Jackie Whitesell, M.D.1

Φλεγμονώδεις πολυνευροπάθειες

Inflammatory Neuropathies

Οι φλεγμονώδεις πολυνευροπάθειες είναι επίκτητες διαταραχές των περιφερικών νεύρων και κατά περίπτωση και του κεντρικού νευρικού συστήματος, που μπορεί να προσβάλουν άτομα οποιασδήποτε ηλικίας. Η πορεία τους μπορεί να είναι μονοφασική, υποτροπιάζουσα ή προϊούσα. Οι φλεγμονώδεις πολυνευροπάθειες ταξινομούνται ως οξείες ή χρόνιες. Η οξεία μορφή φτάνει στη μέγιστη έντασή της εντός τεσσάρων εβδομάδων ενώ στη χρόνια μορφή, σε διάστημα 8 εβδομάδων ή μεγαλύτερο. Το συνηθέστερο παράδειγμα οξείας φλεγμονώδους πολυνευροπάθειας είναι η οξεία φλεγμονώδης απομυελινωτική πολυριζονευροπάθεια [acute inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy: AIDP], η οποία αποτελεί μέρος του συνδρόμου Guillain-Barre [Guillain -Barre syndrome: GBS]. Η συνηθέστερη χρόνια φλεγμονώδης πολυνευροπάθεια είναι η χρόνια φλεγμονώδης απομυελινωτική πολυριζοπάθεια [chronic inflammatory demyelinating polyradiculopathy: CIDP]. Άλλες χρόνιες φλεγμονώδεις πολυνευροπάθειες είναι η πολυεστιακή κινητική πολυνευροπάθεια [multifocal motor neuropathy: MMN] και το σύνδρομο Lewis -Sumner. Το σύνδρομο Fisher και η εγκεφαλίτιδα του στελέχους του Bickerstaff εμφανίζονται με οξύ τρόπο και παρουσιάζουν κλινική αλληλεπικάλυψη με την AIDP.

Λέξεις - κλειδιά: Σύνδρομο Guillain - Barre’, οξεία φλεγμονώδης απομυελινωτική πολυριζονευροπάθεια, χρόνια φλεγμονώδης απομυελινωτική πολυριζοπάθεια, πολυεστιακή κινητική πολυνευροπάθεια, σύνδρομο Lewis - Sumner. [Guillain-Barre´ syndrome, acute inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy, chronic inflammatory demyelinating polyradiculopathy, multifocal motor neuropathy, Lewis-Sumner syndrome]

ΟΞΕΙΕΣ ΦΛΕΓΜΟΝΩΔΕΙΣ ΠΟΛΥΝΕΥΡΟΠΑΘΕΙΕΣ

Το σύνδρομο Guillain -Barre´ [Guillain -Barre´: GBS] χαρακτηρίζεται από την οξεία έναρξη προοδευτικά εξελισσόμενης συμμετρικής ανιούσας μυϊκής αδυναμίας που συσχετίζεται με απώλεια των τενοντίων αντανακλαστικών. Το GBS έχει επίπτωση 0,6 ανά 100.000. 1 Το σύνδρομο Guillain-Barre ονομάστηκε έτσι λόγω των δύο Γάλλων νευρολόγων του Georges Guillain και του Jean-Αlexandre Barre, οι οποίοι μαζί με τον Andre Strohl περιέγραψαν μια μορφή οξείας ανιούσας παράλυσης με λευκωματοκυτταρικό διχασμό στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό (ΕΝΥ). 2 Πρόσφατα, υπήρξε μια προσπάθεια να διακριθούν διάφορες μορφές του συνδρόμου με βάση την κλινική πορεία και τα κλινικά χαρακτηριστικά. Η οξεία φλεγμονώδης απομυελινωτική πολυριζονευροπάθεια [acute inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy: AIDP] είναι η συνηθέστερη μορφή του GBS. Η AIDP είναι ένα σύνδρομο περισσότερο κινητικό παρά αισθητικό, με χαρακτηριστικά απομυελίνωσης στις εξετάσεις αγωγής των νεύρων. Άλλες οξείες πολυνευροπάθειες στα πλαίσια του συνδρόμου Guillain-Barré περιλαμβάνουν την οξεία αισθητικο - κινητική αξονική πολυνευροπάθεια [acute motor sensory axonal neuropathy: AMSAN], χαρακτηριζόμενη από την πολύ ταχεία και σοβαρή αξονική βλάβη με βραδεία και ατελή ανάρρωση και την οξεία κινητική αξονική πολυνευροπάθεια [acute motor axonal neuropathy: AMAN], με κινητικά αξονικά χαρακτηριστικά και ευνοϊκή πρόγνωση ως προς την ανάρρωση. Το σύνδρομο Fisher έχει να κάνει με την τριάδα οφθαλμοπληγίας, αταξίας και απώλειας τενόντιων αντανακλαστικών και μπορεί να υπάρχει μεμονωμένα ή ως μέρος της AIDP.

ΟΞΕΙΑ ΦΛΕΓΜΟΝΩΔΗΣ ΑΠΟΜΥΕΛΙΝΩΤΙΚΗ ΠΟΛΥΡΙΖΟΝΕΥΡΟΠΑΘΕΙΑ

Κλινικά χαρακτηριστικά

Η AIDP παρουσιάζεται με τη μορφή ανιούσας εγγύς και άπω μυϊκής αδυναμίας. Τα αισθητικά συμπτώματα περιλαμβάνουν δυσαισθησίες και άλγος, τα οποία είτε επεκτείνονται, είτε συνοδεύουν τη μυϊκή αδυναμία, είτε εμφανίζονται πρώτα. Δυσλειτουργία των κρανιακών νεύρων μπορεί επίσης να εμφανιστεί. Ελάχιστοι ασθενείς θα παρουσιάζουν μεμονωμένη μυϊκή αδυναμία ή μεμονωμένα αισθητικά συμπτώματα. Τα κάτω άκρα συνήθως προσβάλλονται πρώτα αλλά κατά περιπτώσεις μπορεί να προσβληθούν συγχρόνως τα άνω και τα κάτω άκρα. Σπάνια, προσβάλλονται καταρχήν τα άνω άκρα. Η μυϊκή αδυναμία συνήθως είναι εντονότερη στις άπω παρά στις εγγύς θέσεις, αλλά μπορεί να υπάρχει ισότιμη προσβολή. Η μυϊκή αδυναμία συχνά επηρεάζει τη βάδιση, οδηγώντας σε δυσταξική βάδιση, στην οποία συνεισφέρει και η απώλεια της ιδιοαισθητικής πληροφορίας. Η συμμετοχή των κρανιακών νεύρων μπορεί να εκδηλωθεί ως αμφοτερόπλευρη δυσλειτουργία του προσωπικού νεύρου και δυσφαγία, που μπορεί να θέσουν σε κίνδυνο την προστασία των αεροφόρων οδών. 3 Οι αναπνευστικοί μυς μπορεί να προσβληθούν και απαιτείται άμεση επαγρύπνηση ως προς τις αναπνευστικές παραμέτρους. Υποβοήθηση του αερισμού απαιτείται περίπου στο 1 / 3 των ασθενών. 4 Η απώλεια των τενόντιων αντανακλαστικών στο σύνολο των τεσσάρων άκρων εμφανίζεται στην πλειοψηφία των ατόμων σε κάποιο στάδιο της πορείας της νόσου, αλλά υπάρχουν και λίγοι ασθενείς που θα διατηρήσουν τα αντανακλαστικά. Σπάνια, μπορεί να ανιχνευθούν εκτατικά αντανακλαστικά του πέλματος. 4 Η δυσλειτουργία του αυτονόμου που οδηγεί σε καρδιακή δυσρυθμία ή αστάθεια της αρτηριακής πίεσης μπορεί επίσης να εμφανιστεί. Έως και οι μισοί από τους ασθενείς με AIDP αναφέρουν σοβαρή χαμηλή οσφυαλγία που προκαλεί αναπηρία.5

