «πιθανότατα συστήνεται να διενεργείται πριν από την CABG ή ταυτόχρονα με την CABG» σε ασθενείς με υψηλού βαθμού ασυμπτωματική νόσο (άνω του 80%) ή με συμπτωματική καρωτιδική στένωση. Επιπρόσθετα, συστήνεται ο προσυμπτωματικός έλεγχος των καρωτίδων για ασθενείς ηλικίας άνω των 65, καθώς και για αυτούς με στένωση του αριστερού κύριου στεφανιαίου κλάδου, με περιφερική αγγειοπάθεια, με ιστορικό καπνίσματος, με ιστορικό παροδικού ισχαιμικού ΑΕΕ (ΠIΑΕΕ) ή AEE ή με καρωτιδικό φύσημα κατά την αντικειμενική εξέταση (επίσης στοιχεία επιπέδου C). 29 Η πιο πρόσφατη χρήση των καρδιακών ενδοπροθέσεων έχει προσθέσει περαιτέρω αβεβαιότητα ως προς το ζήτημα. Στοιχεία από περιγραφικές μελέτες υποστηρίζουν την ασφάλεια και αποτελεσματικότητα μιας σταδιοποιημένης διαδικασίας που αποτελείται από την τοποθέτηση ενδοπρόθεσης στην καρωτίδα πριν την καρδιοχειρουργική επέμβαση, σε ασθενείς με ασυμπτωματική καρωτιδική στένωση βαθμού άνω του 80%. 30 Για ασθενείς που έχουν προγραμματιστεί ώστε να υποβληθούν σε καρδιοχειρουργική επέμβαση είναι κατάλληλη η διενέργεια είτε χειρουργικής είτε ενδαγγειακής αποκατάστασης μιας συμπτωματικής καρωτιδικής νόσου, αλλά παραμένει πλήρως αμφιλεγόμενο το ποια από τις δύο προσεγγίσεις θα πρέπει να προτιμηθεί, τι πρέπει να γίνει με τους ασθενείς που παρουσιάζουν ασυμπτωματική νόσο και πότε είναι ο καταλληλότερος χρόνος διενέργειας της επιλεγμένης επέμβασης. Η προσέγγιση που θα επιλεγεί εξαρτάται από την εμπειρία της χειρουργικής ομάδας και από τις εκβάσεις που καταγράφονται σε κάθε κέντρο. Ορισμένα κέντρα με χαμηλά ποσοστά περιεγχειρητικών ΑΕΕ υποστηρίζουν ότι η καρωτιδική ενδαρτηρεκτομή ενδείκνυται για επιλεγμένους ασθενείς, με βάση τις οδηγίες που ισχύουν για τους ασθενείς οι οποίοι δεν υποβάλλονται σε καρδιοχειρουργική επέμβαση. Η πρακτική αυτή βασίζεται στη θεωρία ότι η επέμβαση στην καρωτίδα, ασχέτως του εάν θα επηρεάσει ή όχι το ποσοστό των περιεγχειρητικών ΑΕΕ, βελτιώνει τη μακροχρόνια έκβαση ανεξαρτήτως της επέμβασης.

Οι ασθενείς με καρδιαγγειακή νόσο επαρκούς σοβαρότητας ώστε να χρειαστούν CABG μπορούν επίσης να εμφανίζουν νόσο... των ενδοκράνιων αγγείων. Σε μια Γιαπωνέζικη μελέτη, από τους Takeuchi και συν., διενεργήθηκε προεγχειρητική αγγειογραφία σε 100 ασθενείς υψηλού κινδύνου, η οποία διαπίστωσε σημαντική αγγειακή στένωση ή ανευρύσματα σε μόνο 7 από αυτούς τους ασθενείς. 31 Σε μια άλλη Γιαπωνέζικη μελέτη, έως και το 18,7% των ασθενών που είχαν προγραμματιστεί να υποβληθούν σε καρδιοχειρουργική επέμβαση παρουσίαζαν ενδοκράνια στένωση, με το 33% να εμφανίζουν στένωση της εξωκράνιας μοίρας της καρωτίδας σε βαθμό τουλάχιστον 50%. 32 Ωστόσο, η ενδοκράνια στένωση είναι πολύ συνηθέστερη στην Ιαπωνία, σε σχέση με τις ΗΠΑ. Δεν υπάρχουν ισοδύναμα στοιχεία που να υποστηρίζουν το ρόλο της προεγχειρητικής απεικονιστικής εξέτασης των αγγείων, πέρα από το υπερηχογράφημα καρωτίδων, σε Αμερικανικούς πληθυσμούς. Αυτό τονίζεται ιδιαίτερα, διότι η κατάλληλη θεραπεία δεν είναι γνωστή, ακόμη και αν διαπιστωθεί ενδοκράνια στένωση. Η γνωστή ύπαρξη τέτοιου είδους νόσου, θα μπορούσε όμως να επηρεάσει την περιεγχειρητική αντιμετώπιση (για παράδειγμα, διατήρηση υψηλότερης αρτηριακής πίεσης κατά τη διάρκεια της καρδιοπνευμονικής παράκαμψης).

Οι ασθενείς με προηγούμενο ιστορικό ΑΕΕ που βρίσκονται σε θεραπεία με ασπιρίνη θα πρέπει να συνεχίσουν να τη λαμβάνουν, υποθέτοντας ότι δεν υπάρχουν σοβαρές ανησυχίες για αιμορραγία. Πράγματι, η χρήση ασπιρίνης για τις 5 ημέρες πριν από την επέμβαση, ανεξαρτήτως ενός προηγούμενου ιστορικού από τα εγκεφαλικά αγγεία θεωρείται ασφαλής και συσχετίζεται ακόμη και με μειωμένη ενδονοσοκομειακή θνησιμότητα. 33 Επιπρόσθετα, συστήνεται ότι μεταξύ ενός ισχαιμικού ΑΕΕ και μιας προγραμματισμένης CABG θα πρέπει ιδανικά να παρεμβάλλονται 4 εβδομάδες, δεδομένης της ανάγκης ηπαρινισμού κατά τη διάρκεια της επέμβασης, αλλά και άλλων παραγόντων. 29

Η προεγχειρητική νευρολογική αξιολόγηση ασθενών που υποβάλλονται σε καρδιοχειρουργική επέμβαση μπορεί επίσης να περιλαμβάνει αξιολόγηση του κινδύνου. Οι παράγοντες που οδηγούν σε αυξημένο κίνδυνο για μετεγχειρητικό ΑΕΕ ή άλλου τύπου εγκεφαλική βλάβη συζητούνται παρακάτω.

Τύποι νευρολογικής βλάβης μετά από καρδιοχειρουργική επέμβαση

Αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο

Προεγχειρητικοί προγνωστικοί παράγοντες κινδύνου

Τα προεγχειρητικά χαρακτηριστικά του ασθενούς είναι σημαντικά στον προσδιορισμό του ποιος εμφανίζει κίνδυνο για ένα μετεγχειρητικό ΑΕΕ. Στις μελέτες των προγνωστικών παραγόντων του κινδύνου για μετεγχειρητικού ΑΕΕ στους ασθενείς που υποβάλλονται σε CABG, η αρτηριακή υπέρταση, ο σακχαρώδης διαβήτης και το ιστορικό ΑΕΕ έχουν υπάρξει σημαντικοί παράγοντες ενός αυξημένου τέτοιου κινδύνου. 34 Η ηλικία είναι ένας από τους πιο σημαντικούς προγνωστικούς παράγοντες εγκεφαλικής βλάβης. Ο κίνδυνος περιεγχειρητικού ΑΕΕ είναι κατά 4,6 φορές υψηλότερος για τα άτομα ηλικίας 65-75 ετών και κατά 5,2 φορές υψηλότερος για τους ασθενείς άνω των 75 ετών, σε σύγκριση με τους ασθενείς κάτω των 65 ετών. 1 Η εικόνα 2 παρουσιάζει το σχήμα που χρησιμοποιείται για την πρόγνωση της πιθανότητας ΑΕΕ σε ασθενείς που υποβάλλονται σε CABG, με βάση τα προεγχειρητικά χαρακτηριστικά του ασθενούς.


