Devon I. Rubin, M.D.,1 and William P. Cheshire, M.D.1

Αξιολόγηση της «ζάλης» στο νευρολογικό ιατρείο

Περίληψη

Η «ζάλη» αποτελεί συχνό σύμπτωμα με το οποίο προσέρχεται κανείς σε νευρολόγο σε ένα εξωτερικό ιατρείο. Η ζάλη μπορεί να εμφανιστεί ως αποτέλεσμα μιας διαταραχής του αιθουσαίου συστήματος που αφορά την περιφερική ή την κεντρική αιθουσαία οδό ή μη αιθουσαία κέντρα, ως αποτέλεσμα διαταραχής της ισορροπίας, της ιδιοαισθητικής εισόδου ή της δυσλειτουργίας του αυτόνομου νευρικού συστήματος. Η προσεκτική λήψη κλινικού ιστορικού και η αντικειμενική εξέταση, μαζί με τον επικουρικό διαγνωστικό έλεγχο, συνήθως θα οδηγήσουν στο καθορισμό της υποκείμενης διαταραχής και στην εφαρμογή της κατάλληλης θεραπείας. Οι συγγραφείς ανασκοπούν τη γενική προσέγγιση για τον «ασθενή με ζάλη» σε ένα εξωτερικό νευρολογικό ιατρείο, με επικέντρωση στα κλινικά διαγνωστικά χαρακτηριστικά που μπορεί να βοηθούν στον καθορισμό της αιτιολογίας και στις θεραπευτικές επιλογές για τον ασθενή με ζάλη.

 

Λέξεις - Κλειδιά

Ζάλη, ίλιγγος, αίσθημα ζάλης, αυτόνομο νευρικό σύστημα

[dizziness, vertigo, lightheadedness, autonomic]

 

Η ζάλη είναι ένα από τα συνηθέστερα συμπτώματα που παρακινούν έναν ασθενή να αναζητήσει νευρολογική συμβουλή σε εξωτερική βάση. Η επίπτωση της ζάλης στο γενικό πληθυσμό εκτιμάται στο 20 έως 30% και υπάρχει υψηλότερη πιθανότητα για εμφάνιση ζάλης όσο προχωράει η ηλικία (1,2). Η αξιολόγηση και θεραπεία της ζάλης μπορεί να αποτελεί δύσκολο εγχείρημα για το νευρολόγο, εν μέρει λόγω της ασαφούς περιγραφής των συμπτωμάτων από πολλούς ασθενείς και επομένως, τις δυσκολίες στον καθορισμό του τι ακριβώς εννοείται με τη λέξη «ζάλη» [dizzy]. Στην πλειονότητα των περιπτώσεων, η ζάλη εμφανίζεται ως αποτέλεσμα μιας αιθουσαίας διαταραχής που αφορά τις περιφερικές ή κεντρικές αιθουσαίες οδούς, κάτι που συνήθως μπορεί να προσδιοριστεί μέσω ενός προσεκτικού κλινικού ιστορικού και εφαρμογής ορισμένων τεχνικών κατά την αντικειμενική εξέταση και να επιβεβαιωθεί μέσω επικουρικού διαγνωστικού ελέγχου που αφορά το αιθουσαίο σύστημα (3). Ωστόσο, πολλοί ασθενείς που παραπονιούνται για ζάλη μπορεί να πάσχουν από διαταραχή που αφορά μη αιθουσαία κέντρα και η αιτίαση της ζάλης μπορεί ουσιαστικά να είναι αποτέλεσμα μιας διαταραχής της ισορροπίας, της ιδιοαισθητικής εισόδου ή μιας δυσλειτουργίας του αυτόνομου νευρικού συστήματος. Το άρθρο αυτό θα ανασκοπήσει τη γενική προσέγγιση ως προς τον ασθενή με ζάλη σε εξωτερικό νευρολογικό ιατρείο, με επικέντρωση στα κλινικά διαγνωστικά χαρακτηριστικά που μπορεί να βοηθήσουν στο καθορισμό της αιτιολογίας και στις θεραπευτικές επιλογές για την ασθενή με ζάλη.

 

Ο ορισμός της ζάλης

Ο όρος ζάλη είναι ένας ανακριβής όρος που περιλαμβάνει αρκετές διαφορετικές καταστάσεις. Το πρώτο και ίσως σημαντικότερο βήμα είναι να ξεκαθαρίσει ο νευρολόγος αυτό που εννοεί ο ασθενής όταν περιγράφει πως αισθάνεται «ζαλισμένος». Στην πλειονότητα των περιπτώσεων, η ζάλη αναφέρεται σε ίλιγγο, σε «αίσθημα ζάλης» [lightheadedness] ή σε ανισορροπία [disequilibrium].

Ο ίλιγγος ορίζεται από το Ιατρικό Λεξικό του Dorland’s [Dorland’s Medical Dictionary] ως «η ψευδαίσθηση μετακίνησης: μια αίσθηση ότι ο εξωτερικός κόσμος γυρίζει γύρω από τον ασθενή ή ότι ο ασθενής μετακινείται στο χώρο». Ο ασθενείς με ίλιγγο τυπικά παραπονούνται ότι «το δωμάτιο γυρίζει», «ότι γυρίζουν γύρω από έναν κύκλο» ή αισθάνονται «ότι το πάτωμα μετακινείται». Ο ίλιγγος εμφανίζεται ως αποτέλεσμα διαταραχής σε κάποια δομή του περιφερικού αιθουσαίου συστήματος ή της κεντρικής αιθουσαίας οδού, εντός του στελέχους ή της παρεγκεφαλίδας. Η σωστή λειτουργία του περιφερικού αιθουσαίου συστήματος απαιτεί άθικτους ημικύκλιους σωλήνες, που ανιχνεύουν τη γωνιακή επιτάχυνση. Εντός των ημικύκλιων σωλήνων, η μετακίνηση της ενδολέμφου διεγείρει τα τριχωτά κύτταρα της λυκηθοφόρου ακρολοφίας και στη συνέχεια το αιθουσαίο νευρο. Εάν υπάρχει μονόπλευρη υπερδιέγερση ή υποδιέγερση του αιθουσαίου νεύρου, τότε βιώνει κανείς το αίσθημα του ιλίγγου.

Το αίσθημα ζάλης αναφέρεται στην αίσθηση του ασθενούς ότι πρόκειται να λιποθυμήσουν. Οι ασθενείς μπορεί να περιγράφουν ότι είναι έτοιμοι να λιποθυμήσουν (προλιποθυμική κατάσταση) και συχνά αναφέρουν ότι έχουν την αίσθηση πως η όραση σκοτεινιάζει, τα κάτω άκρα γίνονται βαριά, ενώ μπορεί να υπάρχει εφίδρωση, ωχρότητα και δυσκολία συγκέντρωσης. Αντίθετα με τον ίλιγγο, ο ασθενής δεν εμφανίζει αίσθηση μετακίνησης. Το αληθές αίσθημα ζάλης ή προλιποθυμική κατάσταση εμφανίζεται ως αποτέλεσμα μείωσης της ροής αίματος προς τον εγκέφαλο και μείωσης της εγκεφαλικής αιμάτωσης και αυτό μπορεί να προκληθεί από καρδιακές διαταραχές ή παθήσεις του αυτόνομου νευρικού συστήματος. Το αίσθημα ζάλης μπορεί επίσης να εμφανίζεται σε αγχώδεις ασθενείς που πραγματοποιούν υπεραερισμό ή ως ανεπιθύμητη ενέργεια κεντρικά δρώντων φαρμάκων.

Η ανισορροπία είναι ένας σχετικά ασαφής όρος, τον οποίο ο ασθενής περιγράφει με ιδιαίτερη δυσκολία. Οι ασθενείς με ανισορροπία συχνά παραπέμπονται λόγω αίσθησης έλλειψης ισορροπίας [imbalance] ή αστάθειας [unsteadiness]. Δεν εμφανίζουν αίσθηση μετακίνησης, ούτε αίσθημα ζάλης ή προλιποθυμικής κατάστασης. Αισθάνονται ότι η ισορροπία τους δεν είναι φυσιολογική και μπορεί να μην αισθάνονται σταθεροί όταν στέκονται ακίνητοι σε ένα σημείο ή όταν βαδίζουν. Η ανισορροπία μπορεί να εμφανιστεί ως αποτέλεσμα ευρείας ποικιλίας καταστάσεων και δεν εντοπίζεται σε μεμονωμένο τμήμα του νευρικού συστήματος. Οι διαταραχές στο φλοιό ή στα βασικά γάγγλια (για παράδειγμα, υδροκέφαλος φυσιολογικής πίεσης ή νόσος του Parkinson), στο νωτιαίο μυελό (για παράδειγμα, μυελοπάθειες) στην παρεγκεφαλίδα (για παράδειγμα, παρεγκεφαλιδική αταξία, τα περιφερικά νεύρα (για παράδειγμα, αισθητικές πολυνευροπάθειες) ή ακόμη και στο οπτικό σύστημα μπορεί να δημιουργούν μια αίσθηση ανισορροπίας.

 

ΚΛΙΝΙΚΗ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΤΟΥ ΑΣΘΕΝΟΥΣ ΜΕ ΖΑΛΗ

Η κλινική αξιολόγηση του ασθενούς με ζάλη μπορεί να είναι δύσκολη για το νευρολόγο, ωστόσο ενδείξεις παρέχονται της προσεκτικής λήψης ιστορικού και της πλήρους νευρολογικής εξέτασης, συμπεριλαμβανομένων και χειρισμών που προκαλούν τα συμπτώματα και αφορούν την αιθουσαία λειτουργία, τα οποία μπορούν συνήθως να προσδιορίσουν τη γενική κατάσταση που περιγράφει ο ασθενής, καθώς και τη θέση όπου εμφανίζεται η δυσλειτουργία εντός του νευρικού συστήματος


Ιστορικό

Στις περισσότερες περιπτώσεις, όταν ο ασθενής με ζάλη ξεκινά να περιγράφει το λόγο για τον οποίο αναζήτησε νευρολογική συμβουλή, μπορεί απλά να δηλώνει «αισθάνομαι ζάλη». Το πιο σημαντικό βήμα στην αξιολόγηση του ασθενούς με ζάλη είναι αυτή να ξεκαθαρίσει αυτό που ο ασθενής περιγράφει. Ορισμένες φορές, τα συμπτώματα μπορεί να διευκρινιστούν με την απλή ερώτηση προς τον ασθενή, « τι εννοείτε όταν λέτε ζάλη;». Σε πολλές περιπτώσεις ο ασθενής μπορεί να μην είναι ακόμη ικανός να περιγράψει με ακρίβεια τα συμπτώματα του. Αποτελεί έργο του νευρολόγου να διευκρινίσει την αληθή περιγραφή. Ερωτήματα που θα πρέπει να τεθούν περιλαμβάνουν (1) Αισθάνεστε ότι το δωμάτιο περιστρέφεται ή ότι εσείς περιστρέφεστε; (2) Αισθάνεστε ότι πρόκειται να λιποθυμήσετε; (3) Αισθάνεστε αστάθεια όταν στέκεστε όρθιος ή όταν βαδίζετε;

