Elliot L. Dimberg, M.D.1

Αξιολόγηση της μυϊκής αδυναμίας στο εξωτερικό ιατρείο

Περίληψη

Η αξιολόγηση της μυϊκής αδυναμίας στο εξωτερικό ιατρείο μπορεί να είναι ένα αποθαρρυντικό καθήκον. Πολλές διαφορετικές παθήσεις που προσβάλουν πολλά διαφορετικά τμήματα του νευρικού συστήματος μπορεί να εκδηλωθούν με «αδυναμία», ενώ και πολλές μη νευρολογικές καταστάσεις μπορεί επίσης να εμφανιστούν με αιτιάσεις αδυναμίας. Έργο του νευρολόγου είναι να προσδιορίσει κατά πόσον ο ασθενής εμφανίζει νευρολογικά αίτια για την αδυναμία του ή υποφέρει απλά από κόπωση. Ο γιατρός ακολούθως θα πρέπει να εντοπίσει κατάλληλα την παθοφυσιολογική προέλευση της μυϊκής αδυναμίας. Ο συγγραφέας επικεντρώνεται στις νευρομυικές παθήσεις που προκαλούν μυική αδυναμία και προσβάλουν τους μυς, τη νευρομυική σύναψη, τα περιφερικά νεύρα και τα πρόσθια κέρατα. Θα συζητηθούν γενικές ενδείξεις από το ιστορικά και την αντικειμενική εξέταση ως προς την εντόπιση. Θα σκιαγραφηθεί μια αξιολόγηση που βασίζεται στην εντόπιση, με την παροχή και πιο ειδικών συστάσεων ως προς την αξιολόγηση για ορισμένες διαταραχές. Θα παρουσιαστεί επίσης ο διαγνωστικός έλεγχος, ανάλογα με την εντόπιση, που αφορά το βιοπαθολογικό εργαστήριο, την ηλεκτροδιάγνωση, την απεικόνιση και το παθολογοανατομικό εργαστήριο.

 

Λέξεις -κλειδιά: Μυϊκή αδυναμία, μυοπάθεια, βαριά μυασθένεια, πολυεστιακή κινητική νευροπάθεια, πλάγια μυατροφική σκλήρυνση

 

Weakness, myopathy, myasthenia gravis, multifocal motor neuropathy, amyotrophic lateral sclerosis

 

Η «αδυναμία» (ή «αδυναμικές εκδηλώσεις») [weakness] αποτελεί συχνό σύμπτωμα για το οποίο προσέρχεται σε νευρολογικό ιατρείο ένας ασθενής. Συχνά αποτελεί μια ασαφή αιτίαση, η οποία μπορεί να αποτελεί την εκδήλωση μιας ευρείας ποικιλίας νευρολογικών και μη νευρολογικών καταστάσεων. Σε ορισμένες περιπτώσεις, η αιτία της αδυναμίας είναι αμέσως εμφανής, αλλά πολλές φορές αυτή διαφεύγει και απαιτεί πιο εκτεταμένο έλεγχο ώστε τελικά να προσδιοριστεί. Στο άρθρο αυτό θα ανασκοπηθεί η προσέγγιση προς τον ασθενή που αιτιάται αδυναμίας ως κύριο σύμπτωμα του και θα συζητηθούν τα κλινικά χαρακτηριστικά αρκετών από τις πιο συχνά απαντώμενες νευρομυικές διαταραχές οι οποίες εκδηλώνονται κυρίως με το σύμπτωμα της αδυναμίας.

 

ΓΕΝΙΚΕΣ ΑΡΧΕΣ

Τα βήματα κατά την αξιολόγηση του ασθενούς με αδυναμία είναι τα ακόλουθα: (1) Να οριστεί αυτό που ο ασθενής εννοεί με τη λέξη «αδυναμία», (2) να προσδιοριστεί εάν η αδυναμία είναι αποτέλεσμα ενός πρωτοπαθώς νευρολογικού προβλήματος, (3) η αδυναμία να εντοπιστεί η στη σωστή περιοχή του νευρικού συστήματος και (4) να ταυτοποιηθεί το πιθανό αίτιο. Ο όρος «αδυναμία» μπορεί στους διάφορους ασθενείς να έχει ποικίλα και διαφορετικά μεταξύ τους νοήματα. Οι ασθενείς μπορεί να χρησιμοποιούν αυτόν τον όρο  για να περιγράψουν την κόπωση, την υπνηλία, την αστάθεια ή την απώλεια μυικής ισχύος. Συχνά, οι ασθενείς που αιτιώνται «αδυναμία» περιγράφουν έτσι την «κόπωση» [fatigue], η οποία σύμφωνα με το ιατρικό λεξικό Merriam-Webster είναι η «εξάντληση ή κούραση εξαιτίας εργασίας, σωματικής άσκησης ή καταπόνησης» (1). Η κόπωση γενικά εκδηλώνεται ως το αίσθημα κούρασης ή έλλειψης ενέργειας και από την οπτική πλευρά του ασθενούς, η αίσθηση «αδυναμίας» φαίνεται ότι είναι ένας απλούστερος περιγραφικός όρος. Η κόπωση έχει ποικίλα αίτια, που συμπεριλαμβάνουν μεταβολικές διαταραχές, ενδοκρινικές ανωμαλίες (για παράδειγμα του θυρεοειδούς αδένα, των επινεφριδίων κλπ), ψυχιατρικές καταστάσεις (για παράδειγμα, κατάθλιψη), έκθεση σε τοξίνες ή σε φάρμακα (για παράδειγμα, αλκοόλ), καθώς και ανεπιθύμητες ενέργειες φαρμάκων, λοιμώξεις ή γενικές συστηματικές καταστάσεις (2-32).

Σε αντίθεση με την κόπωση, η αληθής μυϊκή αδυναμία [σ.τ.μ.: στο άρθρο θα εναλλάσσεται πλέον αδιάκριτα με τον όρο «μυϊκή αδυναμία», που θεωρείται ιατρικά πιο εξειδικευμένος] αναφέρεται στην απώλεια μυικής ισχύος εξαιτίας διαταραχής που προσβάλει τις μυϊκές οδούς. Η αληθής μυικής αδυναμία μπορεί να είναι αποτέλεσμα δυσλειτουργίας που αφορά τον κινητικό φλοιό, τις υποφλοιώδεις φλοιο-νωτιαίες οδούς, το νωτιαίο μυελό, τα πρόσθια κέρατα ή τους κάτω κινητικούς νευρώνες, τη νευρομυική σύναψη και τους μυς. Οι ασθενείς με νευρομυικές διαταραχές που προκαλούν αληθή μυϊκή αδυναμία θα αιτιώνται συχνά και για κόπωση, γεγονός που υπογραμμίζει τη σημασία της διάκρισης μεταξύ αυτών των δυο συμπτωμάτων. Από τη στιγμή που ο νευρολόγος προσδιορίσει ότι το σύμπτωμα του ασθενούς είναι η αληθής μυϊκή αδυναμία, η εντόπιση της διεργασίας είναι αναγκαία ώστε να προσδιοριστεί και το πιθανό αίτιο. Στο υπόλοιπο τμήμα αυτού του άρθρου θα επικεντρωθούμε στην αξιολόγηση των νευρομυικών διαταραχών που εκδηλώνονται αποκλειστικά ή κατά κύριο λόγο με μυϊκή αδυναμία.

 

ΕΝΤΟΠΙΣΗ ΤΗΣ ΜΥΙΚΗΣ ΑΔΥΝΑΜΙΑΣ

Οι πληροφορίες που λαμβάνονται από το νευρολογικό ιστορικό και την αντικειμενική νευρολογική εξέταση επιτρέπουν συνήθως την ακριβή εντόπιση της θέσης δυσλειτουργίας εντός της κινητικής οδού και την ανάπτυξη μιας διαφορικής διάγνωσης με βάση αυτή την εντόπιση. Πληροφορίες, όπως η χρονική εξέλιξη, η παρουσία ή απουσία άλλων μη κινητικών νευρολογικών και μη νευρολογικών συμπτωμάτων και το μοτίβο και η κατανομή της μυϊκής αδυναμίας βοηθούν στην ταυτοποίηση της υποκείμενης διαταραχής.

 

Χρονικά χαρακτηριστικά

Η χρονική πορεία από την έναρξη και η εξέλιξη της μυικής αδυναμίας μπορεί να είναι οξείες, υποξείες ή χρόνιες. Οι οξείες νευρομυϊκές διαταραχές είναι αυτές που εμφανίζονται αιφνιδίως, τυπικά σε διάστημα ωρών έως ημερών και συνήθως προκαλούνται από αγγειακά (για παράδειγμα, αγγειίτιδα), φλεγμονώδη ή τοξικά αιτία. Μια οξεία εκδήλωση μυϊκής αδυναμίας στα πλαίσια νευρομυϊκής διαταραχής είναι ασυνήθης, αλλά μπορεί να εμφανιστεί με διαταραχές όπως η οξεία κινητική αξονική νευροπάθεια [acute motor axonal neuropathy: AMAN ] ή το σύνδρομο Guillain-Barre, η πορφυρική πολυριζοπάθεια ή μια θορυβώδης φλεγμονώδης μυοπάθεια. Διαταραχές που αναπτύσσονται υποξέως, σε διάστημα εβδομάδων, συχνά υποδηλώνουν φλεγμονώδη, λοιμώδη, τοξική ή ορισμένες φορές μεταβολική διεργασία. Οι περισσότερες νευρομυικές διαταραχές είναι χρόνιες στην έναρξη και εξέλιξή τους και προχωρούν με βαθμιαίο τρόπο, σε διάστημα μηνών έως ετών. Οι χρόνιες διαταραχές μπορεί να είναι κληρονομικές, εκφυλιστικές, μεταβολικές ή κάποιες φορές, οφειλόμενες σε χρόνιες τοξικές εκθέσεις.

 

Χαρακτηριστικά από το ιστορικό

Όπως συμβαίνει με οποιαδήποτε νευρολογική διαταραχή, η προσεχτική διερεύνηση συμπτωμάτων που αναφέρονται σε άλλα συστήματα, όπως καρδιολογικού, πνευμονολογικού, ενδοκρινολογικού ή δερματολογικού τύπου, μπορεί να προσφέρει ενδείξεις για μια πιθανή αιτιολογία. Για παράδειγμα, οι διαταραχές του δέρματος στα πλαίσια μυοπάθειας μπορεί να υποδηλώνουν δερματομυοσίτιδα, η πολυδιψία και η πολυουρία στα πλαίσια πολυριζοπάθειας μπορεί να υποδηλώνουν σακχαρώδη διαβήτη, ενώ η μυοκαρδιοπάθεια στα πλαίσια μυοπάθειας ή πολυριζοπάθειας μπορεί να υποδηλώνει αμυλοείδωση. Η λήψη ενός προσεκτικού φαρμακολογικού ιστορικού είναι σημαντική, ώστε να προσδιοριστούν παράγοντες που μπορεί να προκαλούν μυϊκή αδυναμία λόγω βλάβης στα περιφερικά νεύρα ή στις μυϊκές ίνες (Πίνακας 1) (4,9-19,21,33,34). Επιπρόσθετα, εξαιτίας του ότι πολλές νευρομυικές διαταραχές μπορεί να είναι κληρονομικές, ένα προσεκτικό και πλήρες οικογενειακό ιστορικό μπορεί να αποκαλύψει ένα μοτίβο συμβατό με κληρονομική διαταραχή. Οι ενδείξεις για μια μη αναγνωρισμένη οικογενή μυική αδυναμία περιλαμβάνουν την ύπαρξη συγγενών που χρειάζονταν βοήθεια στο περπάτημα, ακόμη και όψιμα στη ζωή τους, είχαν διαταραχές της σπονδυλικής στήλης ή του σκελετού ή είχαν εμφανίσει πρόωρο θάνατο ή οικογενή καρδιακή νόσο.

------------------------------------------------------------------------------

Πίνακας 1. Επιλεγμένα φάρμακα που προκαλούν μυοπάθεια ή περιφερική νευροπάθεια

Μυοπάθεια

Νευροπάθεια

Αμφότερες

Υπολιπιδαιμικά φάρμακα

Κορτικοστεροειδή

Κυκλοσπορίνη

D-Πενικιλλαμίνη

Εμετίνη

Προκαϊναμίδη

L-τρυπτοφάνη

Ζιδοβουδίνη

Βορτεζομίμπη

Σισπλατίνη

Δισουλφιράμη

Ινφλιξιμάμπη

Ισονιαζίδη

Μετρονιδαζόλη

Πακλιταξέλη

Φαινυτοΐνη

Πυριδοξίνη

Θαλιδομίδη

Βινκριστίνη

Αμιοδαρόνη

Χλωροκίνη / υδροξυχλωροκίνη

Κολχικίνη

Ιντερφερόνες

------------------------------------------------------------------------------

Συνοδά μη κινητικά νευρολογικά συμπτώματα

Η παρουσία ή απουσία συνοδών μη κινητικών συμπτωμάτων, όπως άλγος, κράμπες, μυική δυσκαμψία και απώλεια αισθητικότητας μπορεί να βοηθήσουν στην εντόπιση της υποκείμενης διεργασίας και ορισμένες φορές να προσφέρουν ενδείξεις για την υποκείμενη κατάσταση (Πίνακας 2). Οι περισσότερες νευρομυϊκές διαταραχές είναι ανώδυνες. Ωστόσο, συγκεκριμένες μυοπάθειες μπορεί να συσχετίζονται με μυαλγίες και ορισμένες πολυριζοπάθειες μπορεί να είναι επώδυνες, Οι κράμπες είναι μη ειδικού χαρακτήρα και δεν υποδηλώνουν απαραίτητα μια νευρομυική διαταραχή. Οι ασθενείς με διαταραχές του κατώτερου κινητικού νευρώνα, των περιφερικών νεύρων και ορισμένες φορές των μυών, μπορεί ωστόσο να είναι προδιατεθειμένοι στο να εμφανίσουν μυϊκές κράμπες. Η αίσθηση μυϊκής δυσκαμψίας είναι μη ειδική κατά παρόμοιο τρόπο, αλλά η αληθής δυσκολία στη χάλαση του μυός μετά τη χρήση του μπορεί να είναι ένδειξη μυοτονίας, η οποία μπορεί να απαντάται σε μυοτονικές μυοπάθειες. Οι διαταραχές της αισθητικότητας, όπως το δυσαισθητικό άλγος ή η απώλεια αισθητικότητας, υποδηλώνουν διεργασία που αφορά τα περιφερικά νεύρα ή το νωτιαίο μυελό.