Με την AIDP έχουν συσχετιστεί πρόδρομες λοιμώξεις και εμβολιασμοί. Σε ασθενείς με AIDP έχουν αναφερθεί ουρολογικές ενδείξεις για λοίμωξη από το Campylobacter jejuni (C. jejuni), τον κυτταρομεγαλοϊό και τον ιό Epstein -Barr. 6 Μια μεγαλύτερη συχνότητα της AIDP έχει διαπιστωθεί μεταξύ ατόμων που υποβλήθηκαν σε εμβολιασμό το 1976 με το εμβόλιο κατά της γρίπης των χοίρων, αλλά το εμβόλιο της γρίπης έκτοτε δεν έχει συσχετιστεί ξανά με το σύνδρομο. 7 Ωστόσο, τα «Κέντρα Πρόληψης Νοσημάτων» [Centers for Disease Control] συνιστούν την προσοχή κατά τον εμβολιασμό ασθενών με ιστορικό AIDP εντός 6 εβδομάδων από ένα προηγούμενο εμβολιασμό.

Παθογένεση

Αν και ο μηχανισμός της AIDP δεν είναι γνωστός, θεωρείται ότι τα φλεγμονώδη κύτταρα στοχεύουν σε συγκεκριμένους αντιγονικούς επιτόπους της μυελίνης. Η έκθεση σε ένα ιό που μπορεί να εμφανίζεται παρόμοιος με τη μυελίνη πιθανώς πυροδοτεί την επίθεση του ανοσοποιητικού συστήματος επί της μυελίνης. Η μοριακή μίμηση [molecular mimicry] θεωρείται ότι εμφανίζεται όταν το ανοσοποιητικό σύστημα αναγνωρίζει έναν επίτοπο της μυελίνης ως «ξένο» και το θέτει ως στόχο για καταστροφή. Μια μεταθανάτια μελέτη απέδειξε ενεργοποίηση του συμπληρώματος και επικάλυψη της μυελίνης από αυτό, καθώς και επακόλουθη φυσαλιδώδη διάσπαση της μυελίνης. 8

Οι φλεγμονώδεις διαδικασίες στην AIDP είναι πολυεστιακές, οδηγώντας σε κατά τόπους απομυελίνωση, σε θέσεις κατά μήκος πολλαπλών ριζών και περιφερικών νεύρων, φαινόμενο που ευθύνεται για τον ορό «πολυριζονευροπάθεια». Δευτεροπαθής απώλεια των νευραξόνων εμφανίζεται σε ποικίλο βαθμό, εξ αιτίας του ότι η φλεγμονώδης διαδικασία που προσβάλει τη μυελίνη είναι σε στενή εγγύτητα με τους νευράξονες, προκαλώντας μια «βλάβη του αθώου παρευρισκόμενου». Τα παθολογοανατομικά χαρακτηριστικά της απομυελίνωσης περιλαμβάνουν ωοειδείς κύστεις που πληρούνται που πληρούνται από συγκρίματα της μυελίνης, οι οποίες ακολούθως απομακρύνονται από τα μακροφάγα. Η επαναμυελίνωση που ακολουθεί λαμβάνει χώρα μέσω της αντιγραφής των κυττάρων του Schwann. Μετά την επαναμυελίνωση, τα τμήματα που μυελινώνονται είναι συχνά βραχύτερα, με ποικίλο μήκος μεταξύ των κόμβων, οδηγώντας σε ελαφρώς βραδύτερη ταχύτητα αγωγής, η οποία μπορεί να παραμείνει για πάντα.

Διάγνωση

Οι ηλεκτροδιαγνωστικές εξετάσεις και ιδίως οι ταχύτητες αγωγής των νεύρων (KTA και ATA) αποτελούν σημαντικό στοιχείο κατά τη διάγνωση της AIDP. Υπάρχουν συνεχιζόμενες προσπάθειες ώστε να διαμορφωθεί ένα σύνολο ηλεκτροδιαγνωστικών κριτηρίων για την AIDP. Τα περισσότερα αποτελούν τροποποιήσεις αυτών που αρχικά προτάθηκαν από τους Albers και Kelly. Τα δεδομένα που συνοψίζουν τις εξετάσεις ΚΤΑ και ΑΤΑ κατά τη διάρκεια των πρώτων 50 εβδομάδων της AIDP δείχνουν ότι το 85% των ασθενών πληρούν κριτήρια απομυελίνωσης στα κινητικά νεύρα έως και την εβδομάδα 3, αλλά λιγότεροι είναι αυτοί που πληρούν τα κριτήρια πρώιμα κατά την πορεία της νόσου. 9 Μια αναδρομική ανάλυση των διαγνωστικών κριτηρίων για την AIDP συμπέρανε ότι η ταχύτητα αγωγής σε ποσοστό κάτω του 70% του κατώτερου φυσιολογικού ορίου και ο τελικός λανθάνων χρόνος άνω του 150% του ανώτερου φυσιολογικού ορίου παρουσιάζουν υψηλή ευαισθησία και ειδικότητα σχεδόν 100% με τη διάγνωση της AIDP. 10