Εκτός από τον καθορισμό της ακριβούς περιγραφής των συμπτωμάτων, άλλα σημαντικά χαρακτηριστικά που πρέπει να προσδιοριστούν περιλαμβάνουν το κατά πόσον τα συμπτώματα εμφανίζονται με επεισοδικό τρόπο ή είναι συνεχή, το κατά πόσο η έναρξη των συμπτωμάτων ήταν πρόσφατη ή τα συμπτώματα είναι παρόντα σε χρόνια βάση, τις περιστάσεις που παράγουν ή προκαλούν τα συμπτώματα (για παράδειγμα, αλλαγή θέσης, μεταβολή πλευρού στο κρεβάτι, ορθοστασία, βάδιση), καθώς και τους παράγοντες που ανακουφίζουν από τα συμπτώματα. Ένα από τα πιο χρήσιμα χαρακτηριστικά από το ιστορικό στη διάκριση μεταξύ των πιθανών αιτίων ζάλης έχει να κάνει με τα χρονικά χαρακτηριστικά και τη διάρκεια των συμπτωμάτων. Οι περισσότεροι τύποι ιλίγγου εμφανίζονται με σχετικά αιφνίδια έναρξη. Ωστόσο, η επιμονή του ιλίγγου ποικίλει ανάλογα με την υποκείμενη αιτία. Ο ίλιγγος που είναι επεισοδικού τύπου και διαρκεί μόνο λίγα δευτερόλεπτα σε κάθε επεισόδιο, συνήθως προκαλείται από την κατάσταση του καλοήθους παροξυσμικού ιλίγγου θέσης [benign paroxysmal positional vertigo: BPPV]. Ο ίλιγγος που διαρκεί για λεπτά έως ώρες μπορεί να εμφανίζεται κατά το σύνδρομο του Meniere ή στα πλαίσια παροδικών ισχαιμικών ΑΕΕ από το σπονδυλοβασικό σύστημα. Ο ίλιγγος που διαρκεί για περισσότερο της μίας ημέρας (όχι επεισοδικός) μπορεί να εμφανίζεται στα πλαίσια αιθουσαίας νευρωνίτιδας, εγκεφαλικού επεισοδίου από το στέλεχος ή από την παρεγκεφαλίδα, απομυελινωτικού νοσήματος όπως η πολλαπλή σκλήρυνση, να είναι ένας σχετιζόμενος με την ημικρανία ίλιγγος ή να αφορά όγκους του οπίσθιου εγκεφαλικού βόθρου. Ο Πίνακας 1 συνοψίζει τα χρονικά χαρακτηριστικά τα οποία μπορεί να βοηθήσουν στον καθορισμό των πιθανών αιτίων της ζάλης. Το αίσθημα ζάλης ή το αίσθημα λιποθυμίας είναι συχνά επίσης επεισοδικά, ενώ η έναρξη τους μπορεί να είναι αιφνίδια, όπως στα πλαίσια μιας διαταραχής του καρδιακού ρυθμού ή βαθμιαία (σε διάστημα δευτερολέπτων ή λεπτών στα πλαίσια διαταραχών του αυτονόμου, όπως η δυσανεξία στην όρθια θέση [orthostatic intolerance]. Αντίθετα, η ανισορροπία μπορεί να έχει διάφορες χρονικές μορφές και συνήθως είναι αίσθημα που διαρκεί για μεγαλύτερο χρονικό διάστημα ή εμφανίζεται ως χρόνιο σύμπτωμα.

------------------------------------------------------------------------------

Πίνακας 1. Χρονικά χαρακτηριστικά που βοηθούν στην αξιολόγηση της ζάλης

 

Έναρξη

Σταθερότητα των συμπτωμάτων

Παραδείγματα

Συνοδά συμπτώματα ή επιβαρυντικοί παράγοντες

Οξεία

Επεισοδικά

(δευτερόλεπτα)

Καλοήθης παροξυσμικός ίλιγγος θέσης

Επιδεινώνεται κατά τη μετακίνηση της κεφαλής από το ένα πλευρό στο άλλο.

Ναυτία, έμετοι

 

Επεισοδικά (ώρες)

Ημικρανία

Ναυτία, έμετοι, κεφαλαλγία, φωτοφοβία, φωνοφοβία

 

Επεισοδικά (λεπτά -ώρες

Νόσος του Meniere

Αίσθημα πληρότητας του ωτός, απώλεια ακοής, εμβοές

 

Σταθερά (ημέρες -εβδομάδες)

Αιθουσαία νευρωνίτιδα

Ναυτία, έμετοι

 

Επεισοδικά (σταθερά σε περίπτωση αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου)

Παροδικό ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο ή εγκατεστημένο ΑΕΕ (από τη σπονδυλοβασική κυκλοφορία)

Αταξία, απώλεια αισθητικότητας, σημεία από τις κρανιακές συζυγίες (διπλωπία, δυσαρθρία, μυϊκή αδυναμία ή υπαισθησία προσώπου)

Χρόνια

Επεισοδικά

Ορθοστατική υπόταση

Εμφανίζεται κατά την όρθια στάση, χειρότερη το πρωί, μετά από ανάπαυση στο κρεβάτι και ορισμένες φορές μετά από τα γεύματα.

Περιλαμβάνει συχνά γαστροπάρεση. Στυτική δυσλειτουργία.

Δυσλειτουργία της ουροδόχου κύστης

 

Σταθερά ή επιδεινούμενα

Ακουστικό νευρίνωμα

 

Όγκος παρεγκεφαλίδας

 

Περιφερική πολυνευροπάθεια

 

 

 

 

Μυελοπάθεια

Απώλεια ακοής

 

Παρεγκεφαλιδική αταξία

 

 

Απώλεια αίσθησης των κάτω άκρων ή των άκρων ποδιών

 

Επιδείνωση με το κλείσιμο των οφθαλμών

------------------------------------------------------------------------------

Τελικά, η παρουσία ή απουσία νευρολογικών ή καρδιαγγειακών συμπτωμάτων μπορεί να βοηθήσει στη στροφή προς άλλες μη αιθουσαίες αιτίες. Για παράδειγμα, οι αιτιάσεις αιμωδίας στα κάτω άκρα ή η δυσκολία αίσθησης του εδάφους κατά την όρθια στάση υποδηλώνουν μια περιφερική πολυνευροπάθεια ή μια διαταραχή των οπίσθιων δεσμών του νωτιαίου. Οι αιτιάσεις μονόπλευρου τρόμου, η βάδιση με μικρά βήματα ή η πρόσθια κλίση του κορμού μπορεί να υποδηλώνουν εξωπυραμιδική διαταραχή η οποία μπορεί να προκαλεί ανισορροπία. Οι αιτιάσεις αισθήματος παλμών ή τα «φτερουγίσματα» στο θώρακα μπορεί να υποδηλώνουν διαταραχή του καρδιακού ρυθμού που μπορεί να προκαλεί προλιποθυμική κατάσταση.

 

ΙΛΙΓΓΟΣ

Τα χαρακτηριστικά από το ιστορικό μπορεί να είναι χρήσιμα στη διάκριση του εάν ένας ασθενής εμφανίζει ίλιγγο καθώς και στο κατά πόσον αυτός είναι περιφερικής ή κεντρικής αιτιολογίας. Οι  ασθενείς με περιφερικού τύπου ίλιγγο συχνά εμφανίζουν πιο εκσεσημασμένα συμπτώματα κατά τις μεταβολές θέσης της κεφαλής από πλευρά σε πλευρά. Ο ίλιγγος συχνά συσχετίζεται με σοβαρή ναυτία και εμέτους και οι ασθενείς μπορεί να εμφανίζουν σοβαρή αστάθεια όταν προσπαθούν να σταθούν όρθιοι, αλλά συνήθως έχουν την ικανότητα ικανοποιητικής βάδισης. Επιπρόσθετα, άλλα συμπτώματα που αποδίδονται σε δυσλειτουργία του ακουστικού νεύρου μπορεί να είναι επίσης παρόντα στους ασθενείς με περιφερικού τύπου ίλιγγο, στα οποία μπορεί να περιλαμβάνεται η απώλεια ακοής, το αίσθημα πλήρωσης του ωτός ή οι εμβοές. Σε αντίθεση, οι ασθενείς με ίλιγγο κεντρικής αιτιολογίας εμφανίζουν μικρότερο βαθμό πρόκλησης του συμπτώματος με τη μετακίνηση. Μπορεί να υπάρχουν συνοδά ναυτία και έμετοι, αν και συνήθως αυτά είναι λιγότερο σοβαρά σε σχέση με ό,τι στον περιφερικού τύπου ίλιγγο. Η βάδιση και η ισορροπία συνήθως επηρεάζεται σοβαρά και οι ασθενείς μπορεί να μην έχουν την ικανότητα βάδισης χωρίς βοήθεια. Επιπρόσθετα, μπορεί να είναι παρόντα και αλλά νευρολογικά σημεία, συμπεριλαμβανομένης δυσμετρίας ή άλλων σημείων από το στέλεχος (διπλωπία, υπαισθησία προσώπου, δυσαρθρίας).

 

ΑΙΣΘΗΜΑ ΖΑΛΗΣ

Οι ασθενείς με αίσθημα ζάλης λόγω δυσλειτουργίας του αυτόνομου νευρικού συστήματος συχνά εμφανίζουν συμπτώματα ορθοστατικού τύπου κατά τις μεταβολές από την ύπτια στην καθιστή ή την όρθια θέση. Τα εμφανιζόμενα συμπτώματα λόγω εγκεφαλικής υποαιμάτωσης είναι πρωτεϊκά και μπορεί να αναφέρεται κανείς σε αυτά ως αίσθημα ζάλης, ζάλη, αδυναμία, κοπωσιμότητα, σβήσιμο ή θόλωση της όρασης ή αίσθημα σβησίματος. Τα συμπτώματα αυτά είναι τυπικά πιο έκδηλα κατά τις πρωινές ώρες, μετά από παρατεταμένη παραμονή σε ύπτια θέση, μετά το λουτρό, σε συνθήκες αυξημένης θερμοκρασίας περιβάλλοντος, μετά από σωματική άσκηση ή ορισμένες φορές μετά από βαρύ γεύμα. Το αίσθημα ζάλης συνήθως εμφανίζεται αμέσως μετά την ορθοστάτηση, αν και ορισμένοι ασθενείς με καθυστερημένη ορθοστατική υπόταση μπορεί να μην εμφανίσουν συμπτώματα για μερικά λεπτά μετά την ορθοστάτηση. Άλλα συμπτώματα που υποδηλώνουν διαταραχή του αυτόνομου νευρικού συστήματος περιλαμβάνουν τον πρώιμο κορεσμό, τη δυσκοιλιότητα, τη μεταβολή των μοτίβων εφίδρωσης, τη δυσλειτουργία της ουροδόχου κύστης ουροποιητικού ή τη στυτική δυσλειτουργία..

Ο ασθενής που εμφανίζει επεισοδικού τύπου αίσθημα ζάλης, όχι κατά την ορθοστάτηση, όπως στα πλαίσια ορθοστατικής υπότασης, αλλά μετά από παραμονή σε όρθια στάση σε ορισμένο χρόνο, μπορεί να παρουσιάζει κάποιο σύνδρομο δυσανεξίας στην ορθοστάτηση. Τα συνοδά συμπτώματα ωχρότητας, εφίδρωσης και ναυτίας μπορεί να υποδηλώνουν διαταραχή βαγοτονικού τύπου ή βαγοτονικό συγκοπτικό επεισόδιο. Η μεγάλη αύξηση της καρδιακής συχνότητας μετά την ορθοστάτηση μπορεί να υποδηλώνει κακή φυσική κατάσταση, άγχος, αφυδάτωση ή «σύνδρομο ταχυκαρδίας κατά την όρθια θέση» [postural tachycardia syndrome]. Ο ασθενής που εμφανίζει αιφνίδιο αίσθημα ζάλης ή συγκοπτικό επεισόδιο χωρίς μεταβολή της θέσης θα πρέπει να υποβάλλεται σε προσεκτική αξιολόγηση για την πιθανότητα καρδιακής αιτιολογίας, όπως η μυοκαρδιοπάθεια, η στένωση αορτής, η βραδυκαρδία ή διαφορές μορφές αρρυθμίας.

 

Ανισορροπία

Οι ασθενείς με ανισορροπία μπορεί να παραπονιούνται για συνεχή ή επιμένοντα συμπτώματα. Ωστόσο, μπορεί να υπάρχει και πρόκληση κατά τη διάρκεια της ορθοστάτησης ή της βάδισης. Η επιδείνωση των συμπτωμάτων κατά τη βάδιση στο σκοτάδι ή μετά από κλείσιμο των οφθαλμών κατά την όρθια θέση (όπως για παράδειγμα κατά τη διάρκεια του ντους) μπορεί να εγείρει την πιθανότητα δυσλειτουργίας αισθητικών νεύρων, όπως στα πλαίσια περιφερικής πολυνευροπάθειας ή των οπίσθιων δεσμών του νωτιαίου μυελού, όπως στα πλαίσια μυελοπάθειας. Οι ασθενείς με ανισορροπία δεν είναι απαραίτητο να παραπονιούνται για αληθή ίλιγγο ή αίσθημα ζάλης. Ωστόσο, αυτοί με αληθή ίλιγγο ή αίσθημα ζάλης μπορεί επίσης να αναφέρουν ένα αίσθημα ανισορροπίας.