------------------------------------------------------------------------------

Πίνακας 2. Θετικά συμπτώματα που αποτελούν ενδείξεις για τη νευρομυική εντόπιση

Μυς

Νευρομυική σύναψη

Περιφερικά νεύρα

Πρόσθια κέρατα

Μυαλγία

Κράμπες

Μυοτονία

Μυοκυμία

 

Ξηροστομία*

Ορθοστατική υπόταση*

Παραισθησίες

Άλγος

Κράμπες

Δεσμιδώσεις

Κράμπες

Δεσμιδώσεις

*Κατά το μυασθενικό σύνδρομο Lambert-Eaton.

------------------------------------------------------------------------------

Μοτίβο της μυϊκής αδυναμίας

Τα χαρακτηριστικά που προσδιορίζονται κατά τη διάρκεια του ιστορικού σχετικά με ην πραγματοποίηση των καθημερινών δραστηριοτήτων ρουτίνας μπορεί να αποτελούν πρώιμες ενδείξεις για τον προσδιορισμό του μοτίβου και της κατανομής της μυϊκής αδυναμίας. Για παράδειγμα, «το να σκοντάφτουν τα δάκτυλα του ποδιού στο έδαφος», οι πτώσεις, η δυσκολία στο στρίψιμο κλειδιού, στο χειρισμό των κουμπιών ή στο άνοιγμα δοχείων ή πορτών μπορεί να αποτελούν ενδείξεις απομακρυσμένης (άπω, περιφερικής) μυϊκής αδυναμίας του κάτω ή του άνω άκρου. Κατά παρόμοιο τρόπο, η δυσκολία έγερσης από μια χαμηλή καθιστή θέση, όπως ένας καναπές ή η λεκάνη της τουαλέτας, η άνοδος σκάλας, η μεταφορά βαριών αντικειμένων ή η έγερση των άνω άκρων πάνω από το κεφάλι ώστε να τοποθετηθούν πράγματα σε ράφια ή για το χτένισμα μπορεί να υποδηλώνουν κεντρικού τύπου (εγγύς, κεντρομελική) μυϊκή αδυναμία. Η δυσφαγία, η δυσαρθρία, η διπλωπία ή η βλεφαρόπτωση υποδηλώνουν μυϊκή αδυναμία στο πρόσωπο και τους μυς που νευρώνονται από τον προμήκη μυελό.

Κατά την πραγματοποίηση μιας προσεκτικής νευρολογικής εξέτασης, η κατανομή της μυϊκής αδυναμίας, η συμμετρία της μυικής προσβολής, η παρουσία μυϊκής ατροφίας ή δεσμιδώσεων, οι διαταραχές στα αντανακλαστικά και η παρουσία και κατανομή της απώλειας αισθητικότητας θα βοηθήσουν στη διάκριση μεταξύ παθήσεων των μυών, της νευρομυϊκής σύναψης, των περιφερικών νεύρων και του κεντρικού νευρικού συστήματος (ΚΝΣ). Οι περισσότερες παθήσεις που εμπίπτουν σε κάποια από τις παραπάνω εντοπίσεις έχουν ένα ιδιαίτερα τυπικό μοτίβο ευρημάτων στη νευρολογική εξέταση (Πίνακας 3). Η σοβαρότητα της μυϊκής αδυναμίας θα πρέπει επίσης να ποσοτικοποιηθεί ώστε να παρακολουθηθεί στη πορεία του χρόνου και να εκτιμηθεί αντικειμενικά και η απάντηση στη θεραπεία (35,36).

------------------------------------------------------------------------------

Πίνακας 3. Μοτίβο ευρημάτων από την κλινική εξέταση που συσχετίζονται με την εντόπιση

Εντόπιση

Τυπική κατανομή μυϊκής αδυναμίας

Ατροφία

Αντανακλαστικά

Αισθητικότητα

Μυς

Εγγύς >Άπω

Όχι (εκτός εάν είναι σοβαρή ή τελικού σταδίου)

Φυσιολογικά

Φυσιολογική

Νευρομυική σύναψη

Οφθαλμική, προμηκική ή εγγύς

Σπάνια

Φυσιολογικά ή μειωμένα

Φυσιολογική

Περιφερικό νευρο

Άπω ή εγγύς (συμμετρική ή ασύμμετρη)

Ναι

Μειωμένα …

Παθολογική

Πρόσθια κέρατα (νόσος κινητικού νευρώνα)

Οποιαδήποτε

 

Ναι

Μειωμένα (αυξημένα στην πλάγια μυατροφική σκλήρυνση)

Φυσιολογική

Νωτιαίος μυελός

Εκτείνοντες άνω άκρου, καμπτήρες κάτω άκρου

Όχι

Αυξημένα

Παθολογική

------------------------------------------------------------------------------

ΜΥΣ

Στις περισσότερες μυοπάθειες, η μυϊκή αδυναμία συμβαίνει με συμμετρικό τρόπο και με εγγύς μοτίβα κατανομής, με μικρή ή καθόλου μυϊκή ατροφία, διατηρούμενα ή ελαφρώς μειωμένα αντανακλαστικά και φυσιολογική αισθητικότητα. Η ήπια εγγύς μυϊκή αδυναμία στις ελαφρές μυοπάθειες μπορεί να μην είναι εύκολο να προσδιοριστεί με τις άμεσες δοκιμασίες ελέγχου των μυών με το χέρι, αλλά μπορεί να αποκαλύπτεται κατά την ύπαρξη δυσκολίας στην έγερση από καθιστή θέση με τα άνω άκρα σταυρωμένα ή στη δυσκολία έγερσης από τη θέση συσπείρωσης. Η άπω μυϊκή αδυναμία είναι λιγότερο συχνή, αλλά μπορεί να εμφανιστεί και σε ορισμένες μυοπάθειες, όπως είναι μυοσίτιδα με έγκλειστα σωμάτια [inclusion body myositis] και η μυοτονική δυστροφία (Πίνακας 4). Κατά παρόμοιο τρόπο, η μυική αδυναμία των μυών του προσώπου, η βλεφαρόπτωση και η οφθαλμοπάρεση μπορεί να εμφανιστούν μόνο σε μια μικρή ομάδα μυϊκών παθήσεων (Πίνακας 5) (37-41). Εκτός από τον έλεγχο της μυϊκής ισχύος, η επίκρουση του μυός και ο έλεγχος για τη χάλασή του μετά από έντονο σφίξιμο της γροθιάς μπορεί να ταυτοποιήσει μια μυοτονία κατά την επίκρουση ή κατά τη σύσφιξη, φαινόμενο που μπορεί να μην έχει αναγνωριστεί από τους ασθενείς που εμφανίζουν μυοτονική μυοπάθεια (42).

------------------------------------------------------------------------------

Πίνακας 4. Μυοπάθειες με περιφερική κατανομή μυικής αδυναμίας

Κατηγορίες μυοπάθειας

Παραδείγματα

Φλεγμονώδεις

Μυοσίτιδα με έγκλειστα σωμάτια, σοβαρή πολυμυοσίτιδα  / δερματομυοσίτιδα

Μυοτονικές διαταραχές

Μυοτονική δυστροφία τύπου 1

Άπω κατανομής μυικές δυστροφίες και μυοπάθειες

Άπω μυοπάθεια πρώιμης έναρξης, άπω μυοπάθειες όψιμης έναρξης, δυσφερλινοπάθεια [dysferlinopathy], άπω μυοπάθεια με δακτυλιοειδή κενοτόπια [rimmed vacuoles), οφθαλμοφαρυγγο-περιφερική μυοπάθεια, [oculopharyngodistal myopathy]

Άλλες

Μυοϊνιδιακή μυοπάθεια [myofibrillar myopathy], καβεολινοπάθεια [caveolinopathy] ανεπάρκεια «αποδιακλαδωτικού ενζύμου» [debrancher enzyme deficiency], ανεπάρκεια κινάσης φωσφορυλάσης B [phosphorylase b kinase deficiency), συγγενείς μυοπάθειες, ωμο-περονιαία σύνδρομα [scapuloperoneal syndromes], προσωπο-ωμο-βραχιόνια δυστροφία [facioscapulohumeral dystrophy]

------------------------------------------------------------------------------

Πίνακας 5. Μυοπάθειες που συσχετίζονται με μυική αδυναμία μυών του προσώπου

Προσωπο-ωμο-βραχιόνια δυστροφία

Οφθαλμοφαρυγγική μυική δυστροφία*

Μιτοχονδριακές μυοπάθειες (που κυριαρχούν στους οφθαλμούς) *

Συγγενείς μυοπάθειες

Μυοτονική δυστροφία

Μυοσίτιδα με έγκλειστα σωμάτια

 

*Εξωτερική οφθαλμοκινητικότητα.

------------------------------------------------------------------------------

ΝΕΥΡΟΜΥΙΚΗ ΣΥΝΑΨΗ

Οι διαταραχές της νευρομυϊκής σύναψης τυπικά προκαλούν μυϊκή αδυναμία με κοπωσιμότητα (δηλαδή, μυϊκή αδυναμία η οποία επιδεινώνεται αντικειμενικά μετά ην επαναληπτική χρήση του μυός), αν και οι ασθενείς συχνά εμφανίζουν έναν βαθμό σταθερής ή ακόμη και βραδέως προϊούσας μυϊκής αδυναμίας. Κατά τη βαρεία μυασθένεια [myasthenia gravis: MG], το μοτίβο της μυϊκής αδυναμίας αφορά κυρίως τους κρανιακούς και εγγύς μυς, αν και μπορεί να συνυπάρχει απομακρυσμένη μυϊκή αδυναμία, ιδίως στους εκτείνοντες τα δάκτυλα του άνω άκρου. Η κοπώσιμη βλεφαρόπτωση ή η αδυναμία της εξωτερικής οφθαλμοκινητικότητας μπορούν να ταυτοποιηθούν διατηρώντας για λίγο το βλέμμα σε άνω ή σε πλάγια θέση, ενώ η κοπώσιμη μυική αδυναμία των άκρων, μετά από έλεγχο της μυϊκής ισχύος που ακολουθεί την παρατεινόμενη ή επαναληπτική ανύψωση του βραχίονα ή την έγερση από χαμηλή καθιστή θέση,. Αντίθετα με ό,τι στην MG, στο μυασθενικό σύνδρομο Lambert-Eaton [Lambert-Eaton myasthenic syndrome: LEMS], το συνηθέστερο μοτίβο είναι η εγγύς και άπω μυϊκή αδυναμία των άκρων, ιδίως των κάτω. Η μυϊκή ατροφία είναι σπάνια χαρακτηριστικό  νοσημάτων της νευρομυϊκής σύναψης, εκτός από την περίπτωση ορισμένων ασθενών με μυασθένεια που συνοδεύεται από την παρουσία αντισωμάτων έναντι της ειδικής ως προς τους μυς υποδοχείς κινάσης τυροσίνης [antimuscle-specific receptor tyrosine kinase: MuSK] (43,44).

Τα αντανακλαστικά είναι συνήθως φυσιολογικά στη βαρεία μυασθένεια και μειωμένα στο LEMS. Στο LEMS το φαινόμενο «ευόδωσης», δηλαδή η βελτίωση της μυϊκής ισχύος και των αντανακλαστικών μπορεί να διαπιστωθούν κατά την εξέταση μετά από 10 έως 20 δευτερόλεπτα ισομετρικής σύσπασης (45,46). Τα ευρήματα από το αυτόνομο νευρικό σύστημα, όπως η ορθοστατική υπόταση, η στυτική δυσλειτουργία και η ξηροστομία, απαντώνται συχνά ως ευρήματα στο LEMS (45-47). Η αισθητικότητα είναι φυσιολογική στα πλαίσια διαταραχών της νευρομυϊκής σύναψης.

 

ΠΟΛΥΡΙΖΟΠΑΘΕΙΑ

Η κατανομή της μυϊκής αδυναμίας στις πολυριζοπάθειες κλασικά ταξινομείται ως εγγύς και άπω και μπορεί να είναι συμμετρική ή ασύμμετρη. Εάν χρονολογείται από μακρού, μπορεί και να αναπτυχθεί και ατροφία. Τα αντανακλαστικά είναι μειωμένα ή απόντα και η αισθητικότητα μπορεί να είναι μειωμένη ή απούσα στις αντίστοιχες κατανομές.

 

ΚΥΤΤΑΡΑ ΠΡΟΣΘΙΩΝ ΚΕΡΑΤΩΝ ΚΑΙ ΚΙΝΗΤΙΚΟΣ ΝΕΥΡΩΝΑΣ

Στην αμιγή διαταραχή του κατώτερου κινητικού νευρώνα, η μυϊκή αδυναμία μπορεί να είναι εστιακή ή πολυεστιακή, προσβάλλοντας οποιαδήποτε περιοχή, συμπεριλαμβανομένων των κάτω άκρων ή των κρανιακών μυών. Η μυϊκή ατροφία, οι δεσμιδώσεις και οι κράμπες είναι συχνά συνοδά χαρακτηριστικά. Τα αντανακλαστικά είναι γενικά μειωμένα στα άκρα με μυϊκή αδυναμία. Η αισθητικότητα αναμένεται φυσιολογική στις αμιγείς παθήσεις του κινητικού νευρώνα, αν και σε ορισμένες περιπτώσεις οι ασθενείς μπορεί να εμφανίζουν ελαφρά συμπτώματα από την αισθητικότητα.