Οι ΚΤΑ και ΑΤΑ θα πρέπει να συμπεριλάβουν τουλάχιστον τρία (3) κινητικά νεύρα με ερεθισμό σε εγγύς και άπω θέση, τη μέτρηση των κυμάτων FΕH και επίσης τα αισθητικά νεύρα. 11 Η παράταση του τελικού λανθάνοντα χρόνου και των κυμάτων F ή η απουσία των κυμάτων Η αποτελούν συχνά την πρώτη διαταραχή που θα σημειωθεί και εμφανίζεται εντός ημερών, σε ορισμένους ασθενείς με AIDP. Ο τελικός λανθάνων χρόνος των νεύρων μπορεί να είναι παρατεταμένος και οι ταχύτητες αγωγής ελαφρώς μειωμένες. Τα αισθητικά νεύρα μπορεί να παρουσιάζουν μια τάση να προσβάλλονται σε πολύ άπω θέσεις, γεγονός το οποίο εξ αιτίας των σχετικών θέσεων των ηλεκτροδίων καταγραφής στα δακτυλικά νεύρα και στο γαστροκνήμιο νεύρο οδηγούν σε παθολογικά ευρήματα πρώτα στα άνω άκρα, συχνά πριν από τα κάτω άκρα, οδηγώντας στο φαινόμενο που είναι γνωστό ως «διαφυγή του γαστροκνημίου νεύρου» [sural sparing]. 11 Το μοτίβο αυτό είναι άτυπο για μια εξαρτώμενη από το μήκος πολυνευροπάθεια και μπορεί να βοηθήσει στη διάκριση της AIDP από άλλες πολυνευροπάθειες. Η παθολογική χρονική διασπορά και η αναστολή αγωγιμότητας [conduction block] αποτελούν χαρακτηριστικά μιας επίκτητης απομυελίνωσης και κατά την πορεία της νόσου είναι πιο πιθανό να εμφανιστούν. Το ηλεκτρομυογράφημα με βελόνα μπορεί να αναδείξει μείωση της επιστράτευσης αρχικά, ακολουθούμενη από ινιδικά δυναμικά, σε διάστημα 2 έως 5 εβδομάδων, ταυτόχρονα στους εγγύς και στους άπω μυς. 12

Καθώς η πορεία της AIDP εξελίσσεται, θα πληρούνται και περισσότερα ηλεκτροδιαγνωστικά κριτήρια. Αρχικά, τα κύματα F μπορεί να μην είναι σημαντικά παρατεταμένα και μπορεί να μην πληρούνται τα κριτήρια απομυελίνωσης. Ωστόσο, στην πάροδο του χρόνου, η πλειοψηφία των ασθενών θα παρουσιάσουν παράταση των κυμάτων F ή των κυμάτων H ή απουσία αυτών. Τα παθολογικά ευρήματα από τα κινητικά νεύρα φτάνουν στο ζενίθ τους κατά τις 3 έως 4 εβδομάδες. 9 Ο βαθμός της αναστολής αγωγιμότητας θεωρείται ότι συσχετίζεται άμεσα με την κλινική βελτίωση. 9 Το ύψος των απαντήσεων αυξάνει, καθώς η αναστολή αγωγιμότητας υποχωρεί. Η μεταβολή αυτή μπορεί να εμφανιστεί ταχέως στην πάροδο των επόμενων εβδομάδων, αλλά σε ορισμένους ασθενείς διαρκεί περισσότερο. Ο καλύτερος ηλεκτροδιαγνωστικός προγνωστικός δείκτης μιας ταχείας και καλής ανάρρωσης είναι η διατήρηση του ύψους των κινητικών δυναμικών, που μπορεί να υπολογιστεί ως ποσοστό του κατώτερου ορίου του φυσιολογικού. Ασθενείς που παρουσιάζουν μέσο όρο ύψους άνω του 10% του κατώτερου φυσιολογικού ορίου πιθανώς παρουσιάζουν ένα βασικό στοιχείο αναστολής αγωγιμότητας, στο οποίο υπάρχει δυναμικό αναστροφής. 13 Αντίστροφα, ύψη κάτω του 10% κατά τη διάρκεια της πορείας της νόσου απαντώνται σε ασθενείς με μεγαλύτερο βαθμό αξονικής βλάβης και πιο μακροχρονιότερο πορεία ανάρρωσης.

Η ανάλυση του ΕΝΥ βοηθά στην επιβεβαίωση της διάγνωσης της AIDP. Η εξέταση του ΕΝΥ τυπικά παρουσιάζει το λευκωματο-κυτταρικό διχασμό, ο οποίος ορίζεται ως η αύξηση της συγκέντρωσης πρωτεΐνης ή αλβουμίνης χωρίς αυξημένο αριθμό λευκών αιμοσφαιρίων. Το εύρημα αυτό εμφανίζεται στο 80% των ασθενών με AIDP και είναι πιο πιθανό ότι θα υπάρχει μετά την 2η εβδομάδα της νόσου. 4 Μπορεί να εμφανιστεί πλειοκυττάρωση του ΕΝΥ, αλλά σημαντική πλειοκυττάρωση της τάξης άνω των 30 κυττάρων / mm3 αναφέρεται μόνο στο 1 έως 2% των περιπτώσεων. 3

Η απεικονιστική αξιολόγηση του νωτιαίου μυελού είναι χρήσιμη στον αποκλεισμό δομικών αιτίων παραπληγίας ή τετραπληγίας. Η μαγνητική τομογραφία (MRI) μπορεί να παρουσιάσει ενίσχυση των οσφυο-ιερών νευρικών ριζών ή των κρανιακών συζυγιών, στα πλαίσια της AIDP. Μια προοπτική ανάλυση 24 ασθενών με AIDP διαπίστωσε ενίσχυση με γαδολίνιο της υπουρίδας, στο 83% των ασθενών που εξετάστηκαν απεικονιστικά εντός των πρώτων 2 εβδομάδων από την έναρξη των συμπτωμάτων τους. 14 Οι ασθενείς με σοβαρή μυϊκή αδυναμία είχαν περισσότερες πιθανότητες να εμφανίσουν ενίσχυση.

Πρόγνωση

Υπάρχουν ορισμένοι παράγοντες που επηρεάζουν την πρόγνωση της AIDP. Η μεγαλύτερη ηλικία, η ταχέως εξελισσόμενη πορεία της νόσου, η εκσεσημασμένη απώλεια των νευραξόνων και η σοβαρότητα της νόσου ώστε να απαιτείται μηχανική υποβοήθηση της αναπνοής είναι παράγοντες που συσχετίζονται με χειρότερη έκβαση. 15, 16 Οι περισσότεροι ασθενείς με AIDP φτάνουν στο μέγιστη βαθμό ελλείμματος εντός τεσσάρων (4) εβδομάδων και ακολούθως υπάρχει βραδεία προοδευτική ανάρρωση. Μια μελέτη ανέφερε ότι περίπου το 1/3 των ασθενών με AIDP που ερωτήθηκαν 1 έτος μετά την οξεία φάση της νόσου τους, ανέφεραν σημαντικά υπολειπόμενα συμπτώματα, ενώ το 22% αυτών δεν επέστρεψε ποτέ στην εργασία του. 17