 

Νευρολογική εξέταση

Η πλήρης νευρολογική εξέταση είναι κρίσιμη για τον καθορισμό της θέσης δυσλειτουργίας που προκαλεί τα συμπτώματα του ασθενούς. Μια πλήρης αξιολόγηση των κρανιακών νεύρων, ιδίως τέτοια ώστε να περιλαμβάνει την αξιολόγηση διαταραχών της οφθαλμοκινητικότητας ή την εμφάνιση νυσταγμού (βλέπε παρακάτω), τα τενόντια αντανακλαστικά (ώστε να αποκλειστούν σημεία μυελοπάθειας που μπορεί να συσχετίζονται με την ανισορροπία), η εξέταση της αισθητικότητας συμπεριλαμβανομένης και της δοκιμασίας Romberg και η εξέταση της βάδισης, είναι σημαντικά στον καθορισμό της παρουσίας νευρολογικής δυσλειτουργίας και της θέσης αυτής. Επιπρόσθετα μιας συνεκτικής γενικής νευρολογικής εξέτασης, ιδιαίτερη προσοχή και αντίστοιχες τεχνικές θα πρέπει προσεκτικά να αξιολογήσουν το αιθουσαίο, το παρεγκεφαλιδικό και το αυτόνομο νευρικό σύστημα, κατά την αξιολόγηση ενός ασθενούς με ζάλη.

 

ΚΛΙΝΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΤΟΥ ΑΙΘΟΥΣΑΙΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ

Η εξέταση του αιθουσαίου συστήματος μπορεί να βοηθήσει στον προσδιορισμό μιας αιθουσαίας δυσλειτουργίας που προκαλεί ίλιγγο. Ο ίλιγγος εμφανίζεται όταν υπάρχει ασύμμετρη λειτουργία ή μονόπλευρη απώλεια λειτουργίας του αιθουσαίου συστήματος, είτε περιφερικά, που αφορά το αιθουσαίο νευρο, τους ημικυκλικούς σωλήνες ή την ωτοκονία είτε κεντρικά, αφορώντας τους αιθουσαίους πυρήνες του στελέχους ή την παρεγκεφαλίδα.

Η αξιολόγηση της παρουσίας νυσταγμού κατά την ηρεμία ή κατά τη διάρκεια χειρισμών πρόκλησης μπορεί να βοηθήσει στην ταυτοποίηση της δυσλειτουργίας εντός της αιθουσαίας οδού, καθώς και στη διάκριση μεταξύ περιφερικής ή κεντρικής αιτίας. Ο αυτόματος νυσταγμός θα πρέπει να αξιολογηθεί στην κεντρική θέση του βλέμματος, ενώ στη συνέχεια πραγματοποιείται αξιολόγηση μεταβολής του νυσταγμού με τη μετακίνηση σε κάθε κατεύθυνση. Ο νυσταγμός κατά την κεντρική θέση του βλέμματος μπορεί να εμφανιστεί σε αιθουσαίες διαταραχές περιφερικού ή κεντρικού τύπου, ωστόσο, σε ασθενείς με μονόπλευρη περιφερικού τύπου δυσλειτουργία του αιθουσαίου νεύρου, η ταχεία φάση του νυσταγμού θα αυξάνεται σε ύψος όταν ο ασθενής κοιτά προς την ταχεία φάση του νυσταγμού (δηλαδή, αντίπλευρα από το νευρο που εμφανίζει παθολογία) και θα μειώνεται όταν κοιτά αντίπλευρα από την ταχεία φάση. Αντίθετα, σε ασθενείς με κεντρικού τύπου αιθουσαία διαταραχή, η στροφή του βλέμματος αντίπλευρα από την ταχεία φάση του νυσταγμού συχνά προκαλεί μεταβολή της κατεύθυνσης του νυσταγμού. Επιπρόσθετα, ο νυσταγμός συχνά μπορεί να κατασταλεί από την καθήλωση του βλέμματος, στα πλαίσια περιφερικών βλαβών, όχι όμως και στα πλαίσια κεντρικών αιθουσαίων διαταραχών.

Ο χειρισμός Dix-Hallpike χρησιμοποιείται για την πρόκληση συμπτωμάτων και χαρακτηριστικών του νυσταγμού σε ασθενείς με υποψία BPPV (4). Ο χειρισμός αυτός παρουσιάζεται στην Εικόνα 1. Η σωστή πραγματοποίηση του χειρισμού Dix-Hallpike περιλαμβάνει τη στροφή της κεφαλής του ασθενούς κατά 45 μοίρες, την ταχεία μετακίνηση του ασθενούς από την καθιστή σε ύπτια θέση με την κεφαλή σε έκταση 20 μοιρών και έξω από την εξεταστική κλίνη και την παρατήρηση για περιστροφικό νυσταγμό που εμφανίζεται μετά από μικρό διάστημα καθυστέρησης λίγων δευτερολέπτων, οποίος μπορεί να παρουσιάσει κόπωση σύντομα μετά την έναρξη του. Η επανάληψη του ελέγχου μπορεί να προκαλέσει φαινόμενο εξοικείωσης της θετικής απάντησης.

------------------------------------------------------------------------------

Εικόνα 1. (Α) Χειρισμός θέσης Dix-Hallpike προς τα δεξιά. (B) Χειρισμός θέσης Dix-Hallpike προς τα αριστερά. Παρατηρήστε για την ύπαρξη λανθάνοντος χρόνου διάρκειας 2 έως 6 δευτερολέπτων μετά την τοποθέτηση του ασθενούς στη θέση αυτή, μέχρι την εμφάνιση του νυσταγμού. Παρατηρήστε για νυσταγμό που χτυπά προς τα άνω και είναι περιστροφικός, διαρκώντας 10 έως 30 δευτερόλεπτα. Η θέση εμφάνισης του νυσταγμού, υποδηλώνει ότι η πλευρά που πάσχει είναι αυτή που στρέφεται προς τα κάτω, όταν υπάρχει η κατάσταση του καλοήθους παροξυσμικού ιλίγγου θέσης του οπίσθιου ημικυκλικού σωλήνα (ανατύπωση κατόπιν αδείας από το Barrow Neurological Institute).

------------------------------------------------------------------------------

Η ικανότητα του ασθενούς να κοιτά προς τα άνω και προς τα κάτω θα πρέπει επίσης να αξιολογηθεί. Ο ασθενής με υπερπυρηνική πάρεση του κάθετου βλέμματος δεν μπορεί να κατευθύνει εκούσια το βλέμμα προς τα κάτω, ενώ όταν ο γιατρός μετακινεί παθητικά την κεφαλή, υπάρχει πλήρης μετακίνηση του βλέμματος.

 

ΚΛΙΝΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΤΟΥ ΠΑΡΕΓΚΕΦΑΛΙΔΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ

Η νευρολογική εξέταση ρουτίνας θα πρέπει να αξιολογεί επαρκώς τις παρεγκεφαλικές δομές. Η παρουσία δυσμετρίας κατά τη δοκιμασία δείκτης προς μύτη ή πτέρνα προς γόνατο ή η δυσδιαδοχοκινησία κατά τον έλεγχο των εναλλασσόμενων κινήσεων των άκρων χειρών ή των άκρων ποδών υποδηλώνει δυσλειτουργία των παρεγκεφαλιδικών ημισφαιρίων. Η αξιολόγηση της βάδισης, συμπεριλαμβανομένης της ικανότητας του ασθενούς να πραγματοποιεί βάδιση σε ευθεία μπορεί να υποδηλώνει διαδικασία που αφορά τον παρεγκεφαλιδικό σκώληκα. Μια ευρείας βάσης και αταξική βάδιση είναι τυπική μιας δυσλειτουργίας της παρεγκεφαλίδας κατά τη μέση γραμμή αλλά μπορεί επίσης να εμφανίζεται και σε ασθενείς με σοβαρό ίλιγγο στα πλαίσια οποιασδήποτε περιφερικού τύπου αιθουσαίας αιτιολογίας.

 

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ ΤΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ ΑΙΣΘΗΤΙΚΟΤΗΤΑΣ

Η εξέταση ρουτίνας του ασθενούς με ζάλη θα πρέπει επίσης να αξιολογήσει τη στάση και την ιδιοαισθητικότητα. Η δοκιμασία Romberg πραγματοποιείται με τον ασθενή σε ακίνητη όρθια θέση και θεωρείται θετική όταν το κλείσιμο των οφθαλμών αυξάνει την αστάθεια. Όταν υπάρχει υποψία υστερικού τύπου αστάθειας, θα μπορούσε να είναι χρήσιμη η αίτηση προς τον ασθενή να πραγματοποιεί ταυτόχρονα και μια δεύτερη δραστηριότητα που θα λειτουργεί περισπαστικά της προσοχής, όπως το να μετακινήσει το δάχτυλο προς τη μύτη ή να γράψει κάτι με το χέρι, κατά τη διάρκεια του χρόνου που παραμένει σε όρθια θέση. Η αστάθεια κατά την όρθια θέση αξιολογείται επίσης μέσω της «δοκιμασίας έλξης», κατά την οποία ο εξεταστής στέκεται πίσω από τον ασθενή και του ζητά να διατηρήσει την ισορροπία του, καθώς θα τραβήξει τους ώμους έντονα προς τα πίσω, παρατηρώντας πόσο καλά ο ασθενής κρατά την ισορροπία του, με προσοχή ώστε να προστατεύσει τον ασθενή από μια πτώση.

Η ικανότητα του ασθενούς να ανιχνεύσει την κατεύθυνση των μετακινήσεων των αρθρώσεων των δακτύλων των άνω και κάτω άκρων αξιολογείται κρατώντας το δάκτυλο από της πλάγιες επιφάνειες του και μετακινώντας το προς τα πάνω ή προς τα κάτω, ζητώντας παράλληλα από τον ασθενή, που έχει τα μάτια του κλειστά, να απαντά «επάνω» ή «κάτω». Μετά από μια έως δύο κινήσεις μεγάλου εύρους, ο εξεταστής προχωρά στην αξιολόγηση και των ελάχιστα ανιχνεύσιμων κινήσεων.

 

ΚΛΙΝΙΚΗ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΤΗΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ ΤΟΥ ΑΥΤΟΝΟΜΟΥ ΝΕΥΡΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ

Η εξέταση ρουτίνας του ασθενούς με ζάλη θα πρέπει επίσης να αξιολογεί την αρτηριακή πίεση σε σχέση με μεταβολές της θέσης. Η αρτηριακή πίεση και η καρδιακή συχνότητα θα πρέπει να μετριούνται κατά την ύπτια θέση και εκ νέου μετά την παραμονή σε όρθια θέση για ένα έως τρία λεπτά και να καταγράφονται με ακρίβεια 2 mm Hg. Η ορθοστατική υπόταση ορίζεται ως η μείωση της συστολικής αρτηριακής πίεσης κατά τουλάχιστον 20 mm Hg ή της διαστολικής αρτηριακής πίεσης κατά τουλάχιστον 10 mm Hg εντός τριών λεπτών από την ορθοστάτηση (5). Η ορθοστατική υπόταση θεωρείται φυσικό σημείο και όχι νόσος και μπορεί να είναι συμπτωματική ή ασυμπτωματική. Σε ορισμένες περιπτώσεις, η ορθοστατική υπόταση ορισμένες φορές μπορεί να αναπτυχθεί βαθμιαία κατά τη διάρκεια της παρατεταμένης ορθοστασίας και να μην φτάσει τον ουδό για πρόκληση συμπτωμάτων ακόμη και μετά από 30 λεπτά.