Στις διαταραχές κινητικού νευρώνα όπου υπάρχει συμμετοχή των φλοιονωτιαίων οδών, καθώς και των κατώτερων κινητικών νευρώνων, όπως στα πλαίσια πλάγιας μυατροφικής σκλήρυνσης [amyotrophic lateral sclerosis: ALS], μπορεί να υπάρχει ένας συνδυασμός συμμετοχής του άνω και του κάτω κινητικού νευρώνα. Στις διαταραχές αυτές, ο μυϊκός τόνος και τα αντανακλαστικά μπορεί να είναι αυξημένα ή μπορεί να είναι φυσιολογικά στα άκρα που παρουσιάζουν ατροφία και μυϊκή αδυναμία. Επομένως, η παρουσία μιας σχετικής αύξησης αντανακλαστικών και σπαστικότητας σε ένα ατροφικό άκρο θα πρέπει να εγείρει την πιθανότητα νόσου του κινητικού νευρώνα.

 

ΝΩΤΙΑΙΟΣ ΜΥΕΛΟΣ (ΜΥΕΛΟΠΑΘΕΙΑ)

Η μυϊκή αδυναμία στα πλαίσια διαταραχής του κεντρικού μυικού συστήματος, όπως μιας μυελοπάθειας, μπορεί να είναι γενικευμένη ή εστιακή. Η κλασική κατανομή ανώτερου κινητικού νευρώνα για τη μυϊκή αδυναμία αφορά τους εκτείνοντες μυς των άνω άκρων (τρικέφαλος και εκτείνοντες δακτύλων και καρπού) και τους καμπτήρες στα κάτω άκρα (λαγονοψοΐτης, οπίσθιοι μηριαίοι μυς και πρόσθιος κνημιαίος). Ο μυϊκός τόνος είναι αυξημένος, συχνά με σπαστικότητα που μπορεί να είναι ήπια ή προέχουσα, ενώ τα αντανακλαστικά είναι τυπικά αυξημένα. Η απώλεια ιδιοδεκτικής αισθητικότητας είναι κάτι που μπορεί επίσης να εμφανιστεί, αν και σε ορισμένα αμιγή σύνδρομα του άνω κινητικού νευρώνα, όπως η πρωτοπαθής πλάγια σκλήρυνση [primary lateral sclerosis], δεν θα υπάρχουν διαταραχές τις αισθητικότητας.

 

ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΤΗΣ ΜΥΙΚΗΣ ΑΔΥΝΑΜΙΑΣ

Η υποψία για την εντόπιση της δυσλειτουργίας εντός της κινητικής οδού τίθεται με βάση το νευρολογικό ιστορικό και την αντικειμενική εξέταση, ενώ στη συνέχεια απαιτούνται συχνά και επικουρικές εξετάσεις που θα επιβεβαιώσουν την εντόπιση και θα ταυτοποιήσουν τα πιθανά αιτία. Μπορεί να χρειαστεί ένας συνδυασμός εργαστηριακών, ηλεκτροδιαγνωστικών και παθολογοανατομικών εξετάσεων ώστε να προσδιοριστεί η αιτιολογία. Ο τύπος των εξετάσεων που θα επιλεχθούν πρέπει να βασιστεί στο γενικό τύπο της νόσου και στις υποψίες για πιθανές αιτίες.

 

Εργαστηριακές εξετάσεις

Η εντόπιση και τα χαρακτηριστικά από το ιστορικό βοηθούν στον προσδιορισμό των εργαστηριακών εξετάσεων που απαιτούνται για την αξιολόγηση της αιτιολογίας. Εξαιτίας του ότι μια ποικιλία γενικών συστηματικών διαταραχών μπορεί να συσχετίζεται με μυοπάθειες, πολυριζοπάθειες και κινητικές νευροπάθειες, ο έλεγχος διαλογής για τέτοιες καταστάσεις, μέσω γενικής εξέτασης αίματος, ηλεκτρολυτών, δοκιμασιών της νεφρικής και της ηπατικής λειτουργίας, επιπέδων βιταμινών, ουρικού οξέος, εξετάσεων για μονοκλωνικές πρωτεΐνες και δεικτών νοσημάτων συνδετικού ιστού ή αγγειίτιδας, θα είναι σημαντικός. Εάν τα κλινικά χαρακτηριστικά οδηγούν στην υποψία μυοπάθειας θα πρέπει να προσδιοριστεί η κινάση κρεατίνης του ορού (CK), ενώ εάν υπάρχει υποψία βλάβης στη νευρομυική διαβίβαση, θα πρέπει να προσδιοριστούν τα αντισώματα έναντι υποδοχέων ακετυλοχολίνης, τα αντισώματα έναντι της MuSK, καθώς και τα αντισώματα έναντι των ελεγχόμενων από δυναμικό διαύλων ασβεστίου. Υπάρχουν διαθέσιμες μια ποικιλία γενετικών εξετάσεων, που μπορούν να επιβεβαιώσουν μερικές υποκείμενες κληρονομικές νευρομυικές διαταραχές, συμπεριλαμβανομένων των μυοτονικών διαταραχών, των μυϊκών δυστροφιών και των περιφερικών νευροπαθειών.

 

Ηλεκτροδιαγνωστικές εξετάσεις

Ένα άλλο ουσιώδες συστατικό της αξιολόγησης της μυϊκής αδυναμίας είναι οι ηλεκτροδιαγνωστικές εξετάσεις. Οι εξετάσεις ταχύτητας αγωγής νεύρων (ΚΤΑ και ΑΤΑ) και το ηλεκτρομυογράφημα διά βελόνας (ΗΜΓ) θα πρέπει να πραγματοποιούνται ώστε να επιβεβαιωθούν οι θέσεις για τις οποίες υπάρχει κλινική υποψία εντόπισης της βλάβης ή να αποκλειστούν άλλες πιθανές θέσεις. Επίσης, τα παραπάνω βοηθούν στην ανίχνευση υποκλινικής νόσου σε περιοχές του σώματος που κλινικά δεν είναι προσβεβλημένες, στον προσδιορισμό της κατανομής, της σοβαρότητας και της χρονικής πορείας της νόσου, στην παροχή στοιχείων ως προς την αιτιολογία της νόσου και στην αξιολόγηση της απάντησης στη θεραπεία. Η εξέταση διά βελόνας μπορεί επίσης να προσδιορίσει με αποδοτικό τρόπο εάν οι μυς πάσχουν στα πλαίσια υποψίας μιας μυοπάθειας, ιδίως για μυς που δεν είναι εφικτό να εξεταστούν μέσω βιοψίας, καθώς και να κατευθύνουν την απόφαση του νευρολόγου ως προς την επιλογή του κατάλληλου μυός για βιοψία. Στις περισσότερες περιπτώσεις, η πλήρης ηλεκτροδιαγνωστική εξέταση σε ασθενή με μυϊκή αδυναμία θα πρέπει να αποτελείται από συνδυασμό των κινητικών και αισθητικών ταχυτήτων αγωγής με εξετάσεις επαναληπτικού ερεθισμού των νεύρων όταν υπάρχει υποψία διαταραχής της νευρομυϊκής σύναψης, καθώς και με πλήρη εξέταση διά βελόνας.

 

Παθολογοανατομικές εξετάσεις

Σε ορισμένες περιπτώσεις, η περαιτέρω αξιολόγηση μέσω βιοψίας νεύρου ή μυός μπορεί να προσφέρει την οριστική διάγνωση. Η απόφαση ως προς το κατά πόσο θα διενεργηθεί μια βιοψία εξαρτάται από την υποψία του τύπου της υποκείμενης διαταραχής και τα αποτελέσματα άλλων μη επεμβατικών εξετάσεων. Εξαιτίας του ότι η βιοψία νεύρου συνήθως συνίσταται σε βιοψία αισθητικού νεύρου, σπάνια είναι απαραίτητη σε ασθενή με αμιγή κινητική νευροπάθεια. Ωστόσο, σε ορισμένους ασθενείς με πολυριζοπάθεια στου οποίους ανιχνεύονται ελαφρές διαταραχές αισθητικότητας με κλινικό τρόπο ή μέσω ηλεκτροδιαγνωστικών εξετάσεων, μια βιοψία νεύρου μπορεί να είναι χρήσιμη.

Η βιοψία μυός είναι συχνά αναγκαία για τον προσδιορισμό της αιτίας μιας μυοπάθειας και θα συζητηθεί με περισσότερες λεπτομέρειες παρακάτω. Σε ασθενείς με υποψία νόσου κινητικού νευρώνα, δεν υπάρχουν ενδείξεις για διενέργεια μυϊκής βιοψίας. Σε αυτές τις περιπτώσεις, η μυϊκή βιοψία θα καταδείξει μόνο μη ειδικά χαρακτηριστικά που υποδηλώνουν νευρογενή διεργασία, με τις πληροφορίες αυτές να μπορούν να ληφθούν με λιγότερο επεμβατικό τρόπο, μέσω των ηλεκτροδιαγνωστικών εξετάσεων.

 

Συχνές νευρομυικές διαταραχές που εμφανίζονται με μυϊκή αδυναμία

Σε μια αξιολόγηση σε εξωτερικό νευρολογικό ιατρείο, μπορεί να απαντηθούν ποικιλία νευρολογικών διαταραχών που εκδηλώνονται με μυϊκή αδυναμία. Η ανασκόπηση κάθε μιας από τις πολλές διαφορετικές διαταραχές βρίσκεται πέρα από το σκοπό αυτού του άρθρου. Στις επόμενες παραγράφους, θα συζητηθούν τα σημαντικά κλινικά χαρακτηριστικά, η προσέγγιση ως προς την αξιολόγηση και τα ζητήματα θεραπείας που σχετίζονται με μερικές από τις παθήσεις που απαντώνται πιο συχνά σε ένα νευρολογικό ιατρείο ενηλίκων.

 

ΜΥΟΠΑΘΕΙΕΣ

Σε ένα τυπικό εξωτερικό νευρολογικό ιατρείο ενηλίκων, οι επίκτητες μυοπάθειες απαντώνται πιο συχνά από τις κληρονομικές και συνήθως οφείλονται σε φλεγμονώδη ή αυτοάνοσα, μεταβολικά, ενδοκρινικά ή τοξικά (για παράδειγμα, φάρμακα) αίτια. Οι κληρονομικές μυοπάθειες, όπως οι δυστροφινοπάθειες, οι συγγενείς μυϊκές δυστροφίες, οι νόσοι θησαυρίνωσης και οι μορφολογικά διακριτές μυοπάθειες συχνά εμφανίζονται κατά τη νεογνική ηλικία ή κατά την πρώτη παιδική ηλικία και αρχικά απαντώνται συνήθως στην παιδο-νευρολογική κλινική πράξη (38,39,48-53). Οι κληρονομικές μυοπάθειες με έναρξη κατά την ενήλικο ζωή μπορεί να ανήκουν σε όλο το φάσμα νοσημάτων, από τις δυστροφίες έως τις μυοτονικές διαταραχές, τις μεταβολικές μυοπάθειες και άλλες δομικά ξεχωριστές μυοπάθειες (39,51,53). Από αυτές, οι κληρονομικές διαταραχές που μπορεί να απαντώνται πιο συχνά σε ένα γενικό ιατρείο περιλαμβάνουν τη μυοτονική δυστροφία, τη συγγενή μυοτονία και τις ζωνιαίες [limb girdle] μυϊκές δυστροφίες.

 

Κλινικά χαρακτηριστικά

Η μυϊκή αδυναμία είναι πιο συχνά συμμετρική και εγγύς κατανομής, με το μοτίβο αυτό να είναι συχνό τόσο στις κληρονομικές όσο και στις επίκτητες μυοπάθειες. Αρκετές μυοπάθειες, ωστόσο, μπορεί να εκδηλωθούν με απομακρυσμένη (με/χωρίς και εγγύς) μυϊκή αδυναμία (Πίνακας 4). Η προέχουσα μυϊκή αδυναμία των προσωπικών μυών και η οφθαλμοπληγία είναι σπάνιες (Πίνακας 5) (37-41). Η ατροφία των προσβεβλημένων μυών είναι εμφανής στις περισσότερες χρόνιες μυοπάθειες, αν και μια εκλεκτική ατροφία μπορεί να προσφέρει στοιχεία ως προς τη διάγνωση (όπως η ατροφία μυών ωμοπλάτης - βραχίονα στην προσωπο-ωμο-βραχιόνια δυστροφία ή του τετρακεφάλου και των καμπτήρων του πήχη, στη μυοσίτιδα με έγκλειστα σωμάτια).

Η χρονική πορεία είναι κυμαινόμενη στις διαταραχές μυοπαθητικού τύπου. Οι συγγενείς μυοπάθειες χαρακτηρίζονται από χρόνια μη προϊούσα πορεία, ενώ οι δυστροφίες συνήθως είναι βραδέως προϊούσες. Οι φλεγμονώδεις μυοπάθειες μπορεί να εμφανιστούν με οξύ ή υποξύ χαρακτήρα (54). Η επεισοδικού τύπου μυϊκή αδυναμία εμφανίζεται στις μεταβολικές μυοπάθειες και στις διαυλοπάθειες, όπως είναι οι περιοδικές παραλύσεις (39,55).