ΟΞΕΙΑ ΑΙΣΘΗΤΙΚΟ-ΚΙΝΗΤΙΚΗ ΑΞΟΝΙΚΗ ΠΟΛΥΝΕΥΡΟΠΑΘΕΙΑ

Κλινικά χαρακτηριστικά

Αν και ο συνηθέστερος υποτύπος του GBS στη Βόρεια Αμερική και στην Ευρώπη είναι η AIDP, η αξονική μορφή του (AΜSAΝ) είναι πιο συχνή στην Ασία και στη Νότια Αμερική. Η AMSAN είναι μια σοβαρή αξονική μορφή του GBS με φτωχή έκβαση. Η AMSAN έχει ταχεία επιδείνωση, φτάνοντας σε χαλαρή τετραπληγία με απώλεια των τενόντιων αντανακλαστικών και εξάρτηση από μηχανική υποβοήθηση της αναπνοής, μέσα σε πολύ μικρό χρονικό διάστημα (περίπου 7 ημέρες). Οι Feasby και συνεργάτες ανέφεραν μια σειρά τεσσάρων ασθενών με «μη διεγέρσιμα νεύρα» κατά τον ηλεκτροδιαγνωστικό έλεγχο. 18 Μια δεύτερη σειρά τεσσάρων ασθενών από την Κίνα που περιγράφτηκαν από τους Griffin και συνεργάτες επιβεβαίωσε τα κλινικά ευρήματα που περιγράφουν οι Feasby και συνεργάτες. Δεδομένα από εξέταση νεκροτομικού υλικού σε αυτούς τους ασθενείς έδειξαν νευραξονική εκφύλιση, χωρίς σημαντική απομυελίνωση. 19 Ωστόσο, οι περισσότεροι ασθενείς με AIDP παρουσιάζουν επίσης κάποιο βαθμό νευραξονικής προσβολής, αλλά η AMSAN είναι μοναδική ως προς το ότι έχει έναν ιδιαίτερο τρόπο εκδήλωσης εντός ημερών, που οδηγεί σε μη διεγέρσιμη κατάσταση των νεύρων.

Διάγνωση

Οι ταχύτητες αγωγής σε ασθενείς με AMSAN χαρακτηρίζονται από εκσεσημασμένα χαμηλά ύψη κινητικών δυναμικών ή σε πλήρη απουσία απάντησης, αλλά οι απαντήσεις με πολύ σοβαρή μείωση του ύψους παρουσιάζουν σχετική διατήρηση των ταχυτήτων αγωγής. 20 Τα δυναμικά από τα αισθητικά νεύρα συνήθως απουσιάζουν. Το ηλεκτρομυογράφημα παρουσιάζει διάχυτα ινιδικά δυναμικά, συμβατά με νευραξονική προσβολή. Παρατηρείται αύξηση της συγκέντρωσης πρωτεΐνης του ΕΝΥ.

Πρόγνωση

Οι ασθενείς με AMSAN παρουσιάζουν σοβαρή και παρατεταμένη πορεία της νόσου. Η πρόγνωση είναι φτωχή συμπεριλαμβανομένου και ενός υψηλού ποσοστού θνησιμότητας. Όσοι επιβιώνουν συχνά παρουσιάζουν σοβαρή μυϊκή ατροφία και υπολειπόμενη μυϊκή αδυναμία.

ΟΞΕΙΑ ΑΞΟΝΙΚΗ ΚΙΝΗΤΙΚΗ ΠΟΛΥΝΕΥΡΟΠΑΘΕΙΑ

Κλινικά χαρακτηριστικά

Η ΑΜΑΝ είναι μια μοναδική διαταραχή των κινητικών νεύρων και διαφέρει από την AMSAN διότι τα αισθητικά νεύρα διασώζονται και η ανάρρωση είναι ταχύτερη και πιο ευνοϊκή. Οι ασθενείς παρουσιάζουν έντονη μυϊκή αδυναμία και συχνά χρειάζονται μηχανική αναπνευστική υποστήριξη. Η αρχική ανάρρωση μπορεί να είναι ταχεία και η τελική ανάρρωση καλή. 19 Μια υπόθεση είναι ότι η ΑΜΑΝ και η AMSAN βρίσκονται στο ίδιο φάσμα διαταραχών, με την ΑΜΑΝ να είναι λιγότερο σοβαρή. 19 Μεταξύ των παθολογοανατομικών διαφορών είναι και το ότι η AMSAN προσβάλει τόσο τις κοιλιακές όσο και τις ραχιαίες μοίρες των ριζών, ενώ η ΑΜΑΝ προσβάλει μόνο τις κοιλιακές ρίζες. 20

Διάγνωση

Οι ταχύτητες αγωγής στους ασθενείς με ΑΜΑΝ χαρακτηρίζονται από εκσεσημασμένα χαμηλά ύψη ή απουσία καταγραφής των κινητικών δυναμικών, ενώ τα αισθητικά δυναμικά διατηρούνται. Το ηλεκτρομυογράφημα παρουσιάζει διάχυτα ινιδικά δυναμικά, συμβατά με αξονική προσβολή. 19

Παθογένεια

Φαίνεται ότι κατά την ανάπτυξη της AMSAN και της ΑΜΑΝ σημαντικό ρόλο διαδραματίζει μια χυμική απάντηση του ανοσοποιητικού συστήματος. Αμφότερες μπορούν να πυροδοτηθούν από το ίδιο αντιγόνο και παρουσιάζουν παρόμοια παθολογοανατομικά χαρακτηριστικά. Ένα προέχον χαρακτηριστικό είναι η διήθηση από μακροφάγα εντός του περινευραξονικού χώρου των μυελινωμένων ινών, αφήνοντας άθικτη τη μυελίνη. 21 Τα μακροφάγα δεν φαίνεται να εισέρχονται στη μυελίνη, ενώ επίσης δεν παρατηρούνται συγκρίματα μυελίνης, όπως στην AIDP. Η ΑΜΑΝ μπορεί να συμπεριλάβει χρονική υστέρηση της αγωγιμότητας χωρίς τη νευραξονική βλάβη που διαπιστώνεται στην AMSAN, εξαιτίας δέσμευσης αντισωμάτων. 19 Αμφότερες συσχετίζονται με αντισώματα που στρέφονται έναντι των γαγγλιοσιδίων GM1, GM1b και GM1a. Ωστόσο, η ΑΜΑΝ συσχετίζεται επίσης και με τα αντισώματα GalNac-GD1a. 20 Αυτά τα γλυκολιπίδια και οι πρωτεΐνες μπορεί να λειτουργούν ως ειδικά αντιγόνα που προκαλούν τη νόσο. Υπάρχουν ενδείξεις ότι η λοίμωξη από το C. jejuni μπορεί να προκαλέσει την επίθεση του ανοσοποιητικού συστήματος επί των περιφερικών νεύρων. Η λοίμωξη από C. jejuni πυροδοτεί την παραγωγή αντισωμάτων έναντι των λιπο - ολιγοσακχαριτών του βακτηριακού τοιχώματος, που είναι παρόμοιοι με τα γαγγλιοσίδια των κυττάρων της μυελίνης και των περιφερικών νεύρων, οδηγώντας στις διάφορες μορφές του GBS. 22 Η AMSAN και η AMAN συσχετίζονται πιο συχνά με υψηλούς τίτλους αντισωμάτων που υποδηλώνουν πρόσφατη λοίμωξη από C. jejuni. 19, 23