Οι μετρήσεις της αρτηριακής πίεσης που λαμβάνονται αμέσως κατά την ορθοστάτηση μπορεί να είναι παραπλανητικές, διότι ορισμένοι υγιείς ασθενείς παρουσιάζουν παροδική υπόταση κατά τη διάρκεια των πρώτων 30 δευτερολέπτων ορθοστάτησης η οποία ταχέως υποχωρεί. Όταν οι μετρήσεις στο 1 λεπτό είναι οριακές, η αρτηριακή πίεση θα πρέπει να επανελεγχθεί στα 2 έως 3 λεπτά ορθοστάτησης, ώστε να αξιολογηθεί ο ουδός και να συσχετιστεί με τα συμπτώματα.

Τα χρονικά χαρακτηριστικά εξέλιξης της ορθοστατικής υπότασης, που μπορεί να οφείλεται σε ανεπαρκή αγγειοσύσπαση στην περιφερική κυκλοφορία με τη διαμεσολάβηση των τασεο-υποδοχέων, σε ενδοαγγειακή υπογκαιμία ή σε μειωμένη καρδιακή παροχή, έρχονται σε αντίθεση με αυτά του συγκοπτικού επεισοδίου. Ενώ η ορθοστατική υπόταση εμφανίζεται ακριβώς μετά την ορθοστάτηση, η υπόταση που χαρακτηρίζει το συγκοπτικό επεισόδιο μπορεί να εμφανιστεί κατά τη διάρκεια παρατεταμένης ορθοστάτησης αλλά και σε οποιαδήποτε στάση του σώματος, λόγω αντανακλαστικής μείωσης των περιφερικών αγγειακών αντιστάσεων ή λόγω αυξημένου παρασυμπαθητικού τόνου που οδηγεί σε βραδυκαρδία.

Η ανάλογη αύξηση της καρδιακής συχνότητας κατά την ορθοστάτηση, σε ασθενή με ορθοστατική υπόταση, υποδηλώνει έλλειψη ενδοαγγειακού όγκου, ενώ η απουσία μεταβολής του σφυγμού κατά την ορθοστάτηση σε ασθενή που δεν λαμβάνει β-αποκλειστή υποδηλώνει πολύ περισσότερο ανεπάρκεια του νευρικού συστήματος ως αιτία της υπότασης. Η καρδιακή συχνότητα που αυξάνει κατά περισσότερο από 30 σφυγμούς ανά λεπτό και διατηρείται σε αυτά τα επίπεδα, σε σύγκριση με την αρχική τιμή της, κατά τη διάρκεια της ορθοστάτησης, επί απουσίας υπότασης, υποδηλώνει διαταραχή της ανοχής της ορθοστάτησης και εφόσον η συχνότητα υπερβαίνει τους 120 σφυγμούς ανά λεπτό, αυτό ορίζεται ως «σύνδρομο ορθοστατικής ταχυκαρδίας» [postural tachycardia syndrome].

Σε ασθενή με άνισους σφυγμούς ή με ιστορικό ζάλης η οποία προκαλείται από μυϊκή δραστηριότητα του αριστερού άνω άκρου, η αρτηριακή πίεση θα πρέπει να μετρηθεί σε αμφότερα τα άνω άκρα ώστε να αξιολογηθεί η πιθανότητα του συνδρόμου υποκλοπής της υποκλειδίου.

 

ΕΠΙΚΟΥΡΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΓΙΑ ΤΗ ΖΑΛΗ

Αν και το νευρολογικό ιστορικό και η αντίστοιχη εξέταση μπορούν συνήθως να προσδιορίσουν τη θέση της νευρολογικής δυσλειτουργίας η οποία προκαλεί τα συμπτώματα του ασθενούς, ίσως να μην είναι πάντα σε θέση να ξεκαθαρίσουν με ακρίβεια το πρόβλημα ή μπορεί να μην καταφέρουν να διακρίνουν την αιτία. Σε πολλές περιπτώσεις, απαιτείται πρόσθετος έλεγχος που βοηθά στην ταυτοποίηση της ακριβούς διάγνωσης.

 

Εξετάσεις του αιθουσαίου συστήματος

Ο τυπικός έλεγχος της αιθουσαίας λειτουργίας σε εξειδικευμένο εργαστήριο αιθουσαίας λειτουργίας μπορεί να είναι χρήσιμο επικουρικό συστατικό της αξιολόγησης του ασθενούς με ζάλη και μπορεί να χρησιμοποιηθεί για να επιβεβαιωθεί η αιθουσαία δυσλειτουργία, να εντοπιστεί η θέση της διαταραχής εντός του αιθουσαίου συστήματος, να ταυτοποιηθούν οι εκλυτικοί παράγοντες και συχνά, βοηθά στην τεκμηρίωση μιας υποψίας ως προς την αιτιολογία. Μπορούν να χρησιμοποιηθούν αρκετές μέθοδοι για τη διερεύνηση του αιθουσαίου συστήματος, στις οποίες περιλαμβάνεται το ηλεκτρονυσταγμογράφημα, οι δοκιμασίες περιστροφής, τα αιθουσαία προκλητά μυογενή δυναμικά και η υπολογιστική δυναμική θεσεογραφία [computerized dynamic posturography] (6). Εξαιτίας του ότι τα ευρήματα κάθε μεμονωμένης εξέτασης του αιθουσαίου συστήματος δεν είναι απαραίτητα ειδικά για συγκεκριμένη αιτιολογία του ιλίγγου, η ερμηνεία των αποτελεσμάτων του τυπικού αιθουσαίου ελέγχου θα πρέπει να γίνεται σε συσχέτιση με την κλινική εικόνα του ασθενούς.

 

Εξετάσεις της λειτουργίας του αυτόνομου

Ο τυπικός έλεγχος του αυτόνομου νευρικού συστήματος είναι μια προέκταση της αξιολόγησης παρά την κλίνη για τις μεταβολές της αρτηριακής πίεσης σε σχέση με την ορθοστάτηση. Η πληθυσμογραφία σε δάχτυλο ή στον καρπό οδηγεί στη δημιουργία μιας αρτηριακής κυματομορφής από την οποία μπορούν να υπολογιστούν η αρτηριακή πίεση από σφυγμό σε σφυγμό, όπως και η καρδιακή συχνότητα, που επιτρέπουν την αξιολόγηση των αντανακλαστικών του αυτόνομου νευρικού συστήματος με μη επεμβατικό τρόπο και με χρονική συνέχεια. Μετά από τις βασικές μετρήσεις κατά την ύπτια θέση, που λειτουργούν ως αναφορά, καταγράφονται στην πάροδο του χρόνου οι απαντήσεις, ως προς την αρτηριακή πίεση και την καρδιακή συχνότητα, στη μετακίνηση της κεφαλής προς τα άνω. Η ανακλινόμενη τράπεζα είναι ισχυρότερο ορθοστατικό ερέθισμα σε σχέση με την ορθοστάτηση, διότι σε αυτήν δεν απαιτείται η σύσπαση των μυών του κάτω άκρου, για τη διατήρηση της όρθιας θέσης, η οποία κατά την πρώτη περίπτωση θα βοηθά τη φλεβική επιστροφή.

Η ανάλυση της αρτηριακής πίεσης και της καρδιακής συχνότητας σε σχέση με το χειρισμό Valsalva βοηθά στην ευαίσθητη αξιολόγηση των αδρενεργικών αντανακλαστικών. Οι ασθενείς στους οποίους η αρτηριακή υπόταση οφείλεται σε αδρενεργική ανεπάρκεια, δεν παρουσιάζουν φυσιολογική επάνοδο της αρτηριακής πίεσης, ή μπορεί να παρουσιάσουν υπέρμετρη αντίδραση ή ταχυκαρδία μετά από την εκούσια βίαια εκπνοή έναντι αντίστασης.

Η περιπατητική περιοδική καταγραφή της αρτηριακής πίεσης με αυτόματη περιχειρίδα είναι χρήσιμη για τη διάγνωση της μεταγευματικής αρτηριακής υπότασης, η οποία μπορεί να εμφανίζεται σε συνδυασμό ή όχι με ορθοστατική υπόταση.

 

Νευροφυσιολογικός έλεγχος

 

Ο νευροφυσιολογικός έλεγχος, συμπεριλαμβανομένων των ταχυτήτων αγωγής νεύρων (ΚΤΑ και ΑΤΑ) και την ηλεκτρομυογραφίας με βελόνα (ΗΜΓ) είναι χρήσιμος όταν κανείς λογαριάζει μια περιφερική πολυνευροπάθεια ως αιτία της ζάλης. Οι εξετάσεις αυτές μπορούν να βοηθήσουν στην ταυτοποίηση μιας υποκλινικής πολυνευροπάθειας που αφορά τις μεγάλες αισθητικές ίνες, γεγονός που μπορεί να συσχετίζεται με μειωμένη ιδιοαισθητική είσοδο και να προκαλεί ανισορροπία. Επιπρόσθετα, η περιφερική πολυνευροπάθεια συχνά συσχετίζεται με δυσλειτουργία του αυτόνομου κεντρικού συστήματος και θα πρέπει να λογαριάζεται στους ασθενείς που παρουσιάζουν ορθοστατική δυσανεξία. Άλλες νευροφυσιολογικές εξετάσεις, όπως τα σωματο-αισθητικά προκλητά δυναμικά ή τα στελεχιαία ακουστικά προκλητά δυναμικά, μπορεί να είναι χρήσιμες στην αξιολόγηση των αιτίων ζάλης από το κεντρικό νευρικό σύστημα, συμπεριλαμβανομένης της μυελοπάθειας ή της απομυελινωτικής νόσου του στελέχους, που μπορεί να εμφανιστούν στα πλαίσια πολλαπλής σκλήρυνσης.

 

Νευροαπεικόνιση

Η νευροαπεικόνιση είναι σημαντική στην αξιολόγηση του ασθενούς με ζάλη, ιδίως όταν τα χαρακτηριστικά από το ιστορικό και την κλινική εξέταση υποδηλώνουν κάποια διεργασία εντός της παρεγκεφαλίδας, του στελέχους ή του νωτιαίου μυελού. Η μαγνητική τομογραφία (MRI) είναι η απεικονιστική οντότητα επιλογής, εξαιτίας της ιδανικής φύσης της για την απεικόνιση των δομών του οπίσθιου βόθρου και την ταυτοποίηση σχετιζόμενων δομικών ανωμαλιών (για παράδειγμα, όγκος γεφυροπαρεγκεφαλιδικής γωνίας), απομυελινωτικών βλαβών λόγω πολλαπλής σκλήρυνσης ή λοιμώξεων του στελέχους ή της παρεγκεφαλίδας, καθώς και βλαβών εντός του νωτιαίου μυελού. Η ενίσχυση του αιθουσαίου νεύρου χρησιμοποιώντας μαγνητικό τομογράφο 3 Tesla έχει αναφερθεί ότι αποτελεί εύρημα στους ασθενείς με αιθουσαία νευρωνίτιδα (7).

Σε ασθενείς με χαρακτηριστικά κλινικά γνωρίσματα μιας επεισοδικής αιθουσαίας διαταραχής, όπως ο BPPV, η αιθουσαία νευρωνίτιδα ή η νόσος του Meniere, η MRI εγκεφάλου μπορεί να μην είναι απαραίτητη, ωστόσο, εάν υπάρχει οποιοδήποτε άτυπο κλινικό χαρακτηριστικό, άλλα μη αιθουσαίου τύπου νευρολογικά σημεία ή κάποια επιδείνωση των συμπτωμάτων, θα πρέπει να διενεργείται νευροαπεικόνιση. Η CΤ των κροταφικών οστών μπορεί να είναι χρήσιμη στην ταυτοποίηση μιας διάσχισης ημικύκλιου σωλήνα.