Εικόνα 2. Πιθανότητα μετεγχειρητικού ΑΕΕ. Προκειμένου να προσδιοριστεί ο κίνδυνος ενός ασθενούς για την ανάπτυξη ΑΕΕ θα πρέπει να ερωτηθούν τα ακόλουθα και ακολούθως να προχωρήσει κανείς στον αντίστοιχο δρόμο του αλγορίθμου: έχει εμφανίσει κανείς προηγούμενο ΑΕΕ, ναι ή όχι; Παρουσιάζει ο ασθενής διάγνωση αρτηριακής υπέρτασης (ΑΥ), ναι ή όχι; Ακολούθως, προσδιορίστε την ηλικία του ασθενούς και προχωρήστε με τη σωστή σειρά ανάλογα με την ταξινόμηση κατά ηλικία, ώστε να διαπιστώσετε την πιθανότητα για το συγκεκριμένο ασθενή (προσαρμογή από McKhann και συν. 34).

Επιπρόσθετα, οι γυναίκες φαίνεται ότι εμφανίζουν υψηλότερο κίνδυνο για μια μετεγχειρητική εγκεφαλική ισχαιμία, καθώς και υψηλότερη μετεγχειρητική θνησιμότητα, ακόμη και μετά από προσαρμογή ως προς άλλους δείκτες σοβαρότητας της νόσου. 35, 36 Η αορτική αθηροσκληρυντική νόσος έχει επίσης προσδιοριστεί ως παράγοντας κινδύνου για μετεγχειρητικά ΑΕΕ και νευρολογική δυσλειτουργία, τόσο σε νεκροτομικές μελέτες, 37 όσο και σε περιγραφικές επιδημιολογικές μελέτες. 3, 35 Επιπρόσθετα, η εκτεταμένη αθηρωματική νόσος της αορτής έχει συνδεθεί με εγκεφαλικά μικροέμβολα, ανιχνευόμενα μέσω διακρανιακού υπερηχογραφήματος Doppler. 38

Άλλοι συγγραφείς έχουν προσδιορίσει την προεγχειρητική στένωση της έσω καρωτίδας 39, 40 ως προγνωστικού παράγοντα ενός μετεγχειρητικού ΑΕΕ, ιδίως εάν η στένωση είναι συμπτωματική. 41, 42 Η ενδοκράνια στένωση, σε μια σειρά ασθενών από την Κορέα, 43 έχει επίσης αναφερθεί ως προγνωστικός παράγοντας μετεγχειρητικού ΑΕΕ και ιδιαίτερα ΑΕΕ των μεταβατικών ζωνών άρδευσης [borderzones]. Αυτές οι πηγές στένωσης θα μπορούσαν επίσης να οδηγήσουν σε αρτηριο-αρτηριακό εμβολισμό, επιπρόσθετα μιας εστιακής υποαιμάτωσης (οι μηχανισμοί αυτοί περιγράφονται παρακάτω).

Η γενετική προδιάθεση μπορεί επίσης να βοηθήσει στον προσδιορισμό του ποιοι ασθενείς είναι πιθανό να αναπτύξουν ΑΕΕ μετά από καρδιοχειρουργική επέμβαση. Σε μελέτη των Grocott και συν. αναφέρθηκε ότι συγκεκριμένα αλλήλια της C-αντιδρώσας πρωτεΐνης και πολυμορφισμοί της ιντερλευκίνης-6 συσχετίστηκαν με τριπλάσια αύξηση του ποσοστού μετεγχειρητικών ΑΕΕ. 44 Επιπρόσθετα, από τους Tardiff και συν. περιγράφηκε η συσχέτιση μεταξύ της παρουσίας του αλληλίου ε4 της Απολιποπρωτεΐνης Ε και γνωστικής δυσλειτουργίας, στις 6 εβδομάδες μετά την επέμβαση. 45 Ωστόσο, άλλοι συγγραφείς δεν κατάφεραν να επιβεβαιώσουν αυτή τη συσχέτιση. 46

Στον πίνακα 1 συνοψίζονται ορισμένοι από τους παράγοντες που συνηθέστερα προσδιορίζονται από τη βιβλιογραφία, ως παράγοντες ενός μετεγχειρητικού ΑΕΕ. Οι πληροφορίες αυτές είναι σημαντικές όχι μόνο για τις συγκεκριμένες αποφάσεις σχετικά με την επέμβαση σε κάθε ασθενή, αλλά και για το σχεδιασμό της περαιτέρω έρευνας, στα πλαίσια της οποίας θα αξιολογηθούν θεραπείες που στοχεύουν στα άτομα με το μεγαλύτερο υπολογιζόμενο κίνδυνο για εγκεφαλική βλάβη.

Διάγνωση

Η προσέγγιση ως προς τη διάγνωση ενός πιθανού ΑΕΕ μετά από καρδιοχειρουργική επέμβαση οφείλει να είναι παρόμοια με την προσέγγιση για τη διάγνωση οξέων ΑΕΕ σε οποιοσδήποτε άλλες συνθήκες. Από τους Leary και

Caplan έχει δοθεί έμφαση στο ότι θα πρέπει να χρησιμοποιούνται οι σύγχρονες τεχνικές της MRI, συμπεριλαμβανομένης της απεικόνισης διάχυσης [diffusion-weighted], της απεικόνισης αιμάτωσης [perfusion-weighted] και της απεικόνισης διαβάθμισης-ανάκλασης [gradient-echo], για τους ασθενείς όπου υπάρχει υποψία ισχαιμίας μετά από καρδιοχειρουργική επέμβαση. 47 H DWI-MRI είναι πιο ευαίσθητη από την υπολογιστική τομογραφία (CT), σε γενικές γραμμές, για την ανίχνευση νέων ισχαιμικών βλαβών. Αυτό ισχύει επίσης και για τον πληθυσμό των ασθενών που έχουν υποβληθεί σε καρδιοχειρουργική επέμβαση. Το τελευταίο είναι ιδιαίτερα σημαντικό, διότι πολλοί ασθενείς με ΑΕΕ μετά από CABG παρουσιάζουν πολλαπλά μικρά έμβολα ή έμφρακτα στις ζώνες μεταβατικής άρδευσης, που ανιχνεύονται δυσκολότερα με τη CT. 48

Οι κύριοι περιορισμοί στη διενέργεια MRI εγκεφάλου πέρα από τις καθιερωμένες αντενδείξεις στην κλινική πράξη, περιλαμβάνουν την ύπαρξη προσωρινών βηματοδοτών, οι οποίοι συνήθως παραμένουν για τις πρώτες μετεγχειρητικές ημέρες ή την ύπαρξη αιμοδυναμικής αστάθειας που αποκλείει τη μεταφορά στο τμήμα εξετάσεων απεικόνισης. Στις περισσότερες περιπτώσεις, η MRI μπορεί να διενεργηθεί εντός των πρώτων λίγων μετεγχειρητικών ημερών. Εάν όμως δεν είναι άμεσα διαθέσιμη, ακόμη και αν διενεργηθεί με καθυστέρηση παραμένει χρήσιμη, καθώς ένα οξύ έμφρακτο θα παραμείνει ορατό μέσω αυξημένης έντασης σήματος στην DWI-MRI για 7 έως 10 ημέρες.