Πρόγνωση

Η πρόγνωση είναι καλή παρά τη σοβαρότητα και τα ευρήματα νευραξονικής βλάβης στο ηλεκτρομυογράφημα και οι περισσότεροι ασθενείς θα είναι περιπατητικοί εντός 1 έτους. 19

ΣΥΝΔΡΟΜΟ FISHER

Κλινικά χαρακτηριστικά

Ο Fisher περιέγραψε πρώτος μια κλινική τριάδα οφθαλμοπληγίας, αταξίας και απώλειας τενόντιων αντανακλαστικών το 1956. 24 Το κλασσικό σύνδρομο Fisher είναι μια σχετικά καλοήθης κατάσταση, σε σύγκριση με τις άλλες μορφές του GBS. Τα πιο συχνά συμπτώματα με τα οποία εκδηλώνεται είναι η διπλωπία και η αταξία, αλλά στα υπόλοιπα συμπτώματα περιλαμβάνεται βλεφαρόπτωση, μυϊκή αδυναμία στην κατανομή του προσώπου και διαταραχές της κόρης. 25 Η μυϊκή αδυναμία του προσώπου μπορεί να είναι όψιμη και να εμφανιστεί όταν τα άλλα συμπτώματα ήδη βελτιώνονται. Επίσης εμφανίζεται απώλεια της ιδιοδεκτικής αισθητικότητας. Λιγότερο συχνή είναι η μυϊκή αδυναμία των άκρων ή η προϊούσα ανιούσα μυϊκή αδυναμία. Είναι επίσης συχνό το εύρημα του λευκωματο-κυτταρικού διχασμού στο ΕΝΥ, αλλά αυτός μπορεί να μην ανιχνευθεί πρόωρα κατά την πορεία της νόσου. Αξίζει να σημειωθεί ότι το 89% των ασθενών με σύνδρομο Fisher παρουσιάζουν αυξημένα αντισώματα GQ1b. 25 Η ανίχνευση των αντισωμάτων GQ1b μπορεί να είναι πιο ευαίσθητη για τη διάγνωση του συνδρόμου Fisher, παρά οι διαταραχές του ΕΝΥ κατά την έναρξη των συμπτωμάτων. Παρόμοια με τις άλλες μορφές του GBS, οι ασθενείς με σύνδρομο Fisher συχνά θα έχουν ιστορικό μιας προηγηθείσας λοίμωξης του αναπνευστικού ή του γαστρεντερικού συστήματος.

Μυϊκή αδυναμία των μυών του προσώπου, των προμηκικών ή των οφθαλμικών μυών μπορεί επίσης να εμφανιστεί στην AIDP, καθιστώντας δύσκολη τη διάκριση μεταξύ συνδρόμου Fisher και των εντοπισμένων παραλλαγών της AIDP. Η AIDP μπορεί να εμφανιστεί με μεμονωμένη δυσλειτουργία κρανιακών νεύρων, καθώς και με αμφοτερόπλευρη μυϊκή αδυναμία των μυών του προσώπου ή με αμφοτερόπλευρη παράλυση τύπου Bell. Τα ειδικά αντισώματα, όπως αυτά έναντι των γαγγλιοσιδίων GT1b, συσχετίζονται με εστιακές γενικευμένες μορφές της AIDP που προσβάλουν τα κρανιακά νεύρα. 26 Τα anti-GT1b, anti -GT1a και anti -GQ1b παρουσιάζουν παρόμοιες συνολικά συσχετίσεις και μπορούν να συσχετιστούν και με την AIDP. Υπάρχει επίσης διασταυρούμενη αντιδραστικότητα μεταξύ anti -GT1a και GQ1b. 27 Ωστόσο, η ανίχνευση των αντισωμάτων GQ1b είναι πιο συχνή κατά το σύνδρομο Fisher και μπορεί να βοηθήσει στη διάκριση μεταξύ αυτού και της AIDP.

Διάγνωση

Οι ηλεκτροδιαγνωστικές εξετάσεις κατά το σύνδρομο Fisher είναι συχνά παθολογικές. Τα ύψη των αισθητικών δυναμικών ενεργείας μειώνονται και ακολούθως αναρρώνουν ταχέως. Αυτό εξηγείται από μια αναστολή της αγωγιμότητας, παρά από νευραξονική εκφύλιση. 20 Τα κύματα H ή F μπορεί επίσης να παραταθούν. Υπάρχουν περιορισμένα δεδομένα σχετικά με την αγωγιμότητα των κινητικών νεύρων. Έχουν αναφερθεί απομυελινωτικά χαρακτηριστικά, παρόμοια με αυτά της AIDP, 28 αλλά επίσης έχουν αναφερθεί και φυσιολογικά ευρήματα από την κινητική αγωγιμότητα. 29 Στο ΕΝΥ υπάρχει λευκωματο-κυτταρικός διχασμός. 29

Παθογένεια

Υπάρχει αντιπαράθεση σχετικά με το εάν το σύνδρομο Fisher προσβάλει το περιφερικό, το κεντρικό νευρικό σύστημα ή αμφότερα. Η τριάδα των συμπτωμάτων που συμπεριλαμβάνει αταξία, οφθαλμοπληγία και απώλεια τενόντιων αντανακλαστικών υποδηλώνει συμμετοχή της παρεγκεφαλίδας, του στελέχους και των περιφερικών νεύρων. Η προσβολή των κρανιακών νεύρων εμφανίζεται και στο σύνδρομο Fisher. Τα αντισώματα GQ1b δεσμεύονται στα γαγγλιοσίδια κατά τη νευρομυϊκή σύναψη των κρανιακών νεύρων. 30 Τα αντισώματα αυτά δεσμεύονται επίσης και στη μοριακή στιβάδα της παρεγκεφαλίδας. Λίγα στοιχεία υπάρχουν για τη δέσμευση αντισωμάτων GQ1b κατά τη νευρομυϊκή σύναψη των περιφερικών κινητικών νεύρων, 30 αλλά μέσα από τις ταχύτητες αγωγής μπορεί να ανιχνευθεί προσβολή των περιφερικών αισθητικών νεύρων.