 

ΣΥΧΝΕΣ ΑΙΤΙΕΣ ΖΑΛΗΣ

Υπάρχει μια ευρεία ποικιλία διαταραχών που προκαλούν ζάλη. Σε μια ανασκόπηση των αιτίων ζάλης σε τριτοβάθμιο κέντρο αντιμετώπισης διαταραχών ισορροπίας, σε διάστημα 9 ετών, οι πιο συχνές αιτίες ζάλης ήταν ο BPPV(21%), η φοβία πτώσης [fear of falling] (18%), η ημικρανία ή η ευαισθησία στην κίνηση [motion sensitivity] (14%) και η απώλεια αιθουσαίας λειτουργίας (14%), ενώ η νόσος του Meniere, οι παρεγκεφαλιδικές αιτίες, τα παροδικά ισχαιμικά επεισόδια (ΤΙΑ), η ορθοστατική δυσανεξία και οι διαταραχές των βασικών γαγγλίων εμφανίζονταν σε ποσοστό 6% ή 
μικρότερων των ασθενών (4). Σε άλλες αναφορές, η αιθουσαία δυσλειτουργία (περιφερική ή κεντρική) έχει δειχθεί ότι αποτελεί περίπου το 50% του συνόλου των αιτίων ζάλης (1,8). Μια ανασκόπηση όλων των διαταραχών που μπορούν να προκαλέσουν ίλιγγο, αίσθημα ζάλης ή ανισορροπίας βρίσκεται πέρα από τους σκοπούς αυτού του άρθρου, αλλά θα συζητήσουμε με σύντομο τρόπο τα χαρακτηριστικά των συνηθέστερα απαντώμενων διαταραχών.

 

Ίλιγγος

Οι διαταραχές που προκαλούν ίλιγγο μπορούν να διακριθούν από ανάλογα με την ύπαρξη περιφερικού ή κεντρικού αιτίου. Οι διαταραχές του περιφερικού αιθουσαίου συστήματος είναι πιο συχνές από τις διαταραχές των κεντρικών αιθουσαίων οδών.

 

ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΕΣ ΑΙΘΟΥΣΑΙΕΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ

 

Καλοήθης παροξυσμικός ίλιγγος θέσης. Ο καλοήθης παροξυσμικός ίλιγγος θέσης είναι η συνηθέστερη αιτία ίλιγγου (9). Ο BPPV έχει επίπτωση 64 ανά 100.000, επηρεάζοντας περισσότερο γυναίκες παρά άντρες και συνήθως εμφανίζεται σε ασθενείς μέσης ηλικίας ή μεγαλύτερους (10). Ο BPPV οφείλεται στην ύπαρξη ελεύθερων συγκριμάτων εκφυλισμένης ωτοκονίας, που έχουν περάσει εντός των ημικύκλιων σωλήνων, συνήθως του οπίσθιου εξ αυτών, τα οποία προκαλούν συνεχιζόμενη μετακίνηση της ενδολέμφου μετά από τη διακοπή μετακίνησης της κεφαλής. Τα τυπικά κλινικά χαρακτηριστικά είναι η αιφνίδια έναρξη ιλίγγου που εμφανίζεται με επεισοδικό τρόπο και συσχετίζεται με την ταχεία μεταβολή θέσης της κεφαλής. Οι ασθενείς που υποφέρουν από BPPV συχνά εμφανίζουν τα συμπτώματα τους κατά την απότομη μεταβολή θέσης στο κρεβάτι, κατά την έγερση από το κρεβάτι ή κατά τη στροφή της κεφαλής προς τα άνω. Ο ίλιγγος συνήθως διαρκεί δευτερόλεπτα ή λεπτά και βελτιώνεται ή υποχωρεί όταν ο ασθενής παραμένει ακίνητος. Η ναυτία, οι έμετοι και η αταξία μπορεί να είναι συνοδά χαρακτηριστικά. Το εύρημα του νυσταγμού κατά την εξέταση στο ιατρείο, ιδίως όταν αυτός εκλύεται με το χειρισμό Dix-Hallpike βοηθά στην επιβεβαίωση της διάγνωσης. Η φυσική ιστορία του BPPV είναι δύσκολο να προβλεφθεί. Σε ποσοστό έως και 20% των ασθενών, τα συμπτώματα θα υποχωρήσουν αυτόματα αλλά μπορεί να εμφανιστούν και υποτροπές (10).

Η θεραπεία μπορεί χρησιμοποιήσει φάρμακα που μειώνουν συμπτωματικά των ίλιγγο (3). Έχει δειχθεί ότι είναι δραστική μια ποικιλία χειρισμών επανατοποθέτησης της ωτοκονίας, που μειώνουν την ένταση της κατάστασης ή προκαλούν ύφεση (11). Ένας χειρισμός που συχνά χρησιμοποιείται είναι ο χειρισμός Epley (Εικόνα 2), που είναι μια απλή διαδικασία που μπορεί να διενεργηθεί παρά την κλίνη και επιχειρεί να μετακινήσει τα συγκρίματα έξω από τον ημικύκλιο σωλήνα εντός του ελλειπτικού κυστιδίου (12). Χρησιμοποιώντας την κατάλληλη τεχνική μιας σειράς αρκετών μετακινήσεων της κεφαλής και του σώματος με σκοπό την επανατοποθέτηση, ο ίλιγγος συχνά μπορεί να υποχωρήσει πλήρως, σε πολλές επιτυχείς περιπτώσεις. Η αποτελεσματικότητα του χειρισμού Epley έχει αξιολογηθεί σε αρκετές μελέτες, που έχουν δείξει ότι αποτελεί ασφαλή και δραστική θεραπεία για τον BPPV που προσβάλει τον οπίσθιο ημικυκλικό σωλήνα, αλλά δεν υπάρχουν οριστικά στοιχεία ως προς το εάν παρέχει μακροχρόνια υποχώρηση της κατάστασης (13,14). Σε μια συστηματική ανασκόπηση μελετών που αξιολόγησαν τη δραστικότητα των χειρισμών επανατοποθέτησης της ωτοκονίας στην υποχώρηση του ιλίγγου στα πλαίσια BPPV από τον οπίσθιο ημικυκλικό σωλήνα, οι πιθανότητες υποχώρησης των συμπτωμάτων ήταν κατ 22 έως 37 υψηλότερες με το χειρισμό, σε σχέση με ό,τι χωρίς το χειρισμό (14). Ωστόσο, σε ποσοστό έως και 13% των ασθενών που υποβλήθηκαν σε τέτοιο χειρισμό, τα συμπτώματα μπορεί να επέμεναν μετά από ένα μεμονωμένο χειρισμό και να ήταν αναγκαίες οι επαναλήψεις του (15,16). Η χρήση αυχενικού κολάρου ή ο περιορισμός της μετακίνησης της κεφαλής για 2 ημέρες μετά από το χειρισμό μπορεί να ενισχύσει το θεραπευτικό αποτέλεσμα του τελευταίου (17).

------------------------------------------------------------------------------

Πίνακας 2. Φαρμακολογικές θεραπείες για τον ίλιγγο

 

Φάρμακο

Δόση

Συνήθεις ανεπιθύμητες ενέργειες

Μεκλιζίνη

25–50 mg κάθε 6 ώρες

Καταστολή

Διφαινυδραμίνη

25–50 mg κάθε 4–6 ώρες

Καταστολή, ξηροστομία,

Προμεθαζίνη

25 mg κάθε 6 ώρες

Καταστολή, εξάνθημα, εξωπυραμιδικά συμπτώματα

Διαζεπάμη

2–10 mg κάθε 6–12 ώρες

Καταστολή, καταστολή αναπνευστικού, δυσσυνέργεια κινήσεων, αρτηριακή υπόταση

Κλοναζεπάμη

0.5 mg κάθε 8 ώρες

Καταστολή, διαταραχή νοητικών λειτουργιών, καταστολή αναπνευστικού

Διαδερμικό επίθεμα σκοπολαμίνης

1 έμπλαστρο κάθε 3 ημέρες

Καταστολή, ξηροστομία, ξηροδερμία, σύγχυση, ψευδαισθήσεις

 

------------------------------------------------------------------------------

Εικόνα 2. Χειρισμός επανατοποθέτησης ωτοκονίας. Βήμα 1: Καθίστε τον ασθενή σε κλίνη, σε θέση ώστε το κεφάλι του να μπορεί να μετακινηθεί ώστε να κρέμεται εκτός της κλίνης, με τον αυχένα σε ελαφρά έκταση. Σταθεροποιήστε το κεφάλι με τα χέρια σας και στρίψτε το κατά 45 μοίρες προς την πλευρά την οποία θα ελέγξετε. Μετακινήστε ταυτόχρονα το κεφάλι, τον αυχένα και τους ώμους, ώστε να αποφύγετε την πρόκληση τάσης στον αυχένα ή κάποια βίαιη υπερέκταση του. Βήμα 2: Παρατηρήστε για την ύπαρξη νυσταγμού και κρατήστε τη θέση αυτή για περίπου 10 δευτερόλεπτα μέχρι να σταματήσει ο νυσταγμός. Βήμα 3: Κρατήστε το κεφάλι στη θέση προς τα πίσω σε ελαφρά υπερέκταση, αλλά στρίψτε το κατά 90 μοίρες προς την αντίθετη πλευρά και περιμένετε άλλα 20 δευτερόλεπτα. Βήμα 4: Στρίψτε όλο το σώμα του ασθενούς στο πλευρό του και περιμένετε για 10 έως 15 δευτερόλεπτα. Από αυτή τη θέση κατάκλισης στο ένα πλάι, γυρίστε το πρόσωπο προς το έδαφος και κρατήστε το εκεί για 10 έως 15 δευτερόλεπτα. Βήμα 5: Κρατώντας το κεφάλι περίπου στην ίδια θέση, ζητήστε από τον ασθενή να ανακαθίσει και να ισιώσει το κεφαλή του. Παρατηρήστε τον ασθενή για λίγο και μείνετε κοντά του, διότι ορισμένοι ασθενείς θα εμφανίσουν κατά την επάνοδο στην καθιστή θέση μια αιφνίδια και πολύ σύντομη αίσθηση ιλίγγου. Επανάληψη: Μετά από αναμονή περίπου 30 δευτερολέπτων, επαναλάβετε όλο το χειρισμό. Εάν δεν εμφανιστεί παροξυσμικός νυσταγμός ή συμπτώματα κατά τη διάρκεια των θέσεων Dix–Hallpike, τότε υπάρχει υψηλή πιθανότητα επιτυχίας (ανατύπωση κατόπιν άδειας από το Νευρολογικό Ινστιτούτο Barrow).

 

Νόσος του Meniere. Η νόσος του Meniere είναι μια αιθουσαία διαταραχή που εμφανίζεται ως αποτέλεσμα αύξησης στην πίεση του ενδολέμφιου υγρού. Η επίπτωση της νόσου του Meniere έχει υπολογιστεί ότι κυμαίνεται από 10 έως 150 με 100.000 άτομα και το σύνδρομο συνηθέστερα προσβάλει νέους ενήλικες (ηλικιών 20 -40). Τα χαρακτηριστικά κλινικά γνωρίσματα είναι τα κυμαινόμενα επεισόδια ιλίγγου που μπορεί να διαρκούν από λεπτά έως ώρες και συχνά συσχετίζονται με αισθητηριακού τύπου απώλεια ακοής στις χαμηλές συχνότητες, εμβοές, αίσθημα πλήρωσης του ωτός, ναυτία και εμέτους. Η θεραπεία συνίσταται στην υποστηρικτική και συμπτωματική αντιμετώπιση του ιλίγγου (Πίνακας 2). Η μείωση της πρόσληψης Νατρίου (1-2g  / ημέρα) για έως και 3 μήνες μπορεί να μειώσει τα επεισόδια (18). Φάρμακα όπως τα διουρητικά (για παράδειγμα, υδροχλωροθειαζίδη) ή η ακεταζολαμίδη μπορεί να είναι δραστικά στη μείωση της πίεσης της ενδολέμφου και στη βελτίωση των συμπτωμάτων, αν και δεν έχουν διενεργηθεί ελεγχόμενες μελέτες για την αξιολόγηση αυτών των φαρμάκων. Η απονεύρωση των αιθουσαίων περιφερικών δομών, μέσω χειρουργικής επέμβασης, μπορεί να πραγματοποιηθεί στις περιπτώσεις φαρμακοανθεκτικού ή σοβαρού ιλίγγου στα πλαίσια νόσου του Meniere (19).