Τύποι αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου

Τα περισσότερα ΑΕΕ που εμφανίζονται ως αποτέλεσμα καρδιοχειρουργική επέμβασης είναι είτε κατανομής που ταιριάζει σε έμβολα (δηλαδή, σε πολλαπλές αγγειακές ζώνες άρδευσης) είτε αφορούν τις ζώνες μεταβατικής άρδευσης, που βρίσκονται μεταξύ των μείζονων εγκεφαλικών αρτηριών. 48, 49 Το ΑΕΕ σε αυτές τις περιπτώσεις είναι σχεδόν αποκλειστικά ισχαιμικό και η ενδοεγκεφαλική αιμορραγία είναι σπάνια, 47 εμφανιζόμενη σε κάτω του 1% των περισσότερων πληθυσμών ασθενών και μόνο στο 1-2% των ασθενών που υποβάλλονται σε εγχείρηση βαλβίδας. 50

Πίνακας 1. Συνήθως προσδιοριζόμενοι προεγχειρητικοί παράγοντες κινδύνου για ΑΕΕ μετά από καρδιοχειρουργική επέμβαση

Προεγχειρητικοί παράγοντες κινδύνου

Αρτηριακή υπέρταση

Σακχαρώδης διαβήτης

Ιστορικό ΑΕΕ

Μεγάλη ηλικία

Γυναικείο φύλο

Συμπτωματική καρωτιδική στένωση

Αορτική αθηρωματική νόσος

Περιφερική αγγειοπάθεια


Εικόνα 3. Μαγνητική τομογραφία διάχυσης που απεικονίζει αμφοτερόπλευρα έμφρακτα των ζωνών μεταβατικής άρδευσης.

Έχουμε διαπιστώσει ότι η εξέταση απεικόνισης του ΑΕΕ μπορεί να είναι χρήσιμη όχι μόνο για την αρχική διάγνωση, αλλά και για τον προσδιορισμό της πρόγνωσης ασθενών που θα εμφανίσουν αυτή την επιπλοκή. Αναφέραμε ότι οι ασθενείς που παρουσίαζαν οξέα αμφοτερόπλευρα έμφρακτα στις μεταβατικές ζώνες άρδευσης, με βάση την DWI-MRI, όταν συγκρίθηκαν με ασθενείς οι οποίοι είχαν άλλους τύπους οξέων εμφράκτων, είχαν 6 φορές περισσότερες πιθανότητες να υποβληθούν σε φυσιατρική αποκατάσταση κατά τη διάρκεια της νοσηλείας τους, 12 φορές περισσότερες πιθανότητες να εισαχθούν σε ίδρυμα χρονίως πασχόντων και 19 φορές περισσότερες πιθανότητες να καταλήξουν σε θάνατο εντός του νοσοκομείου, παρά να λάβουν εξιτήριο για το σπίτι τους. 48 Σε αυτό τον πληθυσμό ασθενών, 8 στους 10 θανάτους αφορούσαν ασθενείς με αμφοτερόπλευρα ΑΕΕ στις ζώνες μεταβατικής αιμάτωσης (σε σύγκριση με άλλους τύπους ΑΕΕ). 48 Η εικόνα 3 αφορά ένα παράδειγμα αμφοτερόπλευρων ΑΕΕ στις ζώνες μεταβατικής άρδευσης, που έχουν διαγνωστεί με τη χρήση DWI-MRI.

Η κατανομή των εμφράκτων πιθανότατα αντιπροσωπεύει το μηχανισμό της νευρολογικής βλάβης. Οι ασθενείς με αμφοτερόπλευρα έμφρακτα στις ζώνες μεταβατικής άρδευσης, μπορεί να έχουν χειρότερη βραχυχρόνια έκβαση, εξ αιτίας της πιθανής βλάβης από υποαιμάτωση κατά τη διάρκεια της επέμβασης, 48, η οποία μπορεί να έχει προσβάλει εξ ίσου και άλλα όργανα-στόχους. Η εγκεφαλική ισχαιμική βλάβη σε συνθήκες υποαιμάτωσης θα μπορούσε να επιδεινωθεί μέσω μιας ενδοεγχειρητικής αναιμίας, 51, 52, η οποία είναι ξεκάθαρος προγνωστικός παράγοντας κακής μετεγχειρητικής έκβασης, στην οποία συμπεριλαμβάνεται και το ΑΕΕ. Από τους Karkouti και συν. περιγράφτηκε ότι κάθε πτώση του αιματοκρίτη κατά 1% αυξάνει τις πιθανότητες μετεγχειρητικού ΑΕΕ κατά 10%. 53 Σε μια πιο πρόσφατη μελέτη, οι ίδιοι συγγραφείς έχουν αναφέρει ότι ο βαθμός της αναιμίας που ανέχεται κάθε ασθενής εξαρτάται από την προεγχειρητική αιμοσφαιρίνη του, με τον υψηλότερο κίνδυνο για κακή έκβαση να υπάρχει σε ασθενείς με τη μέγιστη μείωση της αιμοσφαιρίνης έναντι της αρχικής τιμής της. 54

Εγκεφαλοπάθεια

Η εγκεφαλοπάθεια μετά από καρδιοχειρουργική επέμβαση είναι συχνά πολυπαραγοντικής αιτιολογίας και αποτέλεσμα συνδυασμού παραγόντων παρόμοιων με αυτούς που λειτουργούν προγνωστικά για ΑΕΕ 34 (και ίσως και να οφείλεται σε ένα υποκλινικό ΑΕΕ). Άλλοι συνεισφέροντες παράγοντες περιλαμβάνουν φάρμακα (όπως οι βενζοδιαζεπίνες) και μεταβολικές διαταραχές. Η εγκεφαλοπάθεια μετά από καρδιοχειρουργική επέμβαση περιγράφηκε αρχικά ως ο συνδυασμός μεταβολής στο επίπεδο συνείδησης και σύγχυσης. 55 Στα πιο πρόσφατα χρόνια, χρησιμοποιείται ως όρος που περιγράφει οτιδήποτε μεταξύ μιας καθυστέρησης στην ανάνηψη από τη γενική αναισθησία έως ένα παρατεινόμενο λήθαργο. 47 Ποσοστό 18-28 των ασθενών που υποβάλλονται σε καρδιοχειρουργική επέμβαση εμφανίζουν εγκεφαλοπάθεια, σε κάποιο βαθμό ή/και σε κάποιο χρονικό σημείο κατά τη μετεγχειρητική πορεία τους 2, 8 αν και η κατάσταση αυτή είναι συνήθως παροδική. Ωστόσο, η πρώιμη εγκεφαλοπάθεια μπορεί να λειτουργεί προγνωστικά για μια κακή μακροχρόνια έκβαση και η εμπειρία του κέντρου μας δείχνει ότι η εξωνοσοκομειακή θνησιμότητα συνδέεται με την εμφάνιση εγκεφαλοπάθειας ή άλλης νευρολογικής βλάβης κατά την πρώιμη μετεγχειρητική περίοδο.