Το σύνδρομο Fisher κλινικά είναι παρόμοιο με τη στελεχιαία εγκεφαλίτιδα του Bickerstaff, η οποία περιγράφηκε το 1957. Τα συμπτώματα της στελεχιαίας εγκεφαλίτιδας του Bickerstaff περιλαμβάνουν οφθαλμοπληγία, αταξία, απώλεια τενόντιων αντανακλαστικών, παράλυση και υπνηλία. 32, 33 Η διαταραχή του επιπέδου συνείδησης αποτελεί το κύριο κλινικό χαρακτηριστικό που διαφοροποιεί τη στελεχιαία εγκεφαλίτιδα του Bickerstaff από το σύνδρομο Fisher. Τα παθολογικά ευρήματα από το στέλεχος στην MRI είναι τεκμηριωμένα σε ορισμένους ασθενείς με στελεχιαία εγκεφαλίτιδα του Bickerstaff. 34 Οι ασθενείς με στελεχιαία εγκεφαλίτιδα του Bickerstaff μπορεί επίσης να έχουν θετικά αντισώματα έναντι των γαγγλιοσιδίων, όπως είναι τα αντισώματα GQ1b, αλλά η συχνότητα με την οποία ανιχνεύονται αυτά είναι μικρότερη σε σχέση με ό,τι στο σύνδρομο Fisher. Έχει προταθεί ότι εστιακές μορφές της AIDP, το σύνδρομο Fisher και η στελεχιαία εγκεφαλίτιδα του Bickerstaff μπορεί να παρουσιάζουν σημαντική αλληλεπικάλυψη και ίσως να μπορούν καλύτερα να περιγραφούν ως σύνδρομο των αντισωμάτων «anti-Q1b τύπου IgG [anti-GQ1b IgG antibody syndrome]. 35

Πρόγνωση

Δεν υπάρχουν ξεκάθαρα καθορισμένα διαγνωστικά κριτήρια για το σύνδρομο Fisher, γεγονός που συμβάλει στη δυσκολία να τεθεί ξεκάθαρη διάγνωση μεταξύ της AIDP όταν αυτή συνοδεύεται από δυσλειτουργία των κρανιακών νεύρων, της στελεχιαίας εγκεφαλίτιδας του Bickerstaff και του συνδρόμου Fisher. Ωστόσο, η πρόγνωση του συνδρόμου Fisher είναι εξαιρετική. Η αταξία και η οφθαλμοπληγία βελτιώνονται πρώτες, ενώ τα αντανακλαστικά επανέρχονται με μεγαλύτερη καθυστέρηση. Οι περισσότεροι ασθενείς ξεκινούν να βελτιώνονται στην πάροδο περίπου 2 εβδομάδων, ενώ η αταξία και η οφθαλμοπληγία υποχωρούν μετά από 1 έως 3 μήνες. Οι περισσότεροι ασθενείς θα έχουν πλήρη αποχώρηση όλων των συμπτωμάτων τους κατά τους 6 μήνες από την έναρξη. 25

ΧΡΟΝΙΕΣ ΦΛΕΓΜΟΝΩΔΕΙΣ ΠΟΛΥΝΕΥΡΟΠΑΘΕΙΕΣ

Κλινικά χαρακτηριστικά

Ο Austin ανέφερε πρώτος μια υποτροπιάζουσα απαντητική στα κορτικοστεροειδή πολυνευροπάθεια με αύξηση της συγκέντρωσης πρωτεΐνης στο ΕΝΥ, το 1958. 36 Ωστόσο, η τεκμηρίωση των κλινικών χαρακτηριστικών και της παθολογοανατομίας της χρόνιας φλεγμονώδους απομυελινωτικής πολυριζονευροπάθειας [chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy: CIDP] περιγράφηκε λεπτομερώς από τους Dyck και συνεργάτες, το 1975. 37 H πορεία της CIDP μπορεί να είναι υποτροπιάζουσα, κάτι που είναι το συνηθέστερο, προϊούσα ή μονοφασική. Η κλινική πορεία της CIDP τυπικά είναι σταδιακή στην έναρξή της, με συνεχιζόμενη επιδείνωση για διάστημα άνω των 2 μηνών. Αυτό διαφέρει από την AIDP, η οποία συνήθως φτάνει στη μέγιστη έντασή της μέχρι την τέταρτη εβδομάδα. Ο επιπολασμός είναι 2 έως 5 περιπτώσεις ανά 100.000 πληθυσμού. 38 Η CIDP μπορεί να εμφανιστεί σε οποιαδήποτε ηλικία, αλλά είναι πιο συχνή κατά τη διάρκεια της 4ης έως 6ης δεκαετίας ζωής και είναι ελαφρώς συχνότερη στους άντρες.

Η CIDP είναι περισσότερο κινητική παρά αισθητική πολυριζονευροπάθεια, που συχνά συνοδεύεται από αύξηση της συγκέντρωσης πρωτεΐνης του ΕΝΥ. Η CIDP είναι συνήθως συμμετρική και περιλαμβάνει τους εγγύς αλλά και τους άπω μυς. 39 Τα συμπτώματα αρχίζουν ύπουλα και επιδεινώνονται βαθμιαία σε διάστημα 8 εβδομάδων ή μεγαλύτερο. Τα κάτω άκρα συχνά προσβάλλονται πρώτα και οι ασθενείς αναφέρουν δυσκολία στην άνοδο σκάλας ή στην έγερση από κάθισμα, λόγω της αδυναμίας στους εγγύς μυς, καθώς και της αδυναμίας στους άπω μυς, η οποία είναι έκδηλη κατά την προσπάθεια αγγίγματος των δακτύλων των ποδιών. Είναι συχνή η μυϊκή ατροφία στις άπω θέσεις. Ευρήματα από την αισθητικότητα μπορούν να διαπιστωθούν επίσης, καθώς αφορούν ειδικά τις μεγάλες νευρικές ίνες που μεταφέρουν την παλλαισθησία και την αίσθηση θέσης των αρθρώσεων. Δεν είναι συνήθης η εμφάνιση νευροπαθητικού άλγους. Τα τενόντια αντανακλαστικά είναι μειωμένα ή απουσιάζουν. Τα κρανιακά νεύρα προσβάλλονται ενίοτε. Η δυσλειτουργία του αυτονόμου ή η αδυναμία των αναπνευστικών μυών είναι σπάνια. Η CIDP μπορεί να εκδηλωθεί ως μια κυρίως αισθητική νευρωνοπάθεια, γνωστή και ως χρόνια φλεγμονώδης αισθητική πολυριζοπάθεια [chronic inflammatory sensory polyradiculopathy: CISP]. Έχουν επίσης αναφερθεί αμιγώς κινητικές παραλλαγές της CIDP.