 

Αιθουσαία λαβυρινθίτιδα / νευρωνίτιδα. Η αιθουσαία λαβυρινθίτιδα είναι ένα φλεγμονώδες σύνδρομο που προσβάλει το αιθουσαίο νευρο και η επίπτωση του αναφέρεται περίπου σε 3,5 ανά 100.000. Το σύνδρομο αυτό εκδηλώνεται ως η σοβαρή, συνήθως αιφνίδια έναρξη ιλίγγου, ναυτίας και εμέτων που μπορεί να επιδεινώνονται στη διάρκεια μερικών ωρών, φτάνοντας σε μέγιστη ένταση εντός 24 ωρών και επιμένοντας για ημέρες έως εβδομάδες. Ένα χαρακτηριστικό που βοηθά στη διάκριση της αιθουσαίας λαβυρινθίτιδας από το BPPV είναι ότι κατά την πρώτη, τα συμπτώματα είναι παρόντα με συνεχή τρόπο και δεν έχουν ξεκάθαρη συσχέτιση με τις μετακινήσεις της κεφαλής ή του σώματος. Σε πολλές περιπτώσεις, μπορεί να υπάρχει μια πρόδρομος ιογενής συνδρομή.

Η ακριβής αιτιολογία της αιθουσαίας λαβυρινθίτιδας δεν είναι εντελώς ξεκάθαρη, αλλά θεωρείται ότι οφείλεται σε μια διαμεσολαβούμενη από ιό φλεγμονή του αιθουσαίου νεύρου. Σε πολλές περιπτώσεις, ο ειδικός ιός που προκάλεσε τα συμπτώματα δεν προσδιορίζεται. Σε ορισμένες άλλες, ο ιός του έρπητα ζωστήρα προκαλεί δυσλειτουργία του αιθουσαίου νευρο (ωτικός έρπης ζωστήρας) μεμονωμένα ή με συμμετοχή και του προσωπικού νεύρου (σύνδρομο Ramsay-Hunt) και η προσωπική εξέταση του εξωτερικού ακουστικού πόρου μπορεί να ταυτοποιήσει την ύπαρξη φυσαλιδώδους εξανθήματος.

Η αιθουσαία λαβυρινθίτιδα είναι συνήθως μια αυτο-περιοριζόμενη διαταραχή που υποχωρεί στην πάροδο ημερών έως εβδομάδων. Η συμπτωματική θεραπεία του ιλίγγου μπορεί να βοηθήσει στην ανακούφιση από τα συμπτώματα. Λίγες μελέτες έχουν δείξει ότι οι υψηλές δόσεις κορτικοστεροειδών μπορεί να μειώσουν τη σοβαρότητα και διάρκεια της κρίσης. Ωστόσο, μια πρόσφατη συστηματική ανασκόπηση αρκετών τυχαιοποιημένων ή ημι-τυχαιοποιημένων ελεγχόμενων μελετών δεν διαπίστωσε στατιστικά σημαντικές διαφορές στη κλινική ανάρρωση κατά τον ένα μήνα, μεταξύ ασθενών που αντιμετωπίστηκαν με κορτικοστεροειδή και αυτών που αντιμετωπίστηκαν με εικονικό φάρμακο (20). Δεν υπάρχουν στοιχεία που να υποστηρίζουν τη χρήση αντιικών φαρμάκων στις περισσότερες περιπτώσεις αιθουσαίας λαβυρινθίτιδας, αν και η ασικλοβίρη μπορεί να είναι δραστική ως θεραπεία του ωτικού έρπητα ζωστήρα (21-23).

 

ΚΕΝΤΡΙΚΕΣ ΑΙΘΟΥΣΑΙΕΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ

Μια ευρεία ποικιλία διαταραχών του κεντρικού νευρικού συστήματος μπορεί να προκαλεί ίλιγγο. Ο κεντρικού τύπου ίλιγγος σπάνια εμφανίζεται μεμονωμένος. Στις περισσότερες περιπτώσεις, ο ασθενής θα εμφανίζει και αλλά συνοδά συμπτώματα από το κεντρικό νευρικό σύστημα.

 

Από τα εγκεφαλικά αγγεία (σπονδυλοβασικό σύστημα). Τα παροδικά ισχαιμικά επεισόδια ή έμφρακτα εντός της κατανομής του σπονδυλοβασικού συστήματος μπορεί να συσχετίζονται με ίλιγγο, ως κλινικό χαρακτηριστικό. Σε μια βασισμένη στον πληθυσμό μελέτη ασθενών ηλικίας άνω των 44 ετών που εμφανίστηκαν σε τμήμα επαγόντων περιστατικών με συμπτώματα ζάλης, η διάγνωση του αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου (ΑΕΕ) ή του ΤΙΑ τέθηκε μόνο στο 3,2%, ενώ σε αυτούς που είχαν ζάλη ως το μοναδικό σύμπτωμα τους, σε ποσοστό μικρότερο του 1% (24). Επιπρόσθετα του ιλίγγου, συνήθως είναι παρόντα και αλλά συνοδά σημεία και συμπτώματα από το στέλεχος, συμπεριλαμβανομένης της διπλωπίας, της δυσαρθρίας, της δυσφαγίας, της μυϊκής αδυναμίας και της υπαισθησίας. Το κλασικό πλάγιο προμηκικό σύνδρομο (σύνδρομο Wallenberg) λόγω εμφράκτου ή ισχαιμίας στην κατανομή της οπίσθιας κάτω παρεγκεφαλιδικής αρτηρίας, προκαλεί ίλιγγο, ομόπλευρο σύνδρομο Horner, ομόπλευρη αταξία, ομόπλευρη απώλεια αίσθηση άλγους και θερμοκρασίας και αντίπλευρη απώλεια αίσθησης άλγους και θερμοκρασίας των άκρων.

Ο ίλιγγος μπορεί να εμφανιστεί ως το μοναδικό χαρακτηριστικό ενός εμφράκτου του στελέχους ή της παρεγκεφαλίδας. Όταν δεν συνοδεύεται από άλλα σημεία, η κλινική εικόνα μπορεί να μιμείται την οξεία περιφερική αιθουσαία διαταραχή και η διάγνωση μπορεί να είναι πιο δύσκολη για το νευρολόγο (25,26). Σε μια μελέτη 24 ασθενών ηλικίας 50 έως 75 ετών που εμφάνισαν οξεία έναρξη ιλίγγου χωρίς οποιοδήποτε άλλο σύμπτωμα, στο 25% διαπιστώθηκε έμφρακτο της παρεγκεφαλίδας (27). Η ταυτοποίηση ενός κατώτερου παρεγκεφαλιδικού ημισφαιρικού εμφράκτου, που μπορεί να εκδηλωθεί με την αιφνίδια έναρξη ιλίγγου ή αστάθειας χωρίς ξεκάθαρη παρεγκεφαλιδική αταξία των άκρων είναι σημαντική, διότι ένα τέτοιο έμφρακτο μπορεί να αποτελέσει επείγουσα νευρολογική κατάσταση στην περίπτωση που αναπτυχθεί οίδημα και αυτό πιέσει το στέλεχος. Επομένως, οι ασθενείς με παράγοντες κινδύνου από τα εγκεφαλικά αγγεία που εμφανίζονται με οξεία έναρξη ιλίγγου θα πρέπει πάντα να υποβάλλονται σε απεικονιστικές εξετάσεις προς αξιολόγηση ύπαρξης οξέος παρεγκεφαλιδικού εμφράκτου.

 

Ημικρανία. Ο ίλιγγος μπορεί να είναι σύμπτωμα σε έως και 25% των ασθενών που εμφανίζουν κρίση ημικρανιακής κεφαλαλγίας (28). Έχουν περιγραφτεί τρεις τύποι ιλίγγου που σχετίζεται με την ημικρανία (29,30). Σε ασθενείς με ημικρανία της βασικής αρτηρίας, ο ίλιγγος μπορεί να εμφανιστεί σε συσχέτιση και με άλλα συμπτώματα που αποδίδονται στην κατανομή του σπονδυλοβασικού αγγειακού συστήματος, στα οποία συμπεριλαμβάνονται οι εμβοές, η απώλεια ακοής, η αταξία και η δυσαρθρία. Στο σύνδρομο αυτό, ο ίλιγγος και τα άλλα  συμπτώματα εμφανίζονται εντός του τυπικού χρονικού πλαισίου της ημικρανιακής αύρας, συνήθως προηγούμενα του συστατικού της κεφαλαλγίας μέχρι και για 1 ώρα κα ακολουθούνται από την τυπική ημικρανιακή κεφαλαλγία. Οι τριπτάνες και οι διυδροεργοταμίνη, που είναι χρήσιμες στην οξεία αντιμετώπιση των ημικρανιακών κεφαλαλγιών, αντενδείκνυται στην ημικρανία της βασικής αρτηρίας λόγω του δυνητικού κινδύνου για ΑΕΕ.

Ένα σύνδρομο αιθουσαίας ημικρανίας (ή «ημικρανιακού ιλίγγου») αποτελεί μια άλλη μορφή ημικρανίας που προσβάλει περίπου το 9% των ασθενών με ημικρανία (31). Οι ασθενείς με ημικρανιακό ίλιγγο εμφανίζονται με επεισοδικό ίλιγγο που διαρκεί δευτερόλεπτα έως ημέρες, ο οποίος μπορεί να συσχετίζεται με κεφαλαλγία αλλά μπορεί και όχι. Η συχνότητα των επεισοδίων ιλίγγου μπορεί να υπερβαίνει αυτή των τυπικών ημικρανιακών κεφαλαλγιών και ορισμένοι ασθενείς μπορεί να εμφανίζουν ακόμη και 40 επεισόδια ανά μήνα. Τα κριτήρια για τον ημικρανιακό ίλιγγο περιλαμβάνουν τα υποτροπιάζοντα συμπτώματα από το αιθουσαίο σύστημα που συσχετίζονται με τουλάχιστον 1 από τα ακόλουθα χαρακτηριστικά: Κεφαλαλγία, φωνοφοβία, φωτοφοβία ή σπινθηροβόλο σκότωμα ή άλλες μορφές αύρας (31). Οι περισσότεροι ασθενείς με ημικρανιακό ίλιγγο έχουν ιστορικό ημικρανιακής κεφαλαλγίας που έχει ξεκινήσει έτη πριν από την ανάπτυξη των επεισοδίων ιλίγγου (32,33).

Τα παιδιά μπορεί να εμφανίζουν παρόμοιο σύνδρομο. Κατά την παιδική ημικρανία ή κατά τον καλοήθη παροξυσμικό ίλιγγο της παιδικής ηλικίας, επεισόδια ιλίγγου που συσχετίζονται με ναυτία και έμετο μπορεί να συνοδεύονται από κεφαλαλγία ή όχι. Το σύνδρομο αυτό τυπικά προσβάλει παιδιά και ξεκινά στην ηλικία μεταξύ 1 έως 4 ετών, υποχωρώντας συνήθως κατά την εφηβεία ή εξελισσόμενο σε μια πιο τυπική ημικρανιακή κεφαλαλγία (1).

Η θεραπεία της αιθουσαίας ημικρανίας και του καλοήθους παροξυσμικού ιλίγγου της παιδικής ηλικίας είναι παρόμοιες, χρησιμοποιώντας συμπτωματική αγωγή για τον ίλιγγο και προφυλακτική αγωγή για την ημικρανία (30,34). Τα κατασταλτικά του αιθουσαίου συστήματος (Πίνακας 2) μπορεί να είναι αποτελεσματικά στην αντιμετώπιση του ιλίγγου στους ασθενείς με ημικρανιακό ίλιγγο. Επιπρόσθετα, μπορούν να χρησιμοποιηθούν τα προφυλακτικά έναντι της ημικρανίας φάρμακα, σε μια προσπάθεια αποτροπής των επεισοδίων ή μείωση της συχνότητάς τους (34).