Το ερώτημα είναι εάν η εγκεφαλοπάθεια ή ακόμη και η πρώιμη γνωστική δυσλειτουργία αντιπροσωπεύουν ένα κατά τα άλλα υποκλινικό ΑΕΕ, ερώτημα το οποίο παραμένει αναπάντητο. Σε μια μελέτη, 7 στους 8 ασθενείς με μετεγχειρητική εγκεφαλοπάθεια παρουσίαζαν επίσης οξέα έμφρακτα στην DWI-MRI, αλλά δεν εμφάνιζαν εγκεφαλοπάθεια ή οποιαδήποτε ανιχνεύσιμη νευρολογική σημειολογία ή συμπτωματολογία όλοι οι ασθενείς με οξύ έμφρακτο. 56

Η θεραπεία της εγκεφαλοπάθειας μπορεί να επηρεάσει την έκβαση του ασθενούς σχεδόν στο βαθμό που το κάνει και η ίδια η εγκεφαλοπάθεια. Σε γενικές γραμμές, τα κατασταλτικά και τα ψυχοδραστικά φάρμακα θα πρέπει να αποφεύγονται στους ηλικιωμένους ασθενείς, καθώς μπορεί να επιδεινώσουν τη συγχυτικοδιεγερτική κατάσταση. Ιδιαίτερα η αλοπεριδόλη όχι μόνο σχετίζεται με πιθανό κίνδυνο παράτασης του διαστήματος QTC και κινδύνου εμφάνισης έκτακτων συστολών κατά ριπάς, 57 αλλά παρατείνει και την ανάνηψη από το ΑΕΕ ή άλλες νευρολογικές βλάβες 58 και μπορεί να παραμείνει εντός του οργανισμού για εβδομάδες, 59, οπότε θα πρέπει να αποφεύγεται σε τέτοιες περιστάσεις. Εάν ένας ασθενείς παρουσιάζει ακραίας μορφής διέγερση και απαιτείται κάποια μορφή ψυχοδραστικής αγωγής, θα πρέπει να ληφθεί υπ’ όψιν η χρήση ενός νεότερου νευροληπτικού, όπως η κουετιαπίνη, η ολανζαπίνη, 60 ή η ρισπεριδόνη. 61

Οι α2 αγωνιστές έχουν μελετηθεί πρόσφατα ως πιθανώς ωφέλιμοι στη θεραπεία της μετεγχειρητικής συγχυτικοδιεγερτικής κατάστασης. Τα φάρμακα αυτά, όπως έχει δειχθεί, μειώνουν την ισχαιμία μετά από καρδιοχειρουργική επέμβαση και μπορεί να μειώσουν τη μετεγχειρητική θνησιμότητα. 62 Επιπρόσθετα, μπορούν να χρησιμοποιηθούν για καταστολή και μπορεί στην ουσία να προλάβουν τη μετεγχειρητική συγχυτικοδιεγερτική κατάσταση. Ιδιαίτερα η δεξμεδετομιδίνη είναι ένας α2 αγωνιστής που αποδεδειγμένα παρουσιάζει δραστικότητα και ασφάλεια στην καταστολή, όταν συγκρίνεται με την προποφόλη, σε ασθενείς που υποβλήθηκαν σε CABG, 63 ενώ έχει δειχθεί ότι μειώνει τα ποσοστά συγχυτικοδιεγερτικής κατάστασης, όταν συγκρίθηκε με τη λοραζεπάμη, στα πλαίσια μιας τυχαιοποιημένης και ελεγχόμενης μελέτης κρίσιμα πασχόντων ασθενών. 64 Με βάση δεδομένα από πειραματόζωα, 65, 66 η δεξμεδετομιδίνη έχει μελετηθεί ως πιθανή νευροπροστατευτική ουσία, αλλά τα αποτελέσματα σε ανθρώπους που υποβλήθηκαν σε CABG δεν ήταν ελπιδοφόρα. 63 Επιπρόσθετα, ο βαθμός της καταστολής που επιφέρει η δεξμεδετομιδίνη μπορεί να προτιμάται έναντι άλλων κατασταλτικών φαρμάκων, καθώς οι ασθενείς που τίθενται σε αυτή την αγωγή περιγράφονται ως «ήρεμοι», σε κατάσταση που προσομοιάζει με τον ύπνο αλλά υπάρχει εύκολη αφύπνιση, χωρίς συνοδό αναπνευστική καταστολή. 67

Γνωστική δυσλειτουργία

Φαίνεται ότι υπάρχει μια πρώιμη μετεγχειρητική περίοδος κατά την οποία πολλοί ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε επέμβαση με καρδιοπνευμονική παράκαμψη παρουσιάζουν γνωστική δυσλειτουργία και ιδίως προβλήματα με τη μνήμη τους. 68, 69 Το κατά πόσον η διαδικασία της υποκείμενης μείζονος επέμβασης και της συνοδού αναισθησίας αποτελούν παράγοντα κινδύνου για γνωστική δυσλειτουργία, ακόμη και σε μη καρδιοχειρουργικές επεμβάσεις, δεν είναι ξεκάθαρο. Αν και ορισμένοι συγγραφείς έχουν αναφέρει ότι οι ασθενείς που υποβάλλονται σε μη καρδιοχειρουργικές επεμβάσεις δεν παρουσιάζουν γενικά κίνδυνο γνωστικής δυσλειτουργίας, 68, 70 από το Monk αναφέρθηκε πρόσφατα ποσοστό γνωστικής δυσλειτουργίας (κατά το χρόνο λήψης του εξιτηρίου) μεταξύ του 30 και του 41%, ανάλογα με την ηλικιακή ομάδα, με μόνιμη γνωστική δυσλειτουργία στους 3 μήνες στους ηλικιωμένους ασθενείς, πέρα από αυτή που διαπιστώνεται σε ταιριαστούς ως προς την ηλικία μάρτυρες. 71 Ωστόσο, έχουν διατυπωθεί θεωρίες για το ότι η πρώιμη δυσλειτουργία μετά από CABG μπορεί να οφείλεται στην ίδια την καρδιοπνευμονική παράκαμψη ή σε παθοφυσιολογικές μεταβολές που οφείλονται στην επέμβαση, όπως η φλεγμονή ή ο μικροεμβολισμός. Ωστόσο, οι ασθενείς που υποβάλλονται σε καρδιοπνευμονική παράκαμψη έχουν πολύ υψηλότερα ποσοστά άλλης αγγειακής νόσου, καθιστώντας πολύ πιθανότερο όχι μόνο το ότι παρουσιάζουν προεγχειρητική ισχαιμική νόσο των μικρών αγγείων και περισσότερα προεγχειρητικά ΑΕΕ, άλλα και ότι αυξάνεται η πιθανότητα νέων μετεγχειρητικών εμφράκτων που θα μπορούσαν να επηρεάσουν τη γνωστική λειτουργία τους. Είναι δύσκολο να υπολογιστεί η έκταση αυτής της δυσλειτουργίας, διότι αυτό εξαρτάται ιδιαίτερα από τον ορισμό που δίνουμε, 72 και από το χρόνο του ελέγχου. Επιπρόσθετα, πολλές μελέτες δεν έχουν συμπεριλάβει μια αξιολόγηση της αρχικής γνωστικής λειτουργίας, γεγονός που καθιστά οποιαδήποτε ανάλυση της γνωστικής έκπτωσης πρακτικά αδύνατη. 73 Επιπρόσθετα, υπάρχουν σήμερα στοιχεία ότι αυτή η πρώιμη γνωστική δυσλειτουργία που είναι μοναδική στις συνθήκες των καρδιοχειρουργικών επεμβάσεων, ίσως δεν διαρκεί πέρα από 6 εβδομάδες μετεγχειρητικά.