Ένα μικρό ποσοστό ασθενών με CIDP θα έχουν οξεία κλινική εκδήλωση και αρχικά σε αυτούς τίθεται η διάγνωση της ΑIDP. Ωστόσο, οι ασθενείς συνεχίζουν να εμφανίζουν συμπτώματα με προοδευτικό χαρακτήρα που ξεπερνά τους 2 μήνες. Αρχικά κατά την πορεία, μπορεί να είναι δύσκολη η διάκριση μεταξύ οξείας έναρξης CIDP και ΑIDP, αλλά συνήθως στην πρώτη, η συμμετοχή της αισθητικότητας είναι πιο έκδηλη. Άλλα χαρακτηριστικά που ξεχωρίζουν την CIDP είναι η έλλειψη δυσλειτουργίας του αυτονόμου και αναπνευστικής ανεπάρκειας. 40

Η CIDP μπορεί να συσχετίζεται με άλλες συστηματικές καταστάσεις ή σύνδρομα. Το πολλαπλό μυέλωμα, η παραπρωτεϊναιμία και άλλες συστηματικές παθήσεις εμφανίζονται σε συνδυασμό με τη χρόνια απομυελινωτική πολυνευροπάθεια. Δεν είναι ξεκάθαρο εάν η CIDP συσχετίζεται και με τις άλλες συστηματικές καταστάσεις ή εάν η παρουσία αντισωμάτων στον ορό αντιπροσωπεύει κάποια διαφορετική διαταραχή σε σχέση με την κλασική CIDP. Η CIDP που συσχετίζεται με παραπρωτεΐνες ή μονοκλονικές πρωτεΐνες μπορεί να μην απαντά εξίσου καλά στις τυπικές θεραπείες για τη CIDP. Δύο παραδείγματα συνδρομών που θα πρέπει να διακριθούν από την κλασική CIDP είναι το σύνδρομο POEMS (πολυνευροπάθεια, οργανομεγαλία, ενδοκρινοπάθεια, πρωτεΐνη M, μεταβολές του δέρματος), που είναι μια χρόνια απομυελινωτική νευροπάθεια συσχετιζόμενη με αύξηση των επιπέδων του αγγειακού ενδοθηλιακού αυξητικού παράγοντα [vascular endothelial growth factor: VEGF] και από το σύνδρομο CANOMAD (χρόνια αταξική νευροπάθεια, οφθαλμοπληγία, πρωτεΐνη - M, συσσώρευση, δισυαλοσυλικά αντισώματα) [chronic ataxic neuropathy ophthalmoplegia M-protein agglutination disialosyl antibodies].

Διάγνωση

Η διάγνωση της CIDP επαφίεται σε μεγάλο βαθμό στα ηλεκτροδιαγνωστικά ευρήματα που υποδηλώνουν απομυελινωτική διεργασία. Έχουν προταθεί πάνω από 12 ομάδες ηλεκτροδιαγνωστικών κριτηρίων. Η ευαισθησία των κριτηρίων ποικίλει, από 30 έως 90% και η ειδικότητά τους είναι 90 έως 100%. 41 Τα ηλεκτροδιαγνωστικά κριτήρια εστιάζουν στην αγωγιμότητα των κινητικών νεύρων, διότι τα δυναμικά των αισθητικών νεύρων συχνά απουσιάζουν ή παρουσιάζουν χαμηλό ύψος. Η Αμερικανική Ακαδημία νευρολογίας (ΑΑΝ) έχει δημιουργήσει μια πλήρη ομάδα κριτηρίων για ερευνητικούς σκοπούς, που αποτελούν και τη βάση για την ανάπτυξη των επόμενων ομάδων κριτηρίων.42 Τα ηλεκτροδιαγνωστικά κριτήρια της ΑΑΝ (Πίνακας 1) συστήνουν ότι θα πρέπει να πληρούνται τουλάχιστον 3 από τα 4 κριτήρια σε 2 κινητικά νεύρα. Ωστόσο, οι ασθενείς σπάνια πληρούν όλα τα κριτήρια. Προκειμένου να πληρούνται τα κριτήρια για την CIDP ο ασθενής δεν θα πρέπει να παρουσιάζει παραπρωτεΐνη ή να υπάρχει κάποιο γονιδιακό αίτιο της πολυνευροπάθειάς του. Οι Koski και συνεργάτες πρότειναν πρόσφατα μια ομάδα κριτηρίων για την CIDP με υψηλότερη ευαισθησία και ειδικότητα σε σχέση με τα λοιπά προταθέντα κριτήρια (Πίνακας 2). Η αγωγιμότητα των αισθητικών νεύρων δεν περιλαμβάνεται στα διαγνωστικά κριτήρια, αλλά αυτή συνήθως είναι παθολογική, ενώ διαπιστώνεται και φαινόμενο διάσωσης του γαστροκνημίου νεύρου, τόσο στην CIDP, όσο και στην ΑIDP... 40

Πίνακας 1. Ηλεκτροδιαγνωστικά κριτήρια της ομάδας εργασίας της ΑΑΝ για τη χρόνια φλεγμονώδη απομυελινωτική πολυριζονευροπάθεια.

Πίνακας 2. Ηλεκτροδιαγνωστικά κριτήρια του Koski για τη χρόνια φλεγμονώδη απομυελινωτική πολυριζονευροπάθεια.

Οι εργαστηριακές εξετάσεις είναι χρήσιμες και αύξηση της συγκέντρωσης πρωτεΐνης του ΕΝΥ εμφανίζεται στο 80% των ασθενών με CIDP. 38 Ο αριθμός κυττάρων του ΕΝΥ συνήθως είναι φυσιολογικός, αλλά ενίοτε μπορεί να ανιχνεύονται λίγα λεμφοκύτταρα εντός του εγκεφαλονωτιαίου υγρού. Η βιοψία νεύρου έχει ένα περιορισμένο και αμφιλεγόμενο ρόλο για τη διάγνωση της CIDP. Η βιοψία νεύρου μπορεί να είναι χρήσιμη σε ασθενή με χρόνια πολυνευροπάθεια, όπου οι ταχύτητες αγωγής των νεύρων δεν οδηγούν σε συμπεράσματα. Τα τυπικά παθολογοανατομικά χαρακτηριστικά της CIDP περιλαμβάνουν την ανάπτυξη κρομμυοειδών διογκώσεων και διηθήσεων από φλεγμονώδη κύτταρα. Τα παθολογοανατομικά παρασκευάσματα «ξασμένων» νευρικών ινών είναι περισσότερο πιθανό να παρουσιάζουν απομυελινωτικές μεταβολές, αλλά η διαδικασία αυτή είναι πολύ χρονοβόρα και πραγματοποιείται σε ελάχιστα μόνο ιδρύματα.

Ένα σημαντικό μέρος της αξιολόγησης της CIDP περιλαμβάνει τον εργαστηριακό έλεγχο για ύπαρξη παραπρωτεΐνης. Θα πρέπει να ληφθεί δείγμα ορού και ούρων (ιδανικά μετά από 24ωρη συλλογή) για ηλεκτροφόρηση και ανοσοκαθήλωση των πρωτεϊνών. Εάν προσδιοριστεί μονοκλονική πρωτεΐνη, απαιτείται περαιτέρω αξιολόγηση, συμπεριλαμβανομένης της γενικής αίματος, των επιπέδων ασβεστίου του ορού και της νεφρικής λειτουργίας. Εάν η μονοκλονική πρωτεΐνη υπερβαίνει τα 1,5g / dl, χρειάζεται να πραγματοποιηθεί ακτινολογικός έλεγχος των οστών και βιοψία μυελού των οστών, ώστε να αξιολογηθεί ένα πιθανό πολλαπλό μυέλωμα ή άλλες μυελοϋπερπολλαπλασιαστικές καταστάσεις. Άλλα αντισώματα που μπορεί να εμφανίζονται στη χρόνια απομυελινωτική νευροπάθεια περιλαμβάνουν τα αντισώματα έναντι της σχετιζόμενης με τη μυελίνη γλυκοπρωτεΐνης (anti-MAG), τα αντισώματα που σχετίζονται με μια IgM - μονοκλονική γ-πάθεια και τα αντισώματα anti-GD1b. Η πολυνευροπάθεια που σχετίζεται με παραπρωτεΐνη, αντισώματα anti-MAG ή άλλα αντισώματα είναι σημαντικό να προσδιοριστεί, διότι μπορεί να αντιπροσωπεύει ξεχωριστή διαταραχή που δεν είναι CIDP και δεν θα απαντήσει στα τυπικά φαρμακευτικά σχήματα που βασίζονται στα κορτικοστεροειδή και χορηγούνται για τη θεραπεία της CIDP.