Το άλγος των μυών κυμαίνεται και αποτελεί μη ειδικό χαρακτηριστικό, ενώ μπορεί να είναι περισσότερο σύνηθες στις επίκτητες μυοπάθειες, αλλά είναι και πιο έκδηλο σε πολλούς ασθενείς με μυοτονική δυστροφία τύπου 2, ενώ οι κράμπες είναι συνήθη χαρακτηριστικά των μυοπαθειών που συσχετίζονται με διαταραχή χρήσης της γλυκόζης ή του γλυκογόνου (39,56). Η μυοτονία, που κλινικά εκδηλώνεται ως η σύσπαση του μυός η οποία εμφανίζεται μετά από ηρεμία, μετά από δραστηριότητα («παράδοξη» μυοτονία) ή μετά από την επίκρουση του μυός, συσχετίζεται με τις διαυλοπάθειες και τις μυοτονικές διαταραχές. Μυοσφαιρινουρία μπορεί να εμφανιστεί λόγω διαφορών διαταραχών, στις οποίες περιλαμβάνονται οι μεταβολικές και μιτοχονδριακές μυοπάθειες, σπάνιες κληρονομικές μυοπάθειες, τραύμα, τοξική ή περιβαλλοντική έκθεση, ενώ τα επαναλαμβανόμενα τέτοια επεισόδια υποδηλώνουν μεταβολικό αίτιο.

 

Εργαστηριακά ευρήματα

Τα επίπεδα κινάσης κρεατίνης του ορού (CK) είναι ο συνηθέστερα παθολογικός ορολογικός δείκτης στα πλαίσια μυοπάθειας, αλλά θα πρέπει να χρησιμοποιείται με προσοχή, εάν εδώ πρέπει να βασιστεί η διάγνωση. Ελαφρές αυξήσεις της CK μπορεί να εμφανιστούν σε μια ευρεία ποικιλία μυοπαθειών. Τα εξαιρετικά υψηλά επίπεδα (πάνω από 10 φορές του ανώτερου φυσιολογικού ορίου) υποδηλώνουν λίγες μόνο ειδικές μυϊκές δυστροφίες, στις οποίες περιλαμβάνονται αυτές που αφορούν τη δυστροφίνη, τη δυσφερλίνη, την καλπαΐνη, την καβεολίνη, τις σαρκογλυκάνες και τη σχετιζόμενη με τη φουκουτίνη πρωτεΐνη [fukutin-related protein] (51,57,58). Οι φλεγμονώδεις μυοπάθειες μπορεί να παρουσιάσουν μεγάλη αύξηση των επιπέδων CK του ορού, ιδίως κατά την οξεία φάση. Δεν είναι όμως ασυνήθης και η παραμονή των επιπέδων στο φυσιολογικό και επομένως, είναι σημαντικό να σημειωθεί ότι τα φυσιολογικά επίπεδα CK, όπως και οι δείκτες φλεγμονής, δεν αποκλείουν μια φλεγμονώδη μυοπάθεια (54,59). Οι μερικώς θεραπευμένες φλεγμονώδεις μυοπάθειες, η χρόνια μυϊκή νόσος με σημαντική ατροφία, η μυοπάθεια από κορτικοστεροειδή και ορισμένες τοξικές μυοπάθειες, όπως η αλκοολική μυοπάθεια, μπορεί να εμφανίζουν φυσιολογικά επίπεδα CK του ορού.

Η ελαφρά αύξηση της CK δεν είναι ειδική για μυοπάθειες και μπορεί να εμφανιστεί και σε διαταραχές του κάτω κινητικού νευρώνα όπως για παράδειγμα στην ALS, σε μυικό τραύμα, λόγω πρόσφατης σωματικής δραστηριότητας, λόγω αφυδάτωσης ή ακόμη και σε ασυμπτωματικούς ασθενείς με αυξημένη μυϊκή μάζα. Τα επίπεδα CK του ορού μπορεί επίσης να είναι υψηλότερα σε σχέση με το εύρος φυσιολογικών ορίων του εργαστηρίου και σε φυσιολογικά άτομα αφρικάνικης φυλής (60). Η αλδολάση είναι ένα άλλο μυικό ένζυμο που μπορεί να αυξάνεται στις μυοπάθειες, αλλά δεν είναι πιθανό ότι η εξέταση της θα είναι θετική σε περίπτωση αρνητικής CK, ενώ λειτουργεί κυρίως επικουρικά σε σχέση με τη CK του ορού. Άλλα ένζυμα του ορού, όπως η ασπαρτική αμινοτρανσφεράση (AST), η αλανινική αμινοτρανσφεράση (ALT) και η γαλακτική αφυδρογονάση (LDH), που τυπικά θεωρείται ότι προέρχονται από το ήπαρ, μπορεί επίσης να αυξηθούν εξαιτίας μυοπαθειών, καθώς προέρχονται και από τους μυς. Οι περισσότεροι ειδικοί στις νευρομυϊκές παθήσεις έχουν δει πάνω από έναν ασθενή ο οποίος υποβλήθηκε σε βιοψία ήπατος λόγω αύξησης αυτών των ενζύμων (61). Όταν τα ένζυμα αυτά αυξάνονται στα πλαίσια γενικού ελέγχου διαλογής, θα πρέπει να ελέγχεται η CK του ορού ώστε να διασφαλιστεί ότι δεν θα χαθεί η διάγνωση μιας υποκείμενης μυϊκής νόσου, καθώς και ότι δεν θα πραγματοποιηθεί αχρείαστος και πιθανώς επεμβατικού τύπου περαιτέρω έλεγχος.

Άλλες εργαστηριακές εξετάσεις μπορεί να είναι χρήσιμες σε ορισμένες περιπτώσεις. Εάν τεθεί υποψία μιας φλεγμονώδους μυοπάθειας, μπορούν να πραγματοποιηθούν ορολογικές εξετάσεις για αυτοάνοσες διαταραχές, συμπεριλαμβανομένης της ταχύτητας καθίζησης ερυθρών (ΤΚΕ), των αντιπυρηνικών αντισωμάτων (ΑΝΑ), των αντισωμάτων έναντι του εκχυλίσιμου πυρηνικού αντιγόνου (ΕΝΑ) και πιθανώς και των αντισωμάτων anti-Jo-1,  anti-SRP (έναντι σωματιδίου αναγνώρισης σήματος), anti-Mi-2 ή anti-Mas (54). Αν κα ορισμένα λαμβάνουν συχνά των χαρακτηρισμό «αντισώματα ειδικά ως προς τους μυς», κανένα δεν είναι αυστηρά ειδικό ως προς την παρουσία κάποιου τύπου μυϊκής νόσου, αλλά μπορούν να προσφέρουν κατευθύνσεις σχετικά με την παρουσία συνυπάρχουσας ρευματολογικής νόσου. Σε ασθενείς με μυοπάθεια και υποψία ραβδομυόλυσης, η αυξημένη μυοσφαιρίνη των ούρων θα πρέπει να προειδοποιεί το γιατρό ώστε να ενυδατώσει τον ασθενή και πιθανώς να προκαλέσει αλκαλοποίηση των ούρων, ώστε να αποτρέψει νεφρική βλάβη. Τα επίπεδα μυοσφαιρίνης του ορού γενικά δεν προσφέρουν κάποιο όφελος κατά την αξιολόγηση της μυϊκής νόσου.

Η εργαστηριακή αξιολόγηση άλλων συστηματικών αιτίων, συμπεριλαμβανομένης της TSH (υποθυρεοειδισμός ή υπερθυρεοειδισμός), όπως και τα επίπεδα καλίου και μαγνησίου θα πρέπει να συμπεριληφθούν στην αξιολόγηση (4). Στον ασθενή με αληθή επεισοδική μυϊκή αδυναμία κατά την οποία υπάρχει το ενδεχόμενο της περιοδικής παράλυσης, ο προσδιορισμός των επιπέδων καλίου κατά τη διάρκεια των κρίσεων παράλυσης μπορεί να βοηθήσει στη διάγνωση, αν και οι μη ειδικού τύπου μεταβολές στα επίπεδα καλίου δεν είναι απαραίτητα διαγνωστικές (2,3,55). Μια μονοκλονική γ-πάθεια μπορεί να προηγηθεί της σποραδικής όψιμης έναρξης μυοπάθειας από νεμαλίνη και της αμυλοειδικής μυοπάθειας και θα πρέπει να διενεργηθεί έλεγχος τόσο με ηλεκτροφόρηση πρωτεϊνών του ορού όσο και με ανοσοκαθήλωση (62-65).

Εάν υπάρχει υψηλή υποψία μυϊκής νόσου, ιδίως μιας κληρονομικής ή μεταβολικής μυοπάθειας, θα πρέπει να τεθεί υποψία και για συνοδό καρδιακή νόσο. Οι σχετιζόμενες με μυϊκές νόσους καρδιακές νόσοι μπορεί να λάβουν τη μορφή της υπερτροφικής, διατατικής ή αρρυθμιογόνου μυοκαρδιοπάθειας (66). Ο έλεγχος για καρδιακή νόσο θα πρέπει να συμπεριλάβει ακτινογραφία θώρακα, ηλεκτροκαρδιογράφημα, υπερηχοκαρδιογράφημα και καταγραφή για εμφάνιση συμβαμάτων.

 

Ηλεκτροδιαγνωστικός έλεγχος

Οι εξετάσεις ταχυτήτων αγωγής συνήθως είναι φυσιολογικές στις μυοπάθειες. Οι διαταραχές στις αισθητικές ταχύτητες αγωγής μπορεί να υποδηλώνουν μια συνυπάρχουσα και πιθανώς σχετιζόμενη συμμετοχή των νεύρων. Στις κινητικές ταχύτητες αγωγής, τα ύψη μπορεί να είναι χαμηλά στα πλαίσια χρόνιων, σοβαρών ή απομακρυσμένων μυοπαθειών. Η εξέταση διά βελόνας στην ηρεμία μπορεί να είναι φυσιολογική, αλλά οι μυοπάθειες που χαρακτηρίζονται από νέκρωση μυϊκών ινών, διαίρεση ή κενοτοπιώδεις μεταβολές εντός του μυός μπορεί να προκαλέσουν ινιδικά δυναμικά. Η παρουσία μυοτονικών εκφορτίσεων μπορεί να περιορίσει τη διαφορική διάγνωση. Κατά την εκούσια σύσπαση, το κλασικό εύρημα στις μυοπάθειες είναι η βραχεία διάρκεια, το χαμηλό ύψος και η πολυφασικότητα των μυϊκών δυναμικών των κινητικών μονάδων. Ωστόσο, σε ορισμένες συγγενείς, μεταβολικές, ενδοκρινικές μυοπάθειες και μυοπάθειες από κορτικοστεροειδή, η εξέταση διά βελόνας μπορεί να είναι φυσιολογική. Σε λίγες χρόνιες μυοπάθειες και κλασικά στη μυοσίτιδα με έγκλειστα σωμάτια, μπορεί να εμφανιστεί ένα μείγμα μεγάλων και μικρών δυναμικών κινητικών  μονάδων.

Σε γενικές γραμμές, τα ηλεκτροδιαγνωστικά παθολογικά ευρήματα στις μυϊκές παθήσεις δεν είναι ειδικά για κάποια συγκεκριμένη διαταραχή, μπορεί να υπάρχουν ελάχιστα ευρήματα κατά την πρώιμη ή την πολύ ελαφρά νόσο, μπορεί τα ευρήματα να έχουν διάσπαρτη κατανομή (ειδικά στις φλεγμονώδεις μυοπάθειες), ενώ η σοβαρότητα των ευρημάτων μπορεί να μην συσχετίζεται με την κλινική σοβαρότητα. Οι διαταραχές που συσχετίζονται με ειδικά ευρήματα στο ΗΜΓ σκιαγραφούνται στον Πίνακα 6.

------------------------------------------------------------------------------

Πίνακας 6. Ειδικά ηλεκτροφυσιολογικά ευρήματα στις μυοπάθειες

Εύρημα

παραδείγματα

Παθολογικές αισθητικές ταχύτητες αγωγής (νευρομυοπάθειες)

Αγγειίτιδα, σαρκοείδωση, αμυλοείδωση, τοξίνες, φάρμακα, αλκοόλ, μιτοχονδριακή νόσος, μυοϊνιδιακή μυοπάθεια

Χαμηλό ύψος συμπαγούς μυικού δυναμικού ενεργείας

Άπω μυοπάθειες και δυστροφίες, σοβαρές ή χρόνιες φλεγμονώδεις μυοπάθειες, ανεπάρκεια όξινης μαλτάσης, οξεία τετραπληγική μυοπάθεια, περιοδική παράλυση (κατά τη διάρκεια συμπτωμάτων

Ινιδικά δυναμικά

Φλεγμονώδεις και διηθητικές μυοπάθειες, μυϊκές δυστροφίες, μυοϊνιδιακή μυοπάθεια, μυοτονικές διαταραχές, τοξικές τοξίνες, ανεπάρκεια όξινης μαλτάσης, νεκρωτικές μυοπάθειες, ραβδομυόλυση

Μυοτονικές εκφορτίσεις (με κλινική μυοτονία)

Μυοτονική δυστροφία 1 και 2, συγγενής μυοτονία, συγγενής παραμυοτονία, υπερκαλιαιμική περιοδική παράλυση, μυοτονία επιδεινούμενη από κάλιο, χονδροδυστροφική μυοτονία (σύνδρομο Schwartz-Jampel)

Μυοτονικές εκφορτίσεις (χωρίς κλινική μυοτονία)

Ανεπάρκεια όξινης μαλτάσης, μυοϊνιδιακή μυοπάθεια, υποθυρεοειδική μυοπάθεια, τοξίνες, αμυλοειδική μυοπάθεια, φλεγμονώδεις μυοπάθειες

 

------------------------------------------------------------------------------

Μυϊκή βιοψία

Ο προσδιορισμός της ακριβούς αιτιολογίας πολλών διαταραχών των μυών απαιτεί παθολογοανατομική διάγνωση. Μια από τις πιο σημαντικές ενδείξεις για μυϊκή βιοψία είναι η επιβεβαίωση μιας φλεγμονώδους ή διηθητικής μυοπάθειας πριν από την έναρξη ανοσοκατασταλτικής θεραπεία. Ένας ασθενής δεν θα πρέπει να αντιμετωπίζεται « εμπειρικά με ανοσοκατασταλτική αγωγή εξαιτίας μιας υποτιθέμενης φλεγμονώδους μυοπάθειας, μέχρι να διασφαλιστεί η λήψη ιστού, διότι τα ανοσοκατασταλτικά μπορεί να καταστείλουν τη φλεγμονώδη αντίδραση εντός του μυός και να οδηγήσουν σε ψευδώς αρνητική βιοψία.