Αιτιάσεις που αφορούν τη γνωστική λειτουργία και που διαρκούν μακροχρονίως έχουν αναφερθεί από ασθενείς που υποβλήθηκαν σε καρδιοχειρουργική επέμβαση 70 σε ποσοστό έως και 42% των ατόμων αυτών στα 5 έτη 74, 75 αλλά οι αναφορές μιας τέτοιας έκτασης δυσλειτουργίας προέρχονται από μελέτες που δεν είχαν μια ξεκάθαρα ορισμένη ομάδα μαρτύρων. Σε πιο πρόσφατες μελέτες, η γνωστική δυσλειτουργία παρακολουθήθηκε για διάστημα 6 ετών μετά την επέμβαση και συγκρίθηκε με αυτήν ασθενών που έπασχαν από στεφανιαία νόσο και ισοδύναμη συστηματική αγγειακή νόσο (και επομένως, είχαν κατά την υπόθεση μια ισοδύναμη κατάσταση των εγκεφαλικών αγγείων τους), αλλά δεν είχαν υποβληθεί σε επέμβαση. Το εύρημα ότι τα ποσοστά γνωστικής έκπτωσης μετά από την επέμβαση είναι παρόμοια μεταξύ των συντηρητικά και χειρουργικά αντιμετωπισθέντων ασθενών με στεφανιαία νόσο υποδηλώνει ότι η μακροχρόνια έκπτωση που είχε αναφερθεί προγενέστερα για τους ασθενείς που υποβλήθηκαν σε επέμβαση αορτοστεφανιαίας παράκαμψης πιθανότατα οφείλεται στην υποκείμενη νόσο των εγκεφαλικών αγγείων και δεν έχει να κάνει ειδικά με την επέμβαση. 76 Η έκπτωση σε αμφότερες τις ομάδες με στεφανιαία νόσο φαίνεται πιο απότομη στην εμφάνισή της, σε σχέση με την ισοδύναμη έκπτωση σε μια άλλη ομάδα μαρτύρων με συστηματική αγγειακή (και όπως υποτίθεται και αγγειοεγκεφαλική) νόσο. 77

Η συσχέτιση μεταξύ πρώιμης γνωστικής δυσλειτουργίας και νέων οξέων εμφράκτων του εγκεφάλου που ανιχνεύονται με απεικονιστική εξέταση δεν είναι ξεκάθαρη. Πολλοί συγγραφείς έχουν αποτύχει να διαπιστώσουν την ύπαρξη σχέσης μεταξύ νέων μετεγχειρητικών εμφράκτων και πρώιμης γνωστικής δυσλειτουργίας, 14, 16, 25 ενώ άλλοι έχουν προτείνει ότι μια λανθάνουσα γνωστική μεταβολή αντιστοιχεί σε νέα ελαφρά έμφρακτα που προσδιορίζονται μέσω της DWI-MRI. 78 Τα ευρήματα αυτά μπορεί να προέρχονται από τη χρήση μετρήσεων της γνωστικής λειτουργίας οι οποίες δεν αξιολογούν περιοχές του εγκεφάλου που προσβλήθηκαν από τα έμφρακτα. Με την αυξανόμενη χρήση της DWI-MRI θα υπάρξουν περισσότερες διαθέσιμες πληροφορίες που θα βοηθήσουν να απαντηθεί αυτό το ερώτημα. Επιπρόσθετα, η αθροιστική δράση των πολλαπλών εγκεφαλικών αγγειακών βλαβών, όπως αυτές που μπορούν να εμφανιστούν κατά τη διάρκεια καρδιοχειρουργικής επέμβασης, δεν είναι προς το παρόν πλήρως κατανοητή.

Επιληπτικές κρίσεις

Ποσοστό μικρότερο του 0,5% των ασθενών που υποβάλλονται σε καρδιοχειρουργική επέμβαση με καρδιοπνευμονική παράκαμψη θα αναπτύξουν μετεγχειρητικές επιληπτικές κρίσεις. 3, 9 Σύμφωνα με την εμπειρία του δικού μας κέντρου, οι κρίσεις είναι περισσότερο συχνές σε ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε επέμβαση της αορτής που συμπεριλαμβάνει την ανώνυμο αρτηρία και την αριστερή καρωτίδα, σε σύγκριση με άλλους τύπους καρδιοχειρουργικών επεμβάσεων. Οι τελευταίες επεμβάσεις συχνά απαιτούν μια βαθειά υποθερμική διακοπή της κυκλοφορίας ή περιόδους χαμηλής ροής διά της καρδιοπνευμονικής παράκαμψης. Κατά την αξιολόγηση ασθενούς με μετεγχειρητικές επιληπτικές κρίσεις, θα πρέπει να επιδειχθεί προσοχή στα φάρμακα που τυπικά μειώνουν τον επιληπτικό ουδό, συμπεριλαμβανομένων ορισμένων αναλγητικών και φαρμάκων αναισθησίας, καθώς και αντιαρρυθμικών φαρμάκων, όπως η λιδοκαΐνη. Επιπρόσθετα, είτε η στέρηση οινοπνεύματος είτε η απόσυρση φαρμάκων όπως οι βενζοδιαζεπίνες μπορεί να συνεισφέρουν σε μετεγχειρητικές επιληπτικές κρίσεις, όπως μπορούν να το κάνουν και οι διαταραχές μεταβολικού τύπου ή μια λοίμωξη. Μπορεί επίσης να ευθύνεται μια περιεγχειρητική βλάβη η οποία θα οδηγήσει σε επιληπτικές κρίσεις, συμπεριλαμβανομένης της υποξαιμικής-ισχαιμικής βλάβης ή της εμβολικής βλάβης.

Βλάβες περιφερικών νεύρων

Η νευρολογική συμβουλή μπορεί να αναζητηθεί για ασθενείς της καρδιοχειρουργικής μονάδας εντατικής θεραπείας που έχει παρατηρηθεί ότι εμφανίζουν εστιακή κινητική ή αισθητική διαταραχή, στην κατανομή ενός περιφερικού νεύρου. Από τους Lederman και συν. περιγράφηκαν νέες βλάβες περιφερικών νεύρων (συνηθέστερα βραχιόνια πλεγματοπάθεια) στο 13% των 421 ασθενών που υποβλήθηκαν σε CABG. 79 Θεωρήθηκε ότι οι περισσότερες από αυτές τις βλάβες προξενήθηκαν λόγω του ελκυσμού που ασκήθηκε στο θωρακικό τοίχωμα κατά τη διάρκεια λήψης του μοσχεύματος της αριστερής έσω μαστικής αρτηρίας. Επιπρόσθετα, το σαφηνές νεύρο μπορεί να τραυματιστεί κατά τη λήψη μοσχεύματος της σαφηνούς φλέβας, γεγονός που οδηγεί σε αιμωδίες και δυσαισθησίες στην κατανομή του επιφανειακού αισθητικού κλάδου του. 59