 

Πολλαπλή σκλήρυνση

Κατά την πολλαπλή σκλήρυνση, οι απομυελινωτικές βλάβες εντός του κεντρικού νευρικού συστήματος μπορεί να προκαλούν μια ευρεία ποικιλία συμπτωμάτων. Οι βλάβες που εμφανίζονται στο στέλεχος μπορεί να προκαλέσουν ίλιγγο ως το προέχον σύμπτωμα. Έχει αναφερθεί ότι έως και 5% των ασθενών με πολλαπλή σκλήρυνση εμφανίζουν ίλιγγο ως το αρχικό ή προέχον σύμπτωμα και ο μεμονωμένος ίλιγγος που μιμείται τον BPPV μπορεί να είναι αποτέλεσμα μικρών απομυελινωτικών βλαβών, όπως έχει περιγραφθεί (35). Όπως συμβαίνει και με τον ίλιγγο ο οποίος συσχετίζεται με νοσήματα των εγκεφαλικών αγγείων, συνήθως με αυτόν θα συνυπάρχουν και αλλά σχετιζόμενα συμπτώματα από τα κρανιακά νεύρα ή γενικότερα, νευρολογικής φύσης (υπαισθησία στην κατανομή του προσώπου, διπλωπία, αταξία). Η συμπτωματική θεραπεία χρησιμοποιείται για τη βελτίωση του ιλίγγου μέχρι να υποχωρήσει η κρίση.

 

Διαταραχές του αυτονόμου

Η ανεπάρκεια του αυτόνομου νευρικού συστήματος μπορεί να οφείλεται σε παθήσεις που προσβάλουν το κεντρικό δίκτυο του αυτόνομου, τα γάγγλια του αυτόνομου ή τα περιφερικά νεύρα του αυτόνομου. Ιδιαίτερη σημασία για την πρόκληση ζάλης έχει το αρτηριακό αντανακλαστικό των τασεοϋποδοχέων.  Κατά την έγερση σε όρθια θέση, οι τασεο-υποδοχείς εντός του καρωτιδικού βολβού και του αορτικού τόξου ανιχνεύουν την πτώση της αρτηριακής πίεσης που οφείλεται στην επίδραση της βαρύτητας, η οποία μεταφέρει το αίμα στις φλέβες της κοιλίας και των κάτω άκρων που είναι ελαστικές, φαινόμενο που μειώνει τη φλεβική επιστροφή, την πλήρωση των κοιλιών και τελικά την καρδιακή παροχή. Αυτοί οι τασεο-υποδοχείς μεταφέρουν σήματα μέσω του γλωσσοφαρυγγικού και του πνευμονογαστρικού νεύρου προς τα κέντρα του αυτόνομου νευρικού συστήματος εντός του στελέχους, τα οποία πραγματοποιούν την άθροιση μεταξύ των αντιρροπιστικών αδρενεργικών απαντήσεων. Η ενεργοποίηση των συμπαθητικών νεύρων οδηγεί σε περιφερική αγγειοσύσπαση και σε αντανακλαστική ταχυκαρδία. Οι βλάβες που διακόπτουν αυτό το αντανακλαστικό κύκλωμα επηρεάζουν αρνητικά την ικανότητα του ασθενούς να προσαρμοστεί στις ανάγκες της ορθοστάτησης. Τα συμπτώματα που σχετίζονται με αίσθημα ζάλης κατά την όρθια θέση και σχετίζονται με υποαιμάτωση του εγκεφάλου που οδηγεί σε μείωση της εγκεφαλικής οξυγόνωσης.

 

ΟΡΘΟΣΤΑΤΙΚΗ ΥΠΟΤΑΣΗ

Η ορθοστατική υπόταση είναι η ανεπάρκεια των συμπαθητικών καρδιακών αντανακλαστικών ως προς το να διατηρήσουν την αρτηριακή πίεση κατά την ορθοστάτηση. Ο επιπολασμός της ορθοστατικής υπότασης είναι περίπου 10 έως 20% μεταξύ των ηλικιωμένων ατόμων και αυξάνεται με την ηλικία, το σακχαρώδη διαβήτη και τη χρήση αντιυπερτασικών φαρμάκων (36-39). Η ορθοστατική υπόταση συσχετίζεται με δυσκολίες κατά τη βάδιση, με αυξημένο κίνδυνο πτώσεως και με τη θνησιμότητα (37,40,41). Μια μελέτη διαπίστωσε ότι ο επιπολασμός της ορθοστατικής υπότασης σε υγιείς ηλικιωμένους που κατοικούν στην κοινότητα είναι 6% (42).

Η ορθοστατική υπόταση συχνά εμφανίζεται κατά το σακχαρώδη διαβήτη, ως μέρος μιας πολυνευροπάθειας του αυτονόμου και μπορεί να προκαλεί συμπτώματα εάν η μη ελεγχόμενη αυξημένη γλυκόζη ούρων προκαλεί απώλεια του ενδοαγγειακού όγκου. Μια βασισμένη στον πληθυσμό μελέτη διαπίστωσε ότι ο επιπολασμός της ορθοστατικής υπότασης στους ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη είναι περίπου 8% (43). Πρόσθετες αιτίες πολυνευροπάθειας του αυτονόμου που μπορεί να εκδηλωθούν με ορθοστατική υπόταση περιλαμβάνουν την αμυλοειδική νευροπάθεια, την ανεπάρκεια βιταμίνης Β12 και άλλων θρεπτικών ουσιών, την αλκοολική νευροπάθεια, την οξεία φλεγμονώδη απομυελινωτική πολυνευροπάθεια, την παρανεοπλασματική νευροπάθεια, την ουραιμική νευροπάθεια, την κοιλιοκάκη, την οξεία διαλείπουσα πορφυρία, τη νευροπάθεια που σχετίζεται με το σύνδρομο Sjogren, τη νευροπάθεια που σχετίζεται με τον ιό της ανθρώπινης ανοσοανεπάρκειας (HIV), τη νόσο του Chagas και τη διφθερίτιδα. Συγκεκριμένα φάρμακα, συμπεριλαμβανομένης της αμιοδαρόνης, της βινκριστίνης και της σισπλατίνης, μπορούν να προκαλέσουν πολυνευροπάθεια του αυτονόμου.

Η αυτοάνοση γαγγλιοπάθεια του αυτόνομου είναι μια ιδιοπαθής επίκτητη διαταραχή κατά την οποία τα αντισώματα που παράγονται και στρέφονται έναντι των γαγγλιακών νικοτινικών υποδοχέων ακετυλοχολίνης, διαταράσσουν τη νευροδιαβίβαση του αυτόνομου νευρικού συστήματος εντός των συμπαθητικών, παρασυμπαθητικών και εντερικών γαγγλίων. Οι βλάβες των συμπαθητικών γαγγλίων μπορεί να οδηγήσουν σε ορθοστατική υπόταση (44).

Ορθοστατική υπόταση που εναλλάσσεται με σοβαρή και ευμετάβλητη αρτηριακή υπέρταση μπορεί να εμφανιστεί εξαιτίας αμφοτερόπλευρης απονεύρωσης των τασεο-υποδοχέων, εξαιτίας ακτινοθεραπείας στον τράχηλο στα πλαίσια καρκινώματος του φάρυγγα και λιγότερο συχνά, μετά από χειρουργικό καθαρισμό του τράχηλου σε ασθενείς με παραγαγγλίωμα του καρωτιδικού σωματίου ή με αμφοτερόπλευρες βλάβες στον πυρήνα μονήρους δεσμίδας. Η κλονιδίνη μειώνει αυτές τις παλιρροϊκού τύπου μεταβολές της αρτηριακής πίεσης σε αυτούς τους ασθενείς (45).

Η δυσλειτουργία του αυτόνομου νευρικού συστήματος απαντάται συχνά στις α-συνουκλεϊνοπάθειες. Η δυσαυτονομία εμφανίζεται με πιο σοβαρή μορφή στα πλαίσια της πολλαπλής ατροφίας συστημάτων, που είναι μια σποραδική προϊούσα νευροεκφυλιστική διαταραχή η οποία συνδυάζει την ανεπάρκεια του αυτόνομου με παρκινσονισμό που απαντά φτωχά στη λεβοντόπα ή με παρεγκεφαλιδική αταξία (46). Η πολλαπλή ατροφία συστημάτων χαρακτηρίζεται παθολογοανατομικά από τα κυτταροπλασματικά έγκλειστα στα κύτταρα της νευρογλοίας που είναι θετικά για την α-συνουκλεΐνη, στις δομές της ραβδωτο-μέλαινας οδού ή της ελαιο-γεφυρο-παρεγκεφαλιδικής οδού, καθώς και με απώλεια νευρώνων σε διάφορα εγκεφαλικά κέντρα του αυτονόμου. Η ορθοστατική υπόταση εμφανίζεται πρώιμα στο 70 έως 85% των ασθενών με πολλαπλή ατροφία συστημάτων και μπορεί να είναι σοβαρή (47). Η νευρογενης ορθοστατική υπόταση ανιχνεύεται στο 30 έως 60% των ασθενών με νόσο του Parkinson (48-50). Η σοβαρότητα της δυσλειτουργίας του αυτόνομου κατά την άνοια με σωμάτια Lewy είναι ενδιάμεση μεταξύ αυτής της πολλαπλής ατροφίας συστημάτων και της νόσου του Parkinson (51,52). Η αμιγής ανεπάρκεια του αυτονόμου, κατά την οποία εμφανίζεται ορθοστατική υπόταση μαζί με άλλα  σημεία γενικευμένης συμπαθητικής ή παρασυμπαθητικής ανεπάρκειας, θεωρείται ότι είναι μια συνουκλεϊνοπάθεια με σωμάτια Lewy η οποία προσβάλει επιλεκτικά νευρώνες του αυτόνομου (53).

 

ΟΡΘΟΣΤΑΤΙΚΗ ΔΥΣΑΝΕΞΙΑ

Το σύνδρομο της ορθοστατικής δυσανεξίας περιλαμβάνει αρκετές συχνές διαταραχές κατά τις οποίες ο ασθενής αναπτύσσει ζάλη και άλλα συμπτώματα κατά την ορθοστάτηση, ταυτόχρονα με αύξηση της καρδιαγγειακής συχνότητας κατά τουλάχιστον 30 σφίξεις ανά λεπτό, χωρίς όμως ορθοστατική υπόταση. Ορισμένα από τα συμπτώματα της ορθοστατικής δυσανεξίας, όπως το αίσθημα παλμών, η ανησυχία, το αίσθημα τρόμου [tremulousness) και το συσφιγκτικό αίσθημα στο στήθος, αντανακλούν μια υπεραδρενεργική κατάσταση, όπου τα συμπτώματα του αισθήματος ζάλης και της μειωμένης νοητικής συγκέντρωσης θεωρείται ότι αντανακλούν εγκεφαλική υποαιμάτωση (54). Καθώς οι νευρογενείς καρδιαγγειακές απαντήσεις στις ορθοστατικές ανάγκες προοδευτικά καταπονούνται περισσότερο, η παρατεινόμενη ορθοστάτηση μπορεί να οδηγήσει σε συγκοπτικό επεισόδιο. Όταν η καρδιακή συχνότητα υπερβαίνει τις 120 σφύξεις ανά λεπτό κατά την ορθοστάτηση, τότε τίθεται η διάγνωση του συνδρόμου ορθοστατικής ταχυκαρδίας. Η ορθοστατική δυσανεξία εμφανίζεται συνηθέστερα κατά τις ηλικίες 10 έως 50 ετών και είναι 5 φορές πιο συχνή στις γυναίκες σε σχέση με τους άντρες (54). Οι εκτιμήσεις υποδηλώνουν επιπολασμό τουλάχιστον 170 ανά 100.000 (54,55). Η αιτιολογία της ορθοστατικής δυσανεξίας μπορεί να περιλαμβάνει μια περιορισμένη πολυνευροπάθεια του αυτόνομου, την υπέρμετρη λίμναση αίματος στις φλέβες, το μειωμένο όγκο πλάσματος, την υπερευαισθησία τον καρδιακών β-αδρενεργικών υποδοχέων, τη δυσλειτουργία του στελέχους, τη μειωμένη ευαισθησία των τασεο-υποδοχέων και την ενισχυμένη βασική συμπαθητική δραστηριότητα. Σε μια οικογένεια έχει διαπιστωθεί διαταραχή των μεταφορέων [norepinephrine transporter] νορεπινεφρίνης (56).

Ορισμένοι ασθενείς με ορθοστατική δυσανεξία αναπτύσσουν καθυστερημένη ορθοστατική υπόταση, μόνο μετά από παρατεταμένη καταπόνηση μέσω ορθοστασίας (57).