Η κατάλληλη επιλογή ενός μυός για τη βιοψία είναι σημαντικό ζήτημα ώστε να αυξηθεί η απόδοση στον προσδιορισμό των παθολογοανατομικών διαταραχών. Ένας μυς με ελαφρά έως μέτρια αδυναμία θα πρέπει να επιλεχθεί, διότι οι μυς με σοβαρή αδυναμία ή ατροφία μπορεί να δείχνουν μεταβολές μόνο τελικού σταδίου. Εάν δεν υπάρχει κλινικά μυϊκή αδυναμία κατά την εξέταση, θα πρέπει τότε να επιλεχθεί ένας μυς με ανωμαλίες στο ηλεκτρομυογράφημα. Εάν ούτε αυτό συμβαίνει, τότε θα πρέπει να επιλεχθεί ένας μυς με συμπτώματα. Οι μυς που υποβλήθηκαν σε πρόσφατη εξέταση διά βελόνας θα πρέπει να αποφεύγονται, διότι ως αποτέλεσμα του τραύματος που προκαλεί η βελόνα στο μυικό ιστό μπορεί να υπάρξει μίμηση παθολογοανατομικών διαταραχών.

Πρόσφατα, έχουν καταστεί διαθέσιμες ανοσοϊστοχημικές τεχνικές που βοηθούν στη διάγνωση των κληρονομικών διαταραχών. Ο βιοχημικός έλεγχος του μυικού ιστού είναι ουσιώδης στη διάγνωση πολλών μεταβολικών μυοπαθειών. Σε  πολλές μυϊκές παθήσεις, η διάγνωση τίθεται πλέον οριστικά μέσω εξετάσεων μοριακής γενετικής ή μέσω βιοχημικών εξετάσεων του μυός. Αυτές μπορεί να λειτουργήσουν ώστε να επιβεβαιώσουν την κλινική ή ιστολογική διάγνωση. Επίσης, μπορεί να προσδιοριστεί η κατάσταση συμπτωματικού ή συμπτωματικού φορέα.

 

ΔΕΡΜΑΤΟΜΥΟΣΙΤΙΔΑ

Τα τυπικά κλινικά χαρακτηριστικά της δερματομυοσίτιδας είναι η οξεία ή υποξεία συμμετρική εγγύς μυϊκή αδυναμία και οι διαταραχές από το δέρμα. Στην περίπτωση που η κατάσταση είναι σοβαρή, μπορεί να εμφανιστεί δυσφαγία και αναπνευστική ανεπάρκεια. Οι δερματικές εκδηλώσεις μπορεί  να έχουν πεταλουδοειδή, περικογχική κατανομή, κατανομή κάπας ή να εμφανίζονται στο θώρακα ή να εμφανίζεται εξάνθημα στο δέρμα πάνω από εκτείνοντες μυς και περιονυχικό ερύθημα και τηλαγγειεκτασίες. Η CK του ορού μπορεί να είναι αυξημένη ή φυσιολογική. Η μυϊκή βιοψία παρουσιάζει δεσμιδική ατροφία και διαταραχές δομής των μυϊκών ινών, καθώς και φλεγμονή στο περιαγγειακό χώρο και στο περιμύιο. Εξαιτίας του αυξημένου κινδύνου για κακοήθεια που συνοδεύει τη δερματομυοσίτιδα, σε ασθενείς υψηλού κινδύνου θα πρέπει να λογαριαστεί η αξιολόγηση για υποκείμενο όγκο. Οι θεραπείες περιλαμβάνουν τα κορτικοστεροειδή, την αζαθειοπρίνη, τη μεθοτρεξάτη, τη μυκοφενολάτη, την ενδοφλέβια ανοσοσφαιρίνη και λιγότερο συχνά, την κυκλοσπορίνη, την κυκλοφωσφαμίδη ή τη ριτουξιμάμπη (54).

 

ΠΟΛΥΜΥΟΣΙΤΙΔΑ

Η κλινική εικόνα της πολυμυοσίτιδας είναι παρόμοια με αυτή της δερματομυοσίτιδας, αλλά χωρίς τις συνοδές μεταβολές από το δέρμα. Η CΚ του ορού είναι με περισσότερη συνέπεια αυξημένη, ενώ ο κίνδυνος κακοήθειας είναι χαμηλότερος σε σχέση με αυτό της δερματομυοσίτιδας. Η μυϊκή βιοψία τυπικά παρουσιάζει φλεγμονή του ενδομυίου, με επέκταση και στις μη νεκρωτικές μυϊκές ίνες. Οι θεραπευτικές επιλογές είναι παρόμοιες με αυτές της δερματομυοσίτιδας (54).

 

ΜΥΟΣΙΤΙΔΑ ΜΕ ΕΓΚΛΕΙΣΤΑ ΣΩΜΑΤΙΑ

Η συνηθέστερη «φλεγμονώδης» μυοπάθεια στα άτομα ηλικίας άνω των 50 ετών είναι η μυοσίτιδα με έγκλειστα σωμάτια. Αντίθετα με τη δερματομυοσίτιδα και την πολυμυοσίτιδα, η κατανομή της μυικής αδυναμίας περιλαμβάνει συχνά τους άπω μυς και είναι πιο συχνά ασύμμετρη. Οι πιο προσβεβλημένοι μυς κλασικά είναι οι εκτείνοντες του γόνατος και οι εκτείνοντες των δακτύλων στον πήχη, αλλά μπορεί να προσβληθούν και άλλοι μυς των άκρων. Η μυϊκή αδυναμία στο πρόσωπο δεν είναι ασυνήθης, ενώ η δυσφαγία μπορεί να αποτελέσει προέχον σύμπτωμα. H CK του ορού είναι φυσιολογική ή ελαφρώς αυξημένη. Η μυϊκή βιοψία χαρακτηρίζεται από μια αυτο-υποχωρούσα φλεγμονή με διήθηση μη νεκρωτικών ινών, κενοτοπιώδεις ίνες και εναποθέσεις που χρωματίζονται με τη χρωστική του Κονγκό («κογκόφιλες»). Η θεραπεία επικεντρώνεται στην παροχή υποστηρικτικής περίθαλψης, διότι δεν υπάρχουν στοιχεία για βελτίωση μέσω ανοσοκατασταλτικής αγωγής ή μέσω ενδοφλέβιας ανοσοσφαιρίνης (IVIg) (54).

 

ΜΥΟΠΑΘΕΙΑ ΑΠΟ ΚΟΡΤΙΚΟΣΤΕΡΟΕΙΔΗ

Οι ασθενείς που λαμβάνουν κορτικοστεροειδή μπορεί να αναπτύξουν προϊούσα μυοπάθεια. Η στεροειδική μυοπάθεια μπορεί να εμφανιστεί σε οποιοδήποτε χρόνο κατά τη διάρκεια χορήγησης κορτικοστεροειδών και τυπικά μια ανώδυνη μυϊκή αδυναμία αφορά συμμετρικά τους εγγύς μυς. Η CK του ορού και το ΗΜΓ τυπικά είναι φυσιολογικά, αντανακλώντας τις παθολογοανατομικές μεταβολές που αφορούν ατροφία των ινών τύπου ΙΙ χωρίς νέκρωση μυϊκών ινών ή φλεγμονή. Η μείωση των κορτικοστεροειδών ή η απόσυρση αυτών οδηγεί σε ύφεση, αλλά η ανάρρωση μπορεί να είναι παρατεταμένη (4,9).

 

ΜΥΟΠΑΘΕΙΑ ΑΠΟ ΥΠΟΛΙΠΙΔΑΙΜΙΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ

Η συνηθέστερη ιατρογενής αιτία μυοπάθειας είναι η μυοπάθεια από υπολιπιδαιμικά φάρμακα. Η συνηθέστερη δράση των φαρμάκων της κατηγορίας των στατινών είναι η μυαλγία χωρίς μυϊκή αδυναμία, αλλά μπορεί επίσης λιγότερο συχνά να εμφανιστεί εγγύς συμμετρική μυϊκή αδυναμία και έκδηλη ραβδομυόλυση. Η CK του ορού μπορεί να είναι αυξημένη και το ΗΜΓ μπορεί να καταδείξει ινιδικά δυναμικά, σπάνια μυοτονικές εκφορτίσεις και βραχεία διάρκεια των δυναμικών των κινητικών μονάδων. Η διακοπή του υπεύθυνου φαρμάκου συνήθως οδηγεί σε βελτίωση, αλλά αυτή μπορεί να χρειαστεί αρκετούς μήνες. Ορισμένοι ασθενείς εμφανίζουν φλεγμονώδεις μεταβολές στη βιοψία μυός και χρειάζεται να λάβουν ανοσοκαταστολή μέσω κορτικοστεροειδών (9,11,12).

 

ΝΟΣΗΜΑΤΑ ΤΗΣ ΝΕΥΡΟΜΥΙΚΗΣ ΣΥΝΑΨΗΣ

Οι δύο κλασικές διαταραχές της μυϊκής σύναψης είναι η βαριά μυασθένεια (MG) και το μυασθενικό σύνδρομο Lambert-Eaton (LEMS). Τα συγγενή μυασθενικά σύνδρομα είναι πολύ σπανιότερα και τυπικά εμφανίζονται κατά τη βρεφική ή παιδική ηλικία, αν και διαταραχές όπως το σύνδρομο βραδέων διαύλων [slow channel syndrome] μπορεί να εμφανιστεί για πρώτη φορά και σε ενήλικες (67,68).

 

Βαρεία μυασθένεια

Κλινικά γνωρίσματα. Η βαρεία μυασθένεια αποτελεί αυτοάνοση νόσο που προκαλείται από μια διαμεσολαβούμενη από αντισώματα επίθεση εναντίον των υποδοχέων ακετυλοχολίνης (AChR) (69). Η ηλικία εκδήλωσης της MG παρουσιάζει δικόρυφη κατανομή, με αιχμές στη δεκαετία των 20 ή μετά τη δεκαετία των 40. Οι γυναίκες γενικά νοσούν σε μικρότερη ηλικία σε σχέση με τους άντρες (70,71). Η κλασική κλινική εικόνα είναι η ανώδυνη κλινική αδυναμία, που επιδεινώνεται με τη δραστηριότητα και βελτιώνεται με την ανάπαυση, των μυών που συμμετέχουν στη δραστηριότητα. Η  πλειονότητα των ασθενών εμφανίζονται με οφθαλμική συμμετοχή, όπως η κυμαινόμενη ασύμμετρη βλεφαρόπτωση ή η διπλωπία (71). Συχνά συμπτώματα με τα οποία εκδηλώνεται η νόσος περιλαμβάνουν επίσης προβλήματα από την όραση λόγω της προσβολής των οφθαλμών, συμπεριλαμβανομένης και της περιγραφής μη ειδικού τύπου «θόλωσης όρασης». Αυτή επιδεινώνεται με δραστηριότητες όπως η ανάγνωση, η οδήγηση, η παρακολούθηση τηλεόρασης ή η παραμονή σε έντονο φως. Γενικευμένη μυϊκή αδυναμία που αφορά τους προμηκικούς μυς ή τους μυς των άκρων (οφθαλμοπρομηκική ή γενικευμένη MG) δεν είναι σπάνιο φαινόμενο και η συμμέτοχη των μυών του κορμιού μπορεί να προκαλεί πτώση της κεφαλής (72). Η προμηκική αδυναμία μπορεί να εκδηλωθεί με τη δυσκολία μάσησης τροφών όπως το κρέας, δυσκολίες κατάποσης, ρινική ανάρροια των υγρών ή δυσαρθρία μετά από παρατεινόμενη ομιλία. Η μυϊκή αδυναμία των άκρων μπορεί να εμφανιστεί μετά από επαναλαμβανόμενες δραστηριότητες όπως το βούρτσισμα των δοντιών ή των μαλλιών ή η άνοδος μιας σκάλας. Απομακρυσμένης κατανομής μυϊκή αδυναμία μπορεί επίσης να εμφανιστεί, αλλά δεν είναι συχνή (73,74). Η μυϊκή αδυναμία στους αναπνευστικούς μυς μπορεί να εμφανιστεί στα πλαίσια σοβαρής MG, η οποία εκδηλώνεται ως δύσπνοια κατά τη σωματική δραστηριότητα που προχωρά σε ορθόπνοια, ταχεία ρηχή αναπνοή και τελικά αναπνευστική ανεπάρκεια που απαιτεί μηχανικό αερισμό («μυασθενική κρίση»). Σπάνια, οι ασθενείς μπορεί να εκδηλώσουν τη νόσο μόνο με αναπνευστική ανεπάρκεια (75).