Μηχανισμοί εγκεφαλικής βλάβης

Μικροεμβολισμός και μεγαλοεμβολισμός

Υπάρχουν πολλές πηγές μικροεμβόλων ή μεγάλων εμβόλων κατά τη διάρκεια καρδιοχειρουργικών επεμβάσεων, συμπεριλαμβανομένων των θραυσμάτων της αθηρωματοσκληρυντικής πλάκας, των σωματιδίων λίπους ή άλλων χειρουργικών συγκριμάτων και του αέρα. Οι πρώτες κλινικές μελέτες είχαν δείξει μια σχέση μεταξύ των μικροεμβολικών σημάτων που ανιχνεύονται με το διακρανιακό Doppler κατά την καταγραφή της ροής της μέσης εγκεφαλικής αρτηρίας και της νευρογνωστικής δυσλειτουργίας. Ωστόσο, τα στοιχεία σήμερα υποδηλώνουν ότι σημαντική για την εγκεφαλική βλάβη είναι το είδος και όχι η έκταση του εμβολισμού. Η προσοχή έχει πρόσφατα επικεντρωθεί στα μικρά λιπιδικά έμβολα που διαπιστώνονται στην ιστολογική εξέταση ή κατά τη νεκροψία ασθενών μετά από καρδιοχειρουργική επέμβαση. Αυτά τα έμβολα, που σύμφωνα με τη χρώση τους είναι πλούσια σε λιπίδια, αναφέρονται συχνά ως μικρές διατάσεις των τριχοειδικών αρτηριολίων [small capillary arteriolar dilations] ή με τα αρχικά SCAD. Μπορούν να διαπιστωθούν σχεδόν σε όλους τους ασθενείς που κατέληξαν με ιστορικό καρδιοχειρουργικής επέμβασης, με την ποσότητά τους να μειώνεται ανάλογα με τη χρονική απόσταση του θανάτου από την επέμβαση. Τα SCAD μπορούν να αναπαραχθούν σε πειραματικά μοντέλα σκύλων που υποβάλλονται σε επέμβαση με καρδιοπνευμονική παράκαμψη. Με βάση αυτές τις μελέτες σε πειραματόζωα, η πηγή των SCAD θεωρείται ότι είναι κυρίως λιπιδικά έμβολα που ξεκινούν από το περικαρδιακό υγρό, το οποίο επιστρέφει από το κύκλωμα της καρδιοπνευμονικής παράκαμψης χωρίς να έχει φιλτραριστεί. 80, 81 Τα SCAD είναι πιθανό ότι έχουν κάποια κλινική σημασία, 81, 82 αλλά είναι απίθανο να ευθύνονται για το σύνολο των μετεγχειρητικών νευρολογικών επιπλοκών. Σε πολλά κέντρα διενεργείται πρώτα αναρρόφηση του αίματος της καρδιοτομής και φιλτράρισμά του σε μια συσκευή κατακράτησης κυττάρων [cell saver device], πριν επιστραφεί στο κύκλωμα της παράκαμψης, πράξη που απομακρύνει μια μεγάλη ποσότητα των σφαιριδίων λίπους. Υπάρχουν ορισμένες έμμεσες ενδείξεις που υποστηρίζουν αυτή την πρακτική, 83 αλλά δεν είναι ξεκάθαρα σχετιζόμενη με μια βελτίωση της έκβασης.

Μεγάλα έμβολα μπορεί επίσης να προέλθουν από την καρδιά, είτε κατά τη διάρκεια είτε μετά το πέρας της επέμβασης, από την αορτική αθηρωματική πλάκα ή από μεγάλα αγγεία του τραχήλου ή της κεφαλής. Η έκταση της αορτικής αθηρωματοσκλήρυνσης έχει συσχετιστεί με τα μετεγχειρητικά ΑΕΕ και την πρώιμη γνωστική δυσλειτουργία μετά από χειρουργική επέμβαση. 84 Η χρήση επιαορτικού [epi-aortic] υπερηχογραφήματος επιτρέπει μια βελτιωμένη απεικόνιση της αορτικής πλάκας και δίνει στο χειρουργό τη δυνατότητα είτε να αλλάξει τη θέση μιας αορτικής λαβίδας είτε να χρησιμοποιήσει μια ανέπαφη τεχνική, ώστε να αποφύγει τη διάσπαση μιας αορτικής πλάκας και την πρόκληση εγκεφαλικών εμβoλών. Η χρήση του επιορτικού υπερηχογραφήματος έχει συσχετιστεί με μείωση των ΑΕΕ μετεγχειρητικά, σύμφωνα με περιγραφικές σειρές ασθενών, 22, 85 και είναι καθιερωμένη στην περίθαλψη, στα πλαίσια της διεγχειρητικής αντιμετώπισης, σε πολλά κέντρα. Μια άλλη μείζων πηγή μεγάλων εμβόλων είναι η κολπική μαρμαρυγή. Πάνω από 30% των ασθενών που υποβάλλονται σε CABG αναπτύσσουν μετεγχειρητικά αυτή την αρρυθμία, η οποία μπορεί να οδηγήσει στο σχηματισμό θρόμβου. 86 Η ενδοκαρδίτιδα μπορεί επίσης να αποτελεί πιθανή επιπλοκή σε ασθενείς που υποβλήθηκαν σε αντικατάσταση βαλβίδας και παρουσιάζουν συμπτώματα που υποδηλώνουν ΑΕΕ ή εγκεφαλοπάθεια. Η κατάσταση αυτή μπορεί να οδηγήσει σε μυκωτικά ανευρύσματα, σηπτικά έμβολα ή σε μηνιγγοεγκεφαλίτιδα.

Υποαιμάτωση

Οι μεγάλες διακυμάνσεις της αρτηριακής πίεσης κατά τη διάρκεια της επέμβασης μπορεί να αυξήσουν την πιθανότητα να εμφανίσει ο ασθενής μετεγχειρητική νευρολογική βλάβη. Από τους Tufo και συν. διαπιστώθηκε ότι μια μείωση της συστολικής αρτηριακής πίεσης στα 50 mm Hg ή λιγότερο για τουλάχιστον 10 λεπτά αύξησε τον κίνδυνο μετεγχειρητικών νευρολογικών επιπλοκών κατά 4 φορές. 87 Ωστόσο, είναι λιγότερο διευκρινισμένο το εάν ηπιότερες μεταβολές της αρτηριακής πίεσης προκαλούν αύξηση του κινδύνου στην πλειονότητα των ασθενών. Σε γενικές γραμμές, η πίεση μέχρι 50 mm Hg είναι το κατώτερο ανεκτό από τον εγκέφαλο όριο της πίεσης εγκεφαλικής αιμάτωσης, η οποία ισούται με τη μέση αρτηριακή πίεση (ΜΑΠ) αφαιρουμένης της ενδοκράνιας πίεσης (ICP). 23, 24 Ωστόσο, αυτό μπορεί να μην εφαρμόζεται σε άτομα με σοβαρή ενδοκράνια ή εξωκράνια στένωση ή με προεγχειρητική χρόνια αρτηριακή υπέρταση, η οποία μπορεί να έχει οδηγήσει σε μετατόπιση της καμπύλης αυτορύθμισης προς τα δεξιά. Έχουμε αναφέρει ότι μια μείωση στη ΜΑΠ σε σχέση με τα αρχικά επίπεδά της μπορεί να αυξήσει τις πιθανότητες μετεγχειρητικού ΑΕΕ σε ζώνη μεταβατικής άρδευσης, σε σύγκριση με άλλους τύπους ΑΕΕ. 48 Η πίεση του σφυγμού [pulse pressure], ως δείκτης ανελαστικότητας των αγγείων, έχει επίσης προσδιοριστεί ως προγνωστικός παράγοντας ΑΕΕ μετά από καρδιοχειρουργική επέμβαση, όπως και η μείωση του κλάσματος εξώθησης, 88 που μπορεί να αποτελεί άλλο ένα δείκτη υποαιμάτωσης του εγκεφάλου.