 

Μεταγευματική υπόταση

Μια συχνή αλλά προς το παρόν όχι αναγνωριζόμενη επαρκώς αιτία ζάλης στους ηλικιωμένους είναι η μεταγευματική υπόταση, η οποία μπορεί να εμφανιστεί με κόπωση, αίσθημα ζάλης ή ορθοστατικό συγκοπτικό επεισόδιο εντός μίας ή δύο ωρών μετά από ένα μεγάλο γεύμα. Μια μελέτη διαπίστωσε ότι η μεταγευματική υπόταση είναι παρούσα στο 38% των τροφίμων μιας δομής χρόνιας περίθαλψης ηλικιωμένων, ηλικίας 65 ετών και άνω (58). Η μεταγευματική υπόταση οφείλεται σε μειωμένη συμπαθητική αγγειοσύσπαση ως απάντηση στην αύξηση ροής αίματος προς το γαστρεντερικό σύστημα μετά από ένα γεύμα με μεγάλο φορτίο υδατανθράκων (59). Η αντιμετώπιση συνίσταται στο διαχωρισμό των γευμάτων σε μικρά γεύματα, με πιο συχνές λήψεις και στην αποφυγή οινοπνευματωδών.

 

Ανισορροπία

Εξαιτίας του ότι η ανισορροπία έχει να κάνει με δυσλειτουργία σε διάφορους τομείς του νευρικού συστήματος, υπάρχει μια πλειάδα διαταραχών που μπορεί να συσχετιστούν με αυτό το σύμπτωμα. Σε αυτές περιλαμβάνονται οι διαταραχές της παρεγκεφαλίδας (για παράδειγμα, ανεπιθύμητες ενέργειες φαρμάκων ή τοξίκωση από αλκοόλ, εκφύλιση παρεγκεφαλίδας, νεοπλάσματα, παρεγκεφαλιδικά έμφρακτα), διαταραχές των οπίσθιων δεσμών του νωτιαίου μυελού (υποξεία συνδυασμένη εκφύλιση από έλλειψη βιταμίνης Β12, έλλειψη χαλκού, συμπιεστικές μυελοπάθειες) και διαταραχές των αισθητικών περιφερικών νεύρων (περιφερικές νευροπάθειες). Ένα προσεκτικό ιστορικό και μια αντικειμενική νευρολογική εξέταση αναμένεται να βοηθήσουν στην ταυτοποίηση της εντόπισης της διαταραχής και να προσδιορίσουν τη διαφορική διάγνωση. Ωστόσο, ακόμη και μετά από μια πλήρη εξέταση και ένα πλήρη επικουρικό έλεγχο, συχνά η υποκείμενη αιτία της ανισορροπίας δεν προσδιορίζεται.

 

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ ΖΑΛΗΣ

Ο κυρίως σκοπός της αντιμετώπισης είναι να προσδιοριστεί η αιτία της ζάλης και να θεραπευτεί η υποκείμενη διαταραχή. Μια γενική προσέγγιση για τη συμπτωματική θεραπεία του ιλίγγου και συμπτωμάτων ορθοστατική υπότασης θα συζητηθεί  παρακάτω.

 

Αντιμετώπιση του ιλίγγου

 

ΚΑΛΟΗΘΗΣ ΠΑΡΟΞΥΣΜΙΚΟΣ ΙΛΙΓΓΟΣ ΘΕΣΗΣ

Στους ασθενείς με BPPV, οι χειρισμοί επανατοποθέτησης ωτοκονίας, όπως ο χειρισμός Epley, αποτελούν τη θεραπεία επιλογής εφόσον είναι διαθέσιμοι και μπορούν να οδηγήσουν σε μόνιμη ή προσωρινή υποχώρηση των συμπτωμάτων, χωρίς την ανάγκη άλλης θεραπείας. Ο χειρισμός του Epley μπορεί να πραγματοποιηθεί στο ιατρείο από νευρολόγο έμπειρο σε αυτόν, αλλά πιο συχνά πραγματοποιείται σε ιατρεία αντιμετώπισης διαταραχών ισορροπίας ή φυσικοθεραπευτήρια εξειδικευμένα στην αποκατάσταση του αιθουσαίου συστήματος. Αυτός ο χειρισμός είναι δραστικός στη συντριπτική πλειονότητα των ασθενών με BPPV από τον οπίσθιο ημικυκλικό σωλήνα και οδηγεί στην ύφεση των συμπτωμάτων σε πάνω από το 90% των περιπτώσεων (15,16). Στους ασθενείς που δεν απαντούν στο χειρισμό, η επανάληψη των χειρισμών μπορεί να προσφέρει πρόσθετο όφελος.

 

ΦΑΡΜΑΚΟΛΟΓΙΚΗ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Αρκετά φάρμακα μπορούν να χρησιμοποιηθούν για την καταστολή του αιθουσαίου συστήματος και τη μείωση του ιλίγγου. Τα φάρμακα αυτά μπορεί να προσφέρουν συμπτωματική ανακούφιση ή μείωση του ιλίγγου και  / ή της ναυτίας και των εμέτων. Ωστόσο, οι ανεπιθύμητες ενέργειες των φαρμάκων είναι συχνές και μπορεί να περιορίσουν τη χρήση τους σε ορισμένους ασθενείς. Συχνά χρησιμοποιούμενα φάρμακα για τον ίλιγγο παρατίθενται στον Πίνακα 2.

 

Θεραπεία της ορθοστατικής υπότασης

Οι σκοποί της αντιμετώπισης της ορθοστατικής υπότασης περιλαμβάνουν την αύξηση της αρτηριακής πίεσης χωρίς επαγωγή εκτεταμένης αρτηριακής υπέρτασης κατά την ύπτια θέση, όπως και να βελτιωθεί η ικανότητα του ασθενούς προς ορθοστάτηση και συμμετοχή σε καθημερινές δραστηριότητες χωρίς την ανάπτυξη ορθοστατικών συμπτωμάτων.

Η ορθοστατική υπόταση που είναι ελαφρά ή μόνο περιστασιακά συμπτωματική συχνά αντιμετωπίζεται με απλά μη φαρμακολογικά μέτρα, όπως η ενυδάτωση, η αργή μεταβολή της θέσης του σώματος ή η χρήση ειδικών ελαστικών καλτσών συμπίεσης (Πίνακας 3). Για την ορθοστατική υπόταση που είναι μέτριας έως σοβαρής έντασης ή συχνά συμπτωματική, η κατάλληλη αρχική αντιμετώπιση μπορεί να περιλαμβάνει τη μείωση δόσης ή τη διακοπή αντιυπερτασικών ή άλλων φαρμάκων που είναι υπεύθυνα για την αρτηριακή υπόταση. Φάρμακα που μπορεί να προκαλέσουν ή να επιδεινώσουν την ορθοστατική υπόταση περιλαμβάνουν τα τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά, τα διουρητικά, τα νευροληπτικά, τα οπιοειδή και τα φάρμακα που χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία της υπερτροφίας προστάτη ή της στυτικής δυσλειτουργίας.

------------------------------------------------------------------------------

Πίνακας 3. Θεραπείες για την ορθοστατική υπόταση.

 

Θεραπεία

Δόση

Μηχανισμός

Συχνές ανεπιθύμητες ενέργειες

Συντηρητικά μέτρα ενυδάτωσης

Πρόσληψη υγρών σε ποσότητα 2 -2,5L την ημέρα. πρόσθετο αλάτι κατά τη διατροφή ή χρήση ροφημάτων ειδικών για αθλητές

Αυξάνει τον όγκο πλάσματος

 

Χλωριούχο νάτριο

2 g, σε δισκία, 2 έως 3 φορές την ημέρα

Αυξάνει τον όγκο πλάσματος

 

Διαμιάς λήψη ύδατος

16 ουγκιές (περίπου 0,5kg) κάθε πρωί

Αυξάνει τον όγκο πλάσματος μέσω ενός συμπαθητικού αντανακλαστικού

 

Ανύψωση της κεφαλής του κρεβατιού

Εισαγωγή ανένδοτου προθέματος ύψους 10-15 εκατοστών κάτω από το μαξιλάρι

Μειώνει τη νυκτερινή νατριούρηση

 

Ελαστικές κάλτσες συμπίεσης

Μέχρι το ύψος της μέσης και με στενή εφαρμογή, με ή χωρίς χρήση κοιλεπιδέσμου

Συμπιέζει τα αγγεία που παρουσιάζουν ελαστικότητα-χωρητικότητα

Έλλειψη άνεσης ιδίως σε ζεστά κλίματα και μπορεί να είναι δύσκολες στην εφαρμογή από ορισμένους νευρολογικούς ασθενείς

Φθοριοϋδροκορτιζόνη (Florinef)

0,1-0,4mg την ημέρα

Επεκτείνει τον όγκο πλάσματος και αυξάνει την ευαισθησία των αγγειακών α-αδρενεργικών υποδοχέων

Οίδημα κάτω άκρων, υποκαλιαιμία

Μιδροδρίνη

2,5-10mg 3 φορές την ημέρα

Περιορίζει τα αγγεία με χωρητικότητα -ελαστικότητα

Επιδείνωση αρτηριακής υπέρτασης στην ύπτια θέση, παραισθησίες

Πυριδοστιγμίνη (Mestinon)

30-60mg 2 ως 3 φορές την ημέρα

Συσπά ενισχύει τη συμπαθητική γαγγλιακή νευροδιαβίβαση

Ναυτία, κοιλιακές κράμπες, διάρροια, σιελόρροια, εφιδρώσεις

Δροξυντόπα*

100-400 mg 3 φορές την ημέρα

Αυξάνει την απελευθέρωση νορεπινεφρίνης

Επιδείνωση αρτηριακής υπέρτασης στην ύπτια θέση

 

*Ένα  ενεργό συνθετικό πρόδρομο της νορεπινεφρίνης, που χορηγείται από το στόμα και είναι εγκεκριμένο επί του παρόντος στην Ιαπωνία για τη θεραπεία της ορθοστατικής υπότασης, ενώ στις ΗΠΑ βρίσκονται υπό διενέργεια σχετικές κλινικές δοκιμές.

------------------------------------------------------------------------------

Αρκετά φάρμακα είναι διαθέσιμα για την αντιμετώπιση της ορθοστατικής υπότασης όταν αυτή είναι σοβαρή, συχνά συμπτωματική ή δεν απαντά σε απλά μέτρα (60,61). Οι στρατηγικές για τη θεραπεία περιλαμβάνουν την αύξηση του όγκου πλάσματος μέσω της φθοριοϋδροκορτιζόνης ή την αγγειοσύσπαση μέσω της μιδροδρίνης. Η πυριδοστιγμίνη, που είναι αναστολέας χολινεστεράσης ο οποίος ενισχύει τη συμπαθητική γαγγλιακή νευροδιαβίβαση στις οδούς του συμπαθητικού τασεο-αντανακλαστικού, το οποίο ενεργοποιείται κατά την ορθοστάτηση, έχει ελαφρά δράση αύξησης της αρτηριακής πίεσης με το πλεονέκτημα του μικρότερου δυναμικού πρόκλησης αρτηριακής υπέρτασης στην ύπτια θέση (62).

Σε σχέση με τη θεραπεία των άλλων μορφών ζάλης, η αντιμετώπιση είναι καλύτερο να εξατομικεύεται ανάλογα με τις ειδικές ανάγκες και καταστάσεις στο συγκεκριμένο ασθενή.

 

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

 

ΠΕΡΙΛΗΨΗ ΠΡΩΤΟΤΥΠΟΥ

‘‘Dizziness’’ is a common presenting symptom to a neurologist in the outpatient setting. Dizziness can occur as a result of a vestibular disorder involving the peripheral or central vestibular pathways or nonvestibular centers as the result of a disorder of balance, proprioceptive input, or autonomic nervous system dysfunction. A careful clinical history and examination along with ancillary testing can usually lead to determination of the underlying disorder and implementation of the appropriate treatment. The authors review the general approach to the ‘‘dizzy’’ patient in an office-based neurology practice, focusing on the clinical diagnostic features that may help to determine the etiology and treatment options for the dizzy patient.

Επιστροφή στον πίνακα περιεχομένου