Αρκετοί ασθενείς που παλαιότερα θεωρείτο ότι έπασχαν από «οροαρνητική» γενικευμένη MG έχει διαπιστωθεί ότι εμφανίζουν αντισώματα που στρέφονται έναντι του ειδικού για τους μυς υποδοχέα κινάσης τυροσίνης [muscle-specific receptor tyrosine kinase: MuSK] (76). Η βαριά μυασθένεια με αντισώματα Anti-MuSK εμφανίζεται πιο συχνά σε γυναίκες κατά τη δεκαετία των 20 ή 30 ετών αλλά μπορεί να εμφανιστεί και πολύ αργότερα (43,44,77). Οι ασθενείς αυτοί τείνουν να έχουν πιο σοβαρή μυϊκή αδυναμία σε προσωπικούς, προσωπικούς και αναπνευστικούς μυς. Η οφθαλμική συμμετοχή είναι λιγότερο συχνή και λιγότερο σοβαρή (43,44,77). Η βασική μυϊκή αδυναμία (χωρίς σωματική δραστηριότητα) μπορεί να είναι ιδιαίτερα σοβαρή και αυτό καθιστά δύσκολη την έκλυση του συστατικού της κοπωσιμότητας.

Εξαιτίας του ότι η κοπώσιμη μυική αδυναμία κατά τη νευρολογική εξέταση σε ασθενή με υποξεία MG μπορεί να είναι μόλις υποσημαινόμενη, είναι σημαντικός ο έλεγχος της μυϊκής ισχύος μετά από δοκιμασίες πρόκλησης. Για παράδειγμα, ο νευρολόγος μπορεί να αξιολογήσει την κοπώσιμη βλεφαρόπτωση κατά τη διάρκεια παρατεινόμενης για 1 λεπτό στροφής του βλέμματος προς τα άνω, τη μυϊκή αδυναμία της εξωτερικής οφθαλμοκινητικότητας μέσω της παρατεινόμενης στροφής του βλέμματος προς τα άνω ή προς το πλάι, τη δυσαρθρία μέσω ανάγνωσης κειμένου ή αρίθμησης μέχρι το 100 και την αδυναμία των άκρων μετά από επαναληπτική απαγωγή των βραχιόνων ή μετά από έγερση από την καθιστή θέση, για 10 φορές. Όταν ταυτοποιηθεί η βλεφαρόπτωση, το κλείσιμο των οφθαλμών σε ήρεμη θέση ή η ψύξη του βλεφάρου μέσω της επαφής με μια παγοκύστη πιθανώς βελτιώνει τη βλεφαρόπτωση («δοκιμασία της παγοκύστης» [ice-pack test]) (78-80).

Ηλεκτροδιαγνωστικά χαρακτηριστικά. Οι ΚΤΑ ρουτίνας είναι συνήθως φυσιολογικές, αλλά μπορεί να αναδείξουν χαμηλά ύψη του συμπαγούς μυικού δυναμικού ενέργειας (CMAP) στα πλαίσια μιας σοβαρής MG. Ο επαναληπτικός ερεθισμός των νεύρων [repetitive nerve stimulation: RNS] στα 2 έως 3 Hz πριν και μετά από ένα λεπτό άσκησης θα καταδείξει πτώση του ύψους (συνήθως άνω του 10%), όπως και του εύρους του δυναμικού, συγκρίνοντας το πρώτο με το τέταρτο ή το πέμπτο ερέθισμα. Η παθολογική μείωση ύψους είναι πιο πιθανό να διαπιστωθεί σε συνδυασμούς νεύρων -  μυών εγγύς εντόπισης, όπως είναι το νωτιαίο παραπληρωματικό νευρο και ο τραπεζοειδής ή το προσωπικό νευρο και ο ρινικός μυς, καθώς και σε μυς με κλινική μυϊκή αδυναμία, χωρίς όμως η δοκιμασία αυτή να έχει 100% ευαισθησία (79,80). Η εξέταση διά βελόνας μπορεί να καταδείξει κυμαινόμενα, φυσιολογικά ή βραχείας διάρκειας δυναμικά κινητικών μονάδων. Εάν τα παραπάνω είναι φυσιολογικά αλλά η κλινική υποψία υψηλή, μπορεί να είναι αναγκαία προς επιβεβαίωση της διάγνωσης η διενέργεια ηλεκτρομυογραφήματος μονήρους ίνας [single-fiber electromyography: SFEMG] ή η ανάλυση της «μεταβλητότητας της διαφοράς φάσης» [jitter] [σ.τ.μ.: µεταξύ των δυναµικών ενεργείας των µυικών ινών µιας κινητικής µονάδας] μέσω συγκεντρικής βελόνας [concentric needle jitter analysis]. Το SFEMG είναι η πιο ευαίσθητη δοκιμασία για ανίχνευση ελλείμματος της νευρομυικής νευροδιαβίβασης με ευαισθησία 82 έως 99%, εφόσον ελεγχτούν αρκετοί μυς (80). Το ΗΜΓ μονήρους ίνας μπορεί επίσης να είναι χρήσιμο για να αποκλειστεί μια διαταραχή της νευρομυϊκής σύναψης σε ασθενή με κόπωση η μη ειδικού τύπου μυϊκή αδυναμία, διότι η φυσιολογική διασπορά σε ένα μυ που παρουσιάζει μυϊκή αδυναμία στην πράξη αποκλείει το έλλειμμα νευρομυϊκής διαβίβασης ως αιτία αυτής της αδυναμίας.

Έλεγχος αντισωμάτων και έλεγχος. Ο εργαστηριακός έλεγχος στα πλαίσια υποψίας MG επικεντρώνεται κυρίως στον προσδιορισμό της παρουσίας αντισωμάτων έναντι των υποδοχέων ακετυλοχολίνης (AChR) ώστε να επιβεβαιωθεί η διάγνωση. Ο συνδυασμός ύπαρξης αντισωμάτων που δεσμεύονται, αναστέλλουν ή τροποποιούν τη δράση που σχετίζεται με τον υποδοχέα AchR μπορεί επίσης να παρατηρηθεί. Τα δεσμευτικά αντισώματα αυξάνονται σε ποσοστό έως και 90% των ασθενών με γενικευμένη MG αλλά μόνο περίπου στο 50% των ασθενών με οφθαλμική MG (71). Δεν συσχετίζονται με τη σοβαρότητα της νόσου ή την ενεργότητα σε συγκεκριμένο άτομο και επομένως δεν είναι χρήσιμα για την παρακολούθηση της απάντησης στη θεραπεία (71). Σε σπάνιες περιπτώσεις, μπορεί ένας ασθενής να παρουσιάσει αύξηση των ανασταλτικών αντισωμάτων μεμονωμένα, αν και συνήθως αυτά είναι παρόντα σε συνδυασμό και με δεσμευτικά αντισώματα (80,81). Ένα ελαφρώς υψηλότερο ποσοστό ασθενών θα παρουσιάσει αύξηση των τροποποιητικών αντισωμάτων μεμονωμένα (80,81). Μπορεί επίσης να είναι παρόντα αντισώματα έναντι των ραβδωτών μυών [antistriated muscle antibodies] τα οποία είναι πιο χρήσιμα για τους νεότερους ασθενείς. Η παρουσία τους υποδηλώνει θύμωμα, αλλά μπορεί να εμφανιστούν και στην MG χωρίς θύμωμα (80).

Στην οροαρνητική γενικευμένη MG, εφόσον υπάρχει υποψία της, καθώς και σε ασθενείς με σοβαρή μυϊκή αδυναμία του προσώπου, θα πρέπει ανά διενεργηθεί έλεγχος για τα αντισώματα έναντι της MuSK, ενώ περίπου το 40% των οροαρνητικών ασθενών με γενικευμένη MG θα παρουσιάζουν θετικό τέτοιο τίτλο (76,82). Οι ασθενείς με αμιγώς οφθαλμική MG δεν είναι πιθανό ότι θα παρουσιάζουν αντισώματα anti-MuSK (76). Σε ασθενείς που παραμένουν οροαρνητικοί ως προς όλα τα αντισώματα, αλλά στους οποίους υπάρχει κλινικά υψηλή υποψία για αυτή τη διάγνωση, θα πρέπει να λογαριαστεί ο επαναληπτικός έλεγχος για αντισώματα έναντι των AchR, διότι ποσοστό περίπου 15% των ασθενών μπορεί να παρουσιάσουν ορομετατροπή μετά από την πρώτη εκδήλωση της νόσου (71,82). Εξαιτίας του ότι η MG συχνά συνυπάρχει με αυτοάνοσες διαταραχές, όπως είναι τα νοσήματα του θυρεοειδούς, θα πρέπει να διενεργηθεί επίσης προσδιορισμός και άλλων δεικτών αυτοανοσίας, όπως και εξετάσεων της θυρεοειδικής λειτουργίας (83).

Από τη στιγμή που θα τεθεί η διάγνωση της MG, θα πρέπει να διενεργηθεί μια υπολογιστική τομογραφία (CT) θώρακος, ώστε να αξιολογηθεί η παρουσία θυμώματος, η οποία βρίσκεται περίπου στο 15% των ασθενών με MG. Προτιμώνται οι εξετάσεις χωρίς χρήση σκιαγραφικού, καθώς τα ιωδιούχα σκιαγραφικά μπορεί να οδηγήσουν σε έξαρση της MG (84). Η ανακάλυψη απεικονιστικών ανωμαλιών στο θύμο αποτελεί ένδειξη θυμεκτομής. Η μυασθένεια με αντισώματα anti-MuSK δεν είναι συχνά συσχετιζόμενη με καρκίνο ή διαταραχές του θύμου (44).

Εάν η ανοσοκατασταλτική θεραπεία, ιδίως η αζαθειοπρίνη ή μυκοφενολάτη, λογαριαστούν προς χορήγηση, θα πρέπει να διενεργηθεί έλεγχος αναφοράς της νεφρικής λειτουργίας, της ηπατικής λειτουργίας και πλήρης γενική εξέταση αίματος. Θα πρέπει επίσης να αξιολογηθεί η δραστηριότητα της μεθυλο-τρανσφεράσης θειοπουρινών εάν πρόκειται να συνταγογραφηθεί η αζαθειοπρίνη, καθώς η μειωμένη δραστηριότητα αυτού του ενζύμου καθιστά πιο πιθανές τις ανεπιθύμητες ενέργειες (85). Θα πρέπει επίσης να προσδιοριστεί το επίπεδο της IgA του ορού, στην περίπτωση που θα χορηγηθεί IVIg.

Θεραπεία. Η θεραπεία της MG περιλαμβάνει συμπτωματική αγωγή και τροποποιητική της νόσου θεραπεία που απευθύνεται στο ανοσοποιητικό σύστημα. Η συμπτωματική θεραπεία με αναστολείς χολινεστεράσης, όπως είναι η πυριδοστιγμίνη, χρησιμοποιείται για την προσωρινή μείωση του βαθμού και της διάρκειας της μυϊκής αδυναμίας (86,87). Οι μουσκαρινικές ανεπιθύμητες ενέργειες της πυριδοστιγμίνης, περιλαμβάνουν τη διάρροια, το κοιλιακό άλγος, την εφίδρωση και τις μυϊκές κράμπες. Η χορήγηση μεγάλης δόσης αναστολέων χολινεστεράσης έχει το δυναμικό επιδείνωσης της μυϊκής αδυναμίας (86,87). Σε ορισμένους ασθενείς, η πυριδοστιγμίνη επαρκεί από μόνη για να ελέγξει τα συμπτώματα. Ωστόσο, σε πολλούς είναι αναγκαία η προσθήκη θεραπείας που στοχεύει στο ανοσοποιητικό σύστημα. Πιθανές δραστικές επιλογές αποτελούν τα κορτικοστεροειδή, η πλασμαφαίρεση, η IVIg, η αζαθειοπρίνη και λιγότερο συχνά η κυκλοσπορίνη ή η κυκλοφωσφαμίδη (86,87). Η μεθοτρεξάτη έχει υπάρξει επίσης επιτυχής στη θεραπεία της MG, αν και δεν υπάρχουν αρκετά στοιχεία για αυτή τη νόσο (87). Πρόσφατα, έχει αναδυθεί και η ριτουξιμάμπη ως πιθανή χρήσιμη θεραπεία (88). Παρά την ύπαρξη δύο ελεγχόμενων μελετών που δεν κατάφεραν να αποδείξουν πρόσθετη δραστικότητα της μυκοφαινολάτης έναντι της μεμονωμένης πρεδνιζόνης, ούτε κάποια δράση ως προς μείωση της δόσης του κορτικοστεροειδούς, η πρώτη εξακολουθεί να είναι δημοφιλής επιλογή, όπως και δραστική, για την MG, καθώς υπάρχουν αρκετές αναφορές περιστατικών και αναδρομικές μελέτες που παρουσιάζουν όφελος (89-91).

Η θυμεκτομή ενδείκνυται εάν ανιχνευθεί ένα θύμωμα στην CT θώρακος, αλλά εξακολουθεί να είναι αμφιλεγόμενη για τους ασθενείς χωρίς θύμωμα (87). Σε οροθετική MG ασθενών χωρίς θύμωμα, η θυμεκτομή παραμένει μια επιλογή αλλά με αδιευκρίνιστα οφέλη, ενώ η όποια βελτίωση μπορεί να καθυστερήσει κατά αρκετά έτη (87,92,93). Υπό διενέργεια βρίσκεται μια μελέτη της θυμεκτομής στην ΜG χωρίς θύμωμα (94).