Από τους Caplan και Hennerici υποτέθηκε ότι ο εμβολισμός και η υποαιμάτωση λειτουργούν συνεργικά ώστε να προκαλούν νευρολογική βλάβη. Οι ερευνητές αυτοί πρότειναν ότι η υποαιμάτωση προκαλεί μείωση της κυκλοφορικής έκπλυσης [washout] των εμβόλων, οδηγώντας σε βλάβες σε ζώνες μεταβατικής άρδευσης του εγκεφάλου. 89 Δεν υπάρχουν ξεκάθαρα στοιχεία που να υποστηρίζουν αυτή την υπόθεση, αν και στην προγενέστερα αναφερόμενη τυχαιοποιημένη μελέτη της υψηλής έναντι της χαμηλής ΜΑΠ, το 66,7% των ασθενών με αθηρωματική πλάκα της αορτής βαθμού V οι οποίοι ανήκαν στην ομάδα της χαμηλής ΜΑΠ εμφάνισαν ΑΕΕ, σε σύγκριση με 20% των ασθενών με ισοδύναμο βαθμό αθηρωμάτωσης στην ομάδα υψηλής ΜΑΠ. 90 Τα ευρήματα αυτά, αν και δεν υπήρξαν στατιστικά σημαντικά στη μελέτη, παρέχουν υποστήριξη στην πιθανότητα ότι τόσο η υποαιμάτωση όσο και ο εμβολισμός είναι προαπαιτούμενα για να προκληθεί μια μετεγχειρητική νευρολογική βλάβη.

Μεταβολές στις καρδιοχειρουργικές τεχνικές

Αρκετές τεχνικές και θεραπείες έχουν αναπτυχθεί κατά τα πρόσφατα χρόνια σε μια προσπάθεια βελτίωσης της νευρολογικής έκβασης και των λοιπών εκβάσεων, μετά από καρδιοχειρουργικές επεμβάσεις. Όπως αναφέρθηκε και παραπάνω, οι εξελίξεις αυτές έχουν οδηγήσει σε μειώσεις στη νοσηρότητα και στη θνησιμότητα που σχετίζονται με τις επεμβάσεις, σε πληθυσμιακή βάση, πιθανότατα διότι ο πληθυσμός των ασθενών που υποβάλλονται σε επεμβάσεις είναι μεγαλύτερης ηλικίας, εμφανίζει μεγαλύτερη νοσηρότητα από συνοδές παθήσεις και μεγαλύτερη βαρύτητα της νόσου.

Οι περισσότερες από τις τεχνολογίες που αναπτύχθηκαν για τους καρδιοχειρουργικούς ασθενείς στοχεύουν στη μείωση της έκτασης εμβολικών επεισοδίων στον εγκέφαλο. Η χρήση του επιαορτικού υπερηχογραφήματος, όπως περιγράφθηκε παραπάνω, είναι μια τεχνολογία που μπορεί να επιτρέψει μεταβολές στην εγχειρητική αντιμετώπιση οι οποίες μπορεί να μειώσουν τον εγκεφαλικό εμβολισμό. Έχουν δοκιμαστεί ποικίλες μορφές αρτηριακών φίλτρων, σε μια προσπάθεια μείωσης του εμβολισμού σε άπω θέσεις, με ελπιδοφόρα αποτελέσματα, αλλά δεν υπάρχουν ξεκάθαρες άμεσες ενδείξεις για μείωση του ΑΕΕ ή άλλων νευρολογικών επιπλοκών. 91-93

Άλλα στοιχεία υπέρ των μεταβολών στις χειρουργικές τεχνικές περιλαμβάνουν την ύπαρξη νευροπροστατευτικού οφέλους με τη χρήση ελαφράς υποθερμίας, 94 ή ακόμη και τη χρήση υψηλότερης ΜΑΠ, ώστε να αποφεύγεται η υποαιμάτωση του εγκεφάλου. Ο ρόλος της υποθερμίας είναι αμφιλεγόμενος, καθώς μια ανασκόπηση της ομάδας Cochrane απέτυχε να διαπιστώσει οριστικά στοιχεία που υποστηρίζουν τη χρήση της υποθερμίας ως ρουτίνα, στα πλαίσια μιας CABG. 95 Αυτό συνέβη πιθανότατα εξ αιτίας το ότι οι ασθενείς που εκτίθενται σε υποθερμικές συνθήκες ακολούθως θα πρέπει να επαναθερμανθούν, σε βαθμό τέτοιο που μπορεί να εμφανίσουν υπερθερμία του εγκεφάλου. 96 Οι Nathan και συν. προκάλεσαν υποθερμία σε ασθενείς έως τους 32 βαθμούς Κελσίου, με τυχαιοποίηση σε επαναθέρμανση στους 37 βαθμούς (καθιερωμένη προσέγγιση) ή στους 34 βαθμούς. Διαπίστωσαν ότι οι ασθενείς που διατηρήθηκαν σε χαμηλότερη θερμοκρασία εμφάνισαν μετεγχειρητικά μικρότερο βαθμό γνωστικής έκπτωσης, 97, με τα αποτελέσματα να παραμένουν παρόμοια ακόμη και μετά την παρακολούθηση επί 5 έτη. 98

Οι Gold και συν. δημοσίευσαν μια κλινική μελέτη κατά την οποία οι ασθενείς τυχαιοποιήθηκαν σε «υψηλή» ΜΑΠ (80-100 mm Hg) έναντι χαμηλής ΜΑΠ (50-60 mm Hg) κατά τη διάρκεια καρδιοπνευμονικής παράκαμψης. Οι ερευνητές αυτοί διαπίστωσαν βελτιωμένη έκβαση ως προς το συνδυασμό μυοκαρδιακών και νευρολογικών συμβαμάτων, υπέρ της υψηλής έναντι της χαμηλής ΜΑΠ. 99 Παρατηρήθηκε επίσης μια τάση για μειωμένο ποσοστό ΑΕΕ στην ομάδα της υψηλής ΜΑΠ, αλλά η μελέτη δεν είχε επαρκή ισχύ για να απαντήσει επαρκώς σε αυτό το ερώτημα. Η ιδανική αρτηριακή πίεση κατά τη διάρκεια καρδιοπνευμονικής παράκαμψης στους ασθενείς που υποβάλλονται σε καρδιοχειρουργικές επεμβάσεις δεν είναι γνωστή. Ίσως να έχει ιδιαίτερη σημασία η συμπερίληψη ανάμεσα στους παράγοντες που κρίνουν τις αποφάσεις σχετικά με τη διεγχειρητική αντιμετώπιση και της αρχικής αρτηριακής πίεσης του ασθενούς, 48 αλλά παραμένει αδιευκρίνιστη η ακριβής σχέση μεταξύ αρτηριακής πίεσης κατά την επέμβαση και μετεγχειρητικών νευρολογικών επιπλοκών. Επιπρόσθετα, αν και υπάρχει σχέση μεταξύ της αναιμίας κατά την επέμβαση και της φτωχότερης έκβασης, 51, 54 δεν υπάρχουν στοιχεία που να υποστηρίζουν τη μετάγγιση ρουτίνας στους ασθενείς που υποβάλλονται σε καρδιοχειρουργική επέμβαση. 100

Εδώ και μια δεκαετία έχει χρησιμοποιηθεί η απροτινίνη ως αντιινωδολυτική θεραπεία για τη μείωση της περιεγχειρητικής απώλειας αίματος σε ασθενείς που υποβάλλονται σε CABG. Ωστόσο, οι Mangano και συν. διαπίστωσαν, επί 4374 ασθενών που υποβλήθηκαν σε χειρουργική επαναγγείωση, ότι η απροτινίνη συσχετίζεται με σημαντική αύξηση του κινδύνου για μετεγχειρητικό ΑΕΕ ή εγκεφαλοπάθεια, εκτός και από τον αυξημένο κίνδυνο για βλάβες άλλων τελικών οργάνων. 101 Η απροτινίνη (που κυκλοφορεί ως marketed as Trasylol® από τη Bayer Pharmaceuticals, West Haven, CT) [σ.τ.μ.: στις ΗΠΑ] έκτοτε απομακρύνθηκε από την κυκλοφορία. Δυο πρόσφατες δημοσιευμένες μελέτες επιβεβαίωσαν τη σχέση μεταξύ χρήσης απροτινίνης και αυξημένης βραχυχρόνιας και μακροχρόνιας θνησιμότητας, 102,103 Επί του παρόντος, δεν φαίνεται να υπάρχει κάποια σχέση μεταξύ άλλων αντιινωδολυτικών φαρμάκων (όπως το ε-αμινοκαπροϊκό οξύ και το τρανεξαμικό οξύ) και περιεγχειρητικού ΑΕΕ. Τα φάρμακα αυτά έχουν μελετηθεί λιγότερο εντατικά σε σχέση με την απροτινίνη και πολλά από τα δεδομένα προέρχονται από αναδρομικές αναλύσεις, χαμηλής ισχύος προοπτικές μελέτες ή μεταναλύσεις.