 

Μυασθενικό σύνδρομο Lambert-Eaton

Κλινικά γνωρίσματα. Τα κλινικά γνωρίσματα του LEMS διαφέρουν από αυτά της MG σε αρκετές πλευρές. Η έναρξη συνήθως είναι μετά την πέμπτη δεκαετία και προσβάλλονται κατά προτίμηση οι άντρες (45). Αντίθετα με την MG, η μυϊκή αδυναμία αφορά κυρίως τα εγγύς τμήματα των άκρων ιδίως των κάτω άκρων, ενώ οι οφθαλμικοί και προμηκικοί μυς συμμετέχουν λιγότερο συχνά και σε μικρό βαθμό (45). Αντίθετα με την MG, η μυϊκή ισχύς μπορεί να βελτιωθεί κατά τη διάρκεια σωματικής δραστηριότητας στα πλαίσια του LEMS (45,46). Τα αντανακλαστικά συχνά είναι μειωμένα ή απόντα, αν και μετά από σωματική δραστηριότητα ή επαναληπτικό έλεγχο, μπορεί να εμφανιστεί βραχεία βελτίωση του αντανακλαστικού (ευόδωση) (45,46). Η δυσλειτουργία του αυτονόμου, συμπεριλαμβανομένης ξηροστομίας, στυτικής δυσλειτουργίας, ορθοστατικής δυσανεξίας και διαταραχών της γαστρεντερικής κινητικότητας είναι συχνή (45-47).

Ηλεκτροδιαγνωστικά χαρακτηριστικά. Στο LEMS, οι ΚΤΑ ρουτίνας παρουσιάζουν χαμηλά ύψη των CMAP (συνήθως κάτω του 50% του φυσιολογικού) (45,80, 95). Ο επαναληπτικός ερεθισμός των νεύρων καταδεικνύει μείωση κατά την ηρεμία, με ευόδωση (συνήθως >100%) μετά από βραχεία σωματική δραστηριότητα (80,95). Ποικίλα δυναμικά κινητικών μονάδων, αυξημένη μεταβλητότητα της διαφοράς φάσης, καθώς και αναστολή αγωγιμότητας των ώσεων μπορεί να διαπιστωθούν κατά την εξέταση διά βελόνας και το SFEMG.(45,80)

Αντισώματα και λοιπός έλεγχος. Το μυασθενικό σύνδρομο Lambert-Eaton συσχετίζεται με αντισώματα έναντι των προσυναπτικών ελεγχόμενων από το δυναμικό διαύλων ασβεστίου [voltage-gated calcium channels: VGCC] (96). Σε ασθενείς με τυπικά κλινικά και ηλεκτροδιαγνωστικά χαρακτηριστικά του LEMS, η παρουσία των VGCC τύπου P/Q επιβεβαιώνει τη διάγνωση (80,96). Τα αντισώματα έναντι των AchR και των ραβδωτών μυών μπορεί επίσης να είναι παρόντα (45,46). Το μυασθενικό σύνδρομο Lambert-Eaton συσχετίζεται με μικροκυτταρικό καρκίνο του πνεύμονα περίπου στο 50% των ασθενών με ένα υψηλότερο ποσοστό αντρών καπνιστών. Επομένως, η CT θώρακος και πιθανώς και μια εξέταση εκπομπής ποζιτρονίων [positron emission tomography: PET] θα πρέπει επίσης να λογαριάζονται (45,87,95,96).

Θεραπεία. Ως προς τη συμπτωματική θεραπεία, η πυριδοστιγμίνη μπορεί να βελτιώσει τη μυϊκή ισχύ (87). Το φάρμακο 3,4-διαμινοπυδίνη (3,4-DAP) είναι ωφέλιμο για πολλούς ασθενείς, αλλά δεν είναι εγκεκριμένο από την FDA στο LEMS και επομένως, στις ΗΠΑ είναι διαθέσιμο επί του παρόντος μόνο μέσω ερευνητικών πρωτοκόλλων. Εξαιτίας του ότι η 3,4-DAP αυξάνει την προδιάθεση για επιληπτικές κρίσεις, θα πρέπει να διενεργηθεί ηλεκτροεγκεφαλογράφημα (ΗΕΓ) πριν από την έναρξη του φαρμάκου (87,97,98). Η θεραπεία με IVIG, πλασμαφαίρεση ή ανοσοκατασταλτική αγωγή μπορεί να βελτιώσει τα συμπτώματα ή να οδηγήσει σε ύφεση της νόσου (87). Εάν ταυτοποιηθεί μικροκυτταρικός καρκίνος του πνεύμονα, η θεραπεία που στοχεύει στον όγκο μπορεί να οδηγήσει σε βελτίωση και του LEMS (87).

 

Περιφερικές νευροπάθειες (κυρίως κινητικές)

Οι διαταραχές των περιφερικών νεύρων, συμπεριλαμβανομένων των μονονευροπαθειών, των βραχιόνιων και οσφυο -ιερών πλεγματοπαθειών και των εστιακών ριζοπαθειών, μπορεί να εκδηλωθούν με τη μορφή εστιακής αδυναμίας, ενώ οι διάχυτες περιφερικές νευροπάθειες ή πολυριζοπάθειες μπορεί να εκδηλωθούν με γενικευμένη μυϊκή αδυναμία. Οι  περισσότερες από αυτές τις διαταραχές τυπικά συσχετίζονται και με συμπτώματα από την αισθητικότητα αλλά ορισμένες έχουν μικρή συμμετοχή από την αισθητικότητα ή καθόλου. Οι διάχυτες διαταραχές των περιφερικών νεύρων που παρουσιάζουν επικράτηση στα κινητικά νεύρα περιλαμβάνουν την οξεία φλεγμονώδη απομυελινωτική πολυνευροπάθεια (AIDP), τη χρόνια φλεγμονώδη απομυελινωτική πολυριζονευροπάθεια (CIDP), την πολυεστιακή επίκτητη απομυελινωτική αισθητική και κινητική νευροπάθεια (MADSAM), τις παραπρωτεϊναιμικές και παρανεοπλασματικές νευροπάθειες, την πολυεστιακή κινητική νευροπάθεια με αναστολή αγωγιμότητας (MMN), ορισμένες κληρονομικές νευροπάθειες, όπως η κληρονομική νευροπάθεια με προδιάθεση σε παρέσεις από πίεση (HNPP) και τη νευροπάθεια του βραχιόνιου πλέγματος. Πολλές από αυτές τυπικά έχουν ευρήματα εκτός του κινητικού συστήματος και η προσεκτική αξιολόγηση για την εύρεση συμπτωμάτων και σημείων από την αισθητικότητα και από το αυτόνομο θα οδηγήσουν και στη σωστή εντόπιση. Τα νοσήματα των περιφερικών νεύρων αποτελούν αντικείμενο χωριστού άρθρου αυτού του τεύχους, αλλά θα ανασκοπηθεί η κινητική νευροπάθεια που εμφανίζεται μόνο με μυϊκή αδυναμία (δηλαδή, η πολυεστιακή κινητική νευροπάθεια με αναστολή αγωγιμότητας).

 

Πολυεστιακη κινητική νευροπάθεια με αναστολή αγωγιμότητας

Κλινικά γνωρίσματα. Η πολυεστιακή κινητική νευροπάθεια (MMN) συνήθως εμφανίζεται σε πιο νέους ενήλικες, ως ασύμμετρη βραδέως προϊούσα μυϊκή αδυναμία, τυπικά στις απομακρυσμένες μοίρες των άνω άκρων (99-101). Αν και η μυϊκή αδυναμία συχνά ταιριάζει με κατανομή μεμονωμένων νεύρων, συχνά υπάρχει κυμαινόμενη μυϊκή αδυναμία σε διαφορετικούς μυς που εννευρώνονται από το ίδιο νευρο (100). Σπάνια προσβάλλεται το φρενικό νευρο ή κρανιακές συζυγίες και έχει αναφερθεί ως εκδήλωση και η πτερυγοειδής ωμοπλάτη (102). Μπορεί να υπάρξει μυϊκή ατροφία αργότερα κατά την πορεία της νόσου (99,101,102). Το άλγος και η απώλεια αισθητικότητας δεν είναι χαρακτηριστικά της ΜΜΝ, αν και περίπου 50% των ασθενών μπορεί να εμφανίσουν κράμπες και δεσμιδώσεις (99-103). Τα αντανακλαστικά είναι συχνά μειωμένα περισσότερο στις προσβεβλημένες περιοχές (99,101-103). Καθώς η πιο ανησυχητική εναλλακτική διάγνωση είναι η νόσος του κινητικού νευρώνα, είναι ουσιώδης μια πλήρης νευρολογική εξέταση η οποία θα πρέπει να επικεντρωθεί στο προσδιορισμό ύπαρξης σημείων του ανώτερου κινητικού νευρώνα, όπως παθολογική αύξηση τενόντων αντανακλαστικών και μυικού τόνου. Το λεπτομερές ιστορικό συμπτωμάτων από την αισθητικότητα και η εξέταση της αισθητικότητας θα πρέπει να βοηθήσουν στη διάκριση της ΜΜΝ από την οξεία και χρόνια φλεγμονώδη απομυελινωτική πολυριζοπάθεια, από την κληρονομική νευροπάθεια με προδιάθεση σε παρέσεις από πίεση και από την βραχιόνια πλεγματοπάθεια.

Ηλεκτροδιαγνωστικά γνωρίσματα. Το ηλεκτροφυσιολογικό «σήμα κατατεθέν» της ΜΜΝ είναι η παρουσία εστιακής μερικής αναστολής αγωγιμότητας των κινητικών ινών χωρίς χρονική διασπορά, αλλά όχι και στις αισθητικές ίνες της ίδιας περιοχής όπου εμφανίζεται η παραπάνω αναστολή αγωγιμότητας και όχι σε θέσεις όπου συχνά εμφανίζονται συμπιέσεις και παγιδεύσεις νεύρων. Ο ερεθισμός πιθανώς να χρειαστεί να διενεργηθεί πιο κεντρικά (για παράδειγμα, στη μασχάλη ή στο σημείο του Erb) ώστε να ταυτοποιηθεί μια εγγύς εντόπιση της αναστολής αγωγιμότητας. Εξαιτίας του ότι τεχνικά ζητήματα μπορούν να προκαλούν ευρήματα τα οποία μιμούνται την αναστολή αγωγιμότητας, η ερμηνεία της αναστολής αγωγιμότητας στις ΚΤΑ θα πρέπει να ακολουθεί τα δημοσιευμένα συναινετικά κριτήρια (104,105). Εργαστηριακός έλεγχος. Οι εξετάσεις μονοκλονικών πρωτεϊνών μπορεί να καταδείξουν μια μονοκλονική γ-πάθεια (106-107). H CK του ορού μπορεί να είναι ελαφρώς αυξημένη (108). Η εξέταση του ΕΝΥ μπορεί να καταδείξει ελαφρά αύξηση της πρωτεΐνης, αλλά δεν θα πρέπει να οδηγήσει το γιατρό να απορρίψει τη διάγνωση (99,101,103,107). Τα αντιγαγγλιοσιδικά αντισώματα, ιδίως τα anti-GM1 IgM, έχουν διαπιστωθεί στο 31 έως 85% των ασθενών MMN (99,101,108). Αν και δεν είναι ειδικά για το ΜΜΝ, πιθανώς είναι χρήσιμα στην επιβεβαίωση της διάγνωσης, αλλά η απουσία τους δεν την αποκλείει. Η μαγνητική τομογραφία της αυχενικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης στα πλαίσια μιας μυϊκής αδυναμίας που προσβάλει κυρίως τα άνω άκρα θα πρέπει να διενεργείται σε ασθενείς χωρίς ξεκάθαρη αναστολή αγωγιμότητας, ώστε να αποκλειστούν δομικές ανωμαλίες που οδηγούν σε αυχενική ριζοπάθεια ή στη σπάνια περίπτωση της απομακρυσμένης τμηματικής μυϊκής ατροφίας [distal segmental muscular atrophy] (νόσος Hirayama).

 

Θεραπεία. Η ενδοφλέβια ανοσοσφαιρίνη είναι η πιο εκτεταμένα μελετημένη θεραπεία στη ΜΜΝ και αποτελεί τη θεραπεία επιλογής (109-112). Η πλειονότητα των ασθενών απαντούν στις εκχύσεις της IVIG, αλλά η μακροχρόνια θεραπεία θα πρέπει να εξατομικεύεται (113). Η κυκλοφωσφαμίδη έχει επίσης αποδειχθεί αποτελεσματική στη ΜΝΝ (106,114-117). Ποικίλες άλλες ανοσοθεραπείες είναι περιορισμένου οφέλους ή χωρίς όφελος.

 

ΝΟΣΟΣ ΚΙΝΗΤΙΚΟΥ ΝΕΥΡΩΝΑ

Η πλάγια μυατροφική σκλήρυνση είναι η συνηθέστερη νόσος των κινητικών νευρώνων αλλά και αρκετές άλλες διαταραχές του Πίνακα 7 μπορούν να μιμηθούν την ALS.

------------------------------------------------------------------------------

Πίνακας 7. Παθήσεις που μιμούνται τη νόσο του κινητικού νευρώνα

Κατηγορία

Σύνδρομα άνω κινητικού νευρώνα (με ή χωρίς συμμετοχή του κάτω κινητικού νευρώνα)

Σύνδρομα κάτω κινητικού νευρώνα

Σποραδικές

Πλάγια μυατροφική σκλήρυνση

Πρωτοπαθής πλάγια σκλήρυνση

Προϊούσα μυϊκή ατροφία, νεανική μονομελική μυατροφία (νόσος Hirayama)

Κληρονομικές

Κληρονομική πλάγια μυατροφική σκλήρυνση, αδρενομυελονευροπάθεια, κληρονομική σπαστική παραπάρεση

Νωτιαία μυϊκή ατροφία, φυλοσύνδετη νωτιαιο-προμηκική ατροφία (νόσος του Kennedy), ανεπάρκεια εξοζαμινιδάσης Α

Μεταβολικές  / τοξικές

Έλλειψη Β12, έλλειψη χαλκού, έλλειψη βιταμίνης Ε

Τοξικότητα από βαρέα μέταλλα, έλλειψη Β12, έλλειψη χαλκού, υπερθυρεοειδισμός, έλλειψη βιταμίνης Ε

Λοιμώδεις

HIV, HTLV, σύφιλη

HIV, HTLV

Φλεγμονώδεις ή νεοπλασματικές

Λέμφωμα

Πολυεστιακη κινητική νευροπάθεια, CIDP, λέμφωμα

HIV = ιός ανθρώπινης ανοσοανεπάρκειας, HTLV = Τ-λεμφοτρόπος ιός των ανθρώπων, CIDP = χρόνια φλεγμονώδης απομυελινωτική πολυριζονευροπάθεια.

------------------------------------------------------------------------------

Κλινικά γνωρίσματα. Οι ασθενείς με ALS τυπικά εμφανίζουν είτε βραδέως προϊούσα ανώδυνη ασύμμετρη αδυναμία των άκρων είτε προμηκική μυϊκή αδυναμία με δυσκολία στην ομιλία ή στην κατάποση. Σε σπάνιες περιπτώσεις, θα παρουσιαστούν ασθενείς με μεμονωμένη προσβολή του αναπνευστικού συστήματος, με δεσμιδώσεις ή πιθανώς με πτώση κεφαλής. Πρόσθετα χαρακτηριστικά μπορεί να περιλαμβάνουν τις δεσμιδώσεις ή τις μυϊκές κράμπες ή και συναισθηματική ευμεταβλητότητα, που αποτελεί ένδειξη ψευδοπρομηκικού συναισθήματος το οποίο εμφανίζεται σε πολλούς ασθενείς με ALS. Η ορθόπνοια και η βραχύπνοια ακόμη και με περιορισμένη σωματική δραστηριότητα υποδηλώνουν αδυναμία των αναπνευστικών μυών.

Τα κλασικά ευρήματα της εξέτασης περιλαμβάνουν σημεία από τον άνω κινητικό νευρώνα (αύξηση αντανακλαστικών, σπαστικότητα, σημείο Babinski, σπαστική δυσαρθρία, αύξηση αντανακλαστικού της κάτω γνάθου) και από τον κάτω κινητικό νευρώνα (ατροφία, δεσμιδώσεις). Κατά την προμηκική συμμετοχή, η δυσαρθρία έχει κλασικά ένα σπαστικό και παρετικό χαρακτήρα, ενώ μπορεί να υπάρχουν και δεσμιδώσεις στη γλώσσα. Η ισχύς του βήχα και η βίαιη εκπνοή μπορεί να προσφέρουν πληροφορίες σχετικά με την ισχύ των αναπνευστικών μυών. Η νοητική έκπτωση δεν είναι ασυνήθης και σε όλο και μεγαλύτερο βαθμό αναγνωρίζεται μετωπο-κροταφικού τύπου άνοια σε ασθενείς με ALS, αλλά για τον καθορισμό της μπορεί να απαιτείται τυπικός νευροψυχολογικός έλεγχος (118). Τα κριτήρια του El Escorial για τη διάγνωση της ALS παρέχουν κατευθυντήριες οδηγίες γι την έρευνα και απαιτούν την παρουσία ευρημάτων από τον ανώτερο και τον κατώτερο κινητικό νευρώνα σε τουλάχιστον 3 τμήματα του σώματος (προμήκης, αυχενική, θωρακική και οσφυο-ιερή μοίρα) για τη διάγνωση της «κλινικά βέβαιης» ALS (119). Τα κριτήρια αυτά πιθανώς περιορίζουν υπέρμετρα την καθημερινή κλινική πράξη και ένας έμπειρος γιατρός δεν χρειάζεται τα αυστηρά κριτήρια El Escorial για να θέσει τη διάγνωση της ALS.

Επικουρικός έλεγχος. Στις κλασικές κλινικές εικόνες της ALS, ελάχιστες πρόσθετες εξετάσεις μπορεί να χρειαστούν. Θα πρέπει να διενεργηθεί μαγνητική τομογραφία, τουλάχιστο στα τμήματα που βρίσκονται ουραίως ως προς το ανώτερο εύρημα από τον ανώτερο κινητικό νευρώνα και πιθανώς στα τμήματα με ευρήματα από τον κατώτερο κινητικό νευρώνα (συνήθως της αυχενικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης και / ή του εγκεφάλου) ώστε να αποκλειστεί η ύπαρξη διαταραχών ενδοκράνια ή εντός της αυχενικής μοίρας του νωτιαίου μυελού, που μπορεί να είναι όγκοι του στελέχους, αυχενική στένωση ή συριγγομυελία. Σε τελική ανάλυση, η απόφαση για τη διενέργεια απεικόνισης θα πρέπει να καθοριστεί με βάση την κλινική εικόνα και τα ευρήματα στο συγκεκριμένο ασθενή.

Αν και δεν υπάρχει απλή εργαστηριακή εξέταση που να επιβεβαιώνει ή να αποκλείει την ALS, θα πρέπει να χρησιμοποιηθούν οι εργαστηριακές εξετάσεις ώστε να αποκλειστούν διάφοροι μιμητές της. Ο βιοχημικός έλεγχος του ορού, η γενική αίματος, τα επίπεδα ασβεστίου, η TSH και η CK μπορεί να είναι όλα όσα θα χρειαστούν (120). Μια ελαφρά αύξηση της CK του ορού δεν είναι ασυνήθης στην ALS και δεν θα πρέπει να οδηγείται ο γιατρός στην υποψία πρωτοπαθούς μυοπάθειας. Σε περίπτωση αύξησης του ασβεστίου, θα πρέπει να προσδιοριστούν τα επίπεδα της παραθορμόνης, καθώς ορισμένοι ασθενείς με αδένωμα παραθυρεοειδούς μπορεί να εμφανιστούν με εικόνα που μιμείται τη νόσο κινητικού νευρώνα, αν και οι ασθενείς αυτοί μπορεί να έχουν απλώς την ταυτόχρονη ύπαρξη των δύο νοσημάτων (121). Διαταραχές που μπορεί να εμφανιστούν με δυσλειτουργία του άνω κινητικού νευρώνα περιλαμβάνουν την έλλειψη βιταμίνης Β 12, της βιταμίνης Ε ή του χαλκού, τον ιό της ανθρώπινης ανοσοανεπάρκειας, τον Τ-λεμφοτρόπο ιό του ανθρώπου (HTLV), τη σύφιλη και το λέμφωμα του ΚΝΣ, αν και πολλές από αυτές τις διαταραχές τυπικά προκαλούν και κάποιο βαθμό εκδηλώσεων εκ της αισθητικότητας (122-125). Ένα αμιγές σύνδρομο από τον κάτω κινητικό νευρώνα μπορεί να οφείλεται σε τοξικότητα βαρέων μετάλλων, φλεγμονώδη ή διηθητική πολυριζοπάθεια, λέμφωμα ή ανεπάρκεια εξοζαμινιδάσης Α (σε νέους ασθενείς ηλικίας κάτω των 40 έως 50 ετών). Η εξέταση του εγκεφαλονωτιαίου υγρού, που θα αξιολογήσει τον αριθμό κυττάρων, την πρωτεΐνη, τη γλυκόζη, όπως  και η κυτταρολογική εξέταση του ΕΝΥ, θα πρέπει να λογαριάζεται σε ασθενείς με υποψία φλεγμονώδους ή διηθητικής πολυριζοπάθεια.

Ηλεκτροδιαγνωστικός έλεγχος. Στην αξιολόγηση ασθενών με υποψία ALS, το ΗΜΓ είναι χρήσιμο για την επιβεβαίωση της κατανομής και της έκτασης των ευρημάτων, καθώς και για την αναζήτηση μια εναλλακτικής διάγνωσης. Οι εξετάσεις ταχυτήτων αγωγής νεύρων μπορεί να παρουσιάσουν χαμηλά ύψη κινητικών δυναμικών εφόσον υπάρχει επαρκής απώλεια νευραξόνων. Σε ασθενείς με φαινόμενη μυϊκή αδυναμία του κάτω κινητικού νευρώνα, θα πρέπει να γίνεται προσεκτική αξιολόγηση των ταχυτήτων αγωγής για αναστολή αγωγιμότητας προκειμένου να προσδιοριστεί η CIDP ή η MMN. Η εξέταση διά βελόνας αναδεικνύει ινιδικά και δεσμιδικά δυναμικά, καθώς και μεγάλη διάρκεια, αυξημένο ύψος και ποικίλα δυναμικά των κινητικών μονάδων με μείωση της επιστράτευσης στους μυς στους οποίους ανιχνεύεται η εκφύλιση του κατώτερου κινητικού νευρώνα (119). Σε ασθενείς με κυρίαρχα χαρακτηριστικά από τον άνω κινητικό νευρώνα, στο ΗΜΓ διά βελόνας μπορεί να υπάρχουν μόνο ελάχιστα η διάσπαρτα ευρήματα. Ωστόσο, οι επαναλαμβανόμενες εξετάσεις σε διαστήματα μερικών μηνών συνήθως θα προσδιορίσουν την εξέλιξη προς συμμετοχή και του κάτω κινητικού νευρώνα. Σε σπάνιες περιπτώσεις, η εξέταση διά βελόνας μπορεί να αποκαλύψει μια προηγουμένως αδιάγνωστη μυοπάθεια, όπως τη μυοσίτιδα με έγκλειστα σωμάτια.

Θεραπεία. Επί του παρόντος, δεν υπάρχει θεραπεία ίασης για την ALS. Η ριλουζόλη είναι το μόνο εγκεκριμένο από την FDA φάρμακο που έχει δειχθεί ότι είναι δραστικό στην επιβράδυνση της εξέλιξης της νόσου. Η βάση της θεραπείας έχει να κάνει με τα υποστηρικτικά και συμπτωματικά μέτρα. Η Αμερικανική Ακαδημία Νευρολογίας δημοσίευσε πρόσφατα μια παράμετρο κλινικής πράξης για τη θεραπεία της ALS η οποία παρέχει συστάσεις σε διάφορους τομείς της θεραπείας (126,127). Στους ασθενείς με δυσφαγία, η εντερική σίτιση μέσω διαδερμικής ενδοσκοπικής γαστροστομίας μπορεί να βοηθήσει στη διατήρηση του σωματικού βάρους και της μυϊκής μάζας και να παρατείνει την επιβίωση. Ο  μη επεμβατικός αερισμός με θετική πίεση μπορεί επίσης να παρατείνει την επιβίωση και πρέπει να προσφέρεται όταν υπάρχουν ένδειξης αναπνευστικής συμμετοχής. Η σιαλόρροια μπορεί να αντιμετωπιστεί με αντιχολινεργικά ή με αλλαντική τοξίνη που ενίεται στις παρωτίδες και στους υπογνάθιους αδένες. Η δεξτρομεθορφάνη με την κινιδίνη είναι αποτελεσματικές στη θεραπεία του ψευδοπρομηκικού συναισθήματος. Οι βενζοδιαζεπίνες, η βακλοφαίνη, η τιζανιδίνη και οι ασκήσεις διάτασης μπορούν να βοηθήσουν με τη σπαστικότατα και να ωφελήσουν τις μυϊκές κράμπες. Συσκευές επικοινωνίας θα πρέπει να λογαριάζονται όταν η δυσαρθρία επηρεάζει την αποτελεσματική επικοινωνία. Όταν είναι εφικτό, η παραπομπή σε μια διεπιστημονική ομάδα αντιμετώπισης ALS θα πρέπει να λογαριάζεται, όπου θα παρέχεται φυσικοθεραπεία, εργοθεραπεία, θεραπεία τη ομιλίας και της αναπνοής, σίτιση, κοινωνική δραστηριότητα, καθώς και νοητική αξιολόγηση, στα πλαίσια της κάθε επίσκεψης.

 

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ

Η μυϊκή αδυναμία μπορεί να είναι το σύμπτωμα με το οποίο εκδηλώνονται πολλές και διαφορετικές νευρομυικές διαταραχές. Αυτές οι διαταραχές μπορεί να προσβάλουν την κινητική μονάδα σε οποιαδήποτε επίπεδο, από το μυ έως το πρόσθιο κέρας. Αν και οι κλινικές εικόνες μπορεί να είναι επιφανειακά παρόμοιες, υπάρχουν σημαντικά χαρακτηριστικά της ιστορικής και νευρολογικής εξέτασης που θα πρέπει να κατευθύνουν την αξιολόγηση με πιο επικεντρωμένο τρόπο. Ο ακριβής εντοπισμός του προβλήματος και η εξατομίκευση της διερεύνησης ως προς συγκεκριμένες διαταραχές εντός αυτής της εντόπισης μπορεί να οδηγήσει στη σωστή διάγνωση με αποτελεσματικό ως προς το κόστος και ως προς το χρόνο τρόπο.

 

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

ΠΕΡΙΛΗΨΗ ΠΡΩΤΟΤΥΠΟΥ

 

The office evaluation of weakness can be a daunting task. Many different disorders affecting many different parts of the nervous system can manifest with ‘‘weakness,’’ and several nonneurologic conditions may present with complaints of weakness. It is the job of the neurologist to determine whether a patient has neurologic weakness or suffers simply from fatigue. The physician then must properly localize the pathophysiologic site of weakness. The author focuses on neuromuscular causes of weakness affecting muscle, the neuromuscular junction, peripheral nerve, or the anterior horn cell. General historical and examination clues to localization will be discussed. A localization-based evaluation will be outlined, with more specific recommendations regarding the evaluation of a few specific disorders offered. Localization-specific laboratory, electrodiagnostic, imaging, and pathologic investigations will be presented.   

Επιστροφή στον πίνακα περιεχομένου