Επέμβαση χωρίς αντλία

Η διενέργεια CABG χωρίς τη χρήση αντλίας καρδιοπνευμονικής παράκαμψης [off-pump], έχει υποτεθεί ότι μειώνει τον κίνδυνο βλαβών του εγκεφάλου, μειώνοντας τις εγκεφαλικές εμβολές και τη φλεγμονώδη απάντηση, στα πλαίσια αυτής της διαδικασίας. Κατά τη διάρκεια μιας CABG χωρίς αντλία, ωστόσο, ο ασθενής εκτίθεται σε σημαντική συστηματική υπόταση και αύξηση της κεντρικής φλεβικής πίεσης. Επομένως, θα υπάρξει και μειωμένη εγκεφαλική αιμάτωση, λόγω της θέσης της καρδιάς που τεχνικά απαιτείται ώστε να καταστεί δυνατή η επέμβαση. Σε μια μελέτη 550 ασθενών που υποβλήθηκαν σε CABG χωρίς αντλία, περίπου το 15% εμφάνισε μείωση της εγκεφαλικής οξυγόνωσης, όπως αυτή μετρήθηκε με τη χρήση εγκεφαλικής οξυμετρίας και ΗΕΓ. 104

Περιγραφικές μελέτες προτείνουν ότι τα μετεγχειρητικά ΑΕΕ και οι λοιπές νευρολογικές βλάβες εμφανίζουν χαμηλότερο ποσοστό, σε ελαφρό βαθμό, στα άτομα που υποβάλλονται σε επεμβάσεις CABG χωρίς αντλία. 105, 106 Ωστόσο, τυχαιοποιημένες μελέτες δεν έχουν καταφέρει να παρουσιάσουν κάποιο όφελος ως προς τη μείωση του ΑΕΕ ή ως προς τη μακροχρόνια νοητική δυσλειτουργία, ακόμη και 5 έτη μετά την επέμβαση. Η μελέτη της ομάδας Octopus, που δημοσίευσε τα αποτελέσματα 281 ασθενών χαμηλού κινδύνου οι οποίοι υποβλήθηκαν σε CABG και τυχαιοποιήθηκαν σε επέμβαση χωρίς αντλία ή σε επέμβαση με αντλία, διαπίστωσε παρόμοιες νοητικές επιδόσεις σε αμφότερες τις ομάδες, ακόμη και όταν ο ορισμός της νοητικής έκπτωσης ήταν σχετικά συντηρητικός. 107 Μια μετανάλυση 37 τυχαιοποιημένων μελετών διαπίστωσε την ύπαρξη μη στατιστικά σημαντικών μειώσεων στα ΑΕΕ (OR 0,68, με όρια αξιοπιστίας σε επίπεδο 95% 0,33-1,40) με τη χρήση CABG χωρίς αντλία, με παρόμοια θνησιμότητα 30 ημερών, σε σύγκριση με την ομάδα της συμβατικής CABG (OR 1.02 για την CABG χωρίς αντλία, με όρια αξιοπιστίας σε επίπεδο 95% 0,58-1,80). 108 Όπως και να έχει, οι μελέτες που υπάρχουν μέχρι σήμερα δεν έχουν συμπεριλάβει επαρκή αριθμό ασθενών με υψηλό κίνδυνο νευρολογικών επιπλοκών. Το κατά πόσον τέτοιοι ασθενείς, συμπεριλαμβανομένων και αυτών με προχωρημένη αθηρωματοσκλήρυνση της ανιούσας αορτής, μπορεί να ωφεληθούν τα μέγιστα από μια επέμβαση χωρίς αντλία, δεν έχει μελετηθεί επαρκώς.

Συμπεράσματα

Η νευρολογική βλάβη μετά από καρδιοχειρουργική επέμβαση δεν είναι σπάνια, παρά τις πρόσφατες προόδους στις χειρουργικές τεχνικές. Οι τεχνικές της MRI, ιδιαίτερα η χρήση της απεικόνισης διάχυσης, θα πρέπει να εφαρμόζονται, όταν είναι δυνατό, σε ασθενείς με νευρολογικά συμπτώματα, καθώς αυτοί μπορεί να παρουσιάζουν πολλαπλά οξέα έμφρακτα και επομένως, να μην εμφανίσουν την τυπική μονόπλευρη ημισφαιρική εικόνα συμπτωματολογίας. Η νευρολογική εκτίμηση σε ασθενή με εγκεφαλοπάθεια ή ΑΕΕ εντός της καρδιοχειρουργικής ΜΕΘ θα πρέπει να επικεντρώνεται σε όλες τις πληροφορίες σχετικά με την έκταση της αθηρωματικής νόσου (όπως αυτή μπορεί να ανιχνευθεί μέσω επιαορτικού υπερηχογραφήματος), σε οποιαδήποτε αναφορά για μετεγχειρητική κολπική μαρμαρυγή, σε όλες τις σοβαρές μειώσεις της αρτηριακής πίεσης που οδήγησαν σε παρατεινόμενη υπόταση και στην οποιαδήποτε χρήση κατασταλτικών ή ψυχοδραστικών φαρμάκων κατά την πρώιμη μετεγχειρητική περίοδο. Η μετεγχειρητική αντιμετώπιση θα πρέπει να συμπεριλαμβάνει την αποφυγή περαιτέρω υπότασης, καθώς και την αποφυγή υπεργλυκαιμίας και υπερθερμίας. Επιπρόσθετα, σε ασθενείς με νευρολογική βλάβη, είναι κρίσιμης σημασίας για μια βέλτιστη ανάρρωση, η πρώιμη παρέμβαση μέσω φυσικοθεραπευτικών, εργοθεραπευτικών και λογοθεραπευτικών μεθόδων.

Περίληψη πρωτοτύπου

Neurological injury resulting from cardiac surgery has a range of manifestations from focal neurological deficit to encephalopathy or coma. As the safety of drug-eluting stents comes into question, more patients will likely undergo coronary artery bypass graft surgery. These projections, along with the growing proportions of elderly patients and those with comorbidities, portend the potential for rising rates of perioperative neurological complications. The risk for neurological injury may be determined by the type of procedure, by patient-specific characteristics, and by the extent of cerebral embolization and hypoperfusion during and after surgery. Changes in surgical techniques, including the use of off-pump surgery, have not decreased rates of brain injury from cardiac surgery. When appropriate, modern neuroimaging techniques should be used in postoperative patients to confirm diagnosis, to provide information on potential etiology, to direct appropriate therapy, and to help in prognostication. Management of postoperative medications and early use of rehabilitation services is a recommended strategy to optimize the recovery for individuals with neurological injury after cardiac surgery.

Επιστροφή στον πίνακα περιεχομένου