Παθογένεια

Η CIDP προσβάλει κατά προτίμηση τα νεύρα και της νωτιαίες ρίζες. Η φλεγμονώδης διεργασία είναι πολυεστιακή, όπως συμβαίνει και στην ΑIDP, οδηγώντας σε τμηματική απομυελίνωση. Δευτεροπαθής απώλεια νευραξόνων εμφανίζεται στα πλαίσια της φλεγμονώδους διεργασίας. Τα παθολογοανατομικά χαρακτηριστικά περιλαμβάνουν απομυελίνωση, επαναμυελίνωση ενίοτε με σχηματισμό κρομμυοειδών διογκώσεων και διήθηση του νεύρου από φλεγμονώδη κύτταρα. Εμφανίζεται μια κυτταρική ανοσολογική απάντηση που προκαλεί ενεργοποίηση των Τ - λεμφοκυττάρων και διάσπαση του αιματο-εγκεφαλικού φραγμού. Μια χυμική απάντηση του ανοσολογικού εμφανίζεται επίσης, προκαλώντας την παραγωγή αντισωμάτων έναντι της μυελίνης. Τα πειραματικά στοιχεία έχουν δείξει ότι η μεταφορά κεκαθαρμένης ανθρώπινης IgG από ασθενή με CIDP προκαλεί εμφάνιση αναστολής αγωγιμότητας των νεύρων και απομυελίνωση σε πειραματικά μοντέλα αρουραίου.44 ΄Εχουν διαπιστωθεί ορολογικές ενδείξεις παρουσίας του C. jejuni σε ελάχιστους ασθενείς με CIDP, υποδηλώνοντας ότι τα γαγγλιοσίδια μπορεί επίσης να αποτελούν στόχο των αντισωμάτων στα πλαίσια της CIDP¸ όπως συμβαίνει και στην ΑIDP. 45

Πρόγνωση

Η CIDP μπορεί να έχει ποικίλη πορεία. Με τη θεραπεία, το 29% των ασθενών παρουσιάζουν μονοφασική πορεία, το 31% υποτροπές και το 40% συνεχίζουν να επιδεινώνονται. 46 Από τους 38 ασθενείς που αντιμετωπίστηκαν με κορτικοστεροειδή υψηλής δόσης, ενδοφλέβια ανοσοσφαιρίνη (IVIG) ή πλασμαφαίρεση για 5 έτη, το 26% σημείωσε πλήρη ύφεση και σταμάτησε τη θεραπεία, το 61% εμφάνισε μερική ύφεση αλλά παρέμενε περιπατητικό και το 13% εμφάνιζε σοβαρή αναπηρία και αδυναμία βάδισης. 47 Παράγοντες που συσχετίζονται με ευνοϊκή έκβαση είναι η υποξεία έναρξη, τα συμμετρικά συμπτώματα, η καλή αρχική απάντηση στα κορτικοστεροειδή από το στόμα και η κυρίως περιφερικά εντοπιζόμενη παθολογία της αγωγιμότητας των νεύρων. Οι περισσότεροι ασθενείς με CIDP όντως βελτιώνονται, αλλά μια υποομάδα αυτών συνεχίζουν να παρουσιάζουν σημαντική λειτουργική έκπτωση. Η CIDP σπάνια μόνο οδηγεί στο θάνατο.

ΠΟΛΥΕΣΤΙΑΚΗ ΚΙΝΗΤΙΚΗ ΝΕΥΡΟΠΑΘΕΙΑ ΜΕ ΑΝΑΣΤΟΛΗ ΑΓΩΓΙΜΟΤΗΤΑΣ

Κλινικά χαρακτηριστικά

Η πολυεστιακή κινητική νευροπάθεια με αναστολή αγωγιμότητας [multifocal motor neuropathy: MMN] είναι μια διαταραχή των κινητικών νεύρων, ενώ τα αισθητικά νεύρα που διασχίζουν τη θέση η οποία παρουσιάζει την αναστολή αγωγιμότητας παραμένουν φυσιολογικά. Η ΜΜΝ περιγράφηκε για πρώτη φορά το 1988 σε ασθενείς στους οποίους υπήρχε υποψία μιας καλοήθους και κυρίως προσβάλλουσας τον κατώτερο κινητικό νευρώνα μορφής της πλάγιας αμυοτροφικής σκλήρυνσης [amyotrophic lateral sclerosis: ALS]. Με την περαιτέρω αξιολόγηση, αποκαλύφθηκε ότι οι ταχύτητες αγωγής, προς έκπληξη των ερευνητών, παρουσίαζαν πολυεστιακή κινητική αναστολή αγωγιμότητας. 48 Οι ασθενείς αυτοί παρουσίαζαν επίσης αύξηση των αντισωμάτων έναντι των γαγγλιοσιδίων GM1 και εμφάνιζαν κλινική βελτίωση με τη χορήγηση IVIG ή με την ανοσοκαταστολή. 49

Η ΜΜΝ τυπικά εμφανίζεται με μυϊκή αδυναμία σε κατανομή μεμονωμένου νεύρου με ελάχιστη μυϊκή ατροφία. Μπορεί να μιμηθεί την πολλαπλή μονονευρίτιδα όταν προσβάλλονται πολλαπλά νεύρα. Η έναρξη των συμπτωμάτων είναι συχνά βαθμιαία, στην πάροδο ετών, με προτίμηση για τα άνω άκρα. Η μυϊκή αδυναμία στην έκταση των δακτύλων ή του καρπού αποτελεί μια συχνή πρώτη εκδήλωση της νόσου. 50 Μπορεί να υπάρχουν δεσμιδώσεις και μυϊκές κράμπες και αυτές συνεισφέρουν στην κλινική σύγχυση μεταξύ ΜΜΝ και ALS. Η ΜΜΝ τυπικά προσβάλει μεσήλικες άντρες περισσότερο από γυναίκες. 51 Ωστόσο, σπάνια, στα πλαίσια της ΜΜΝ, εμφανίζονται σημεία στον ανώτερο κινητικό νευρώνα. Τα τενόντια αντανακλαστικά συχνά μειώνονται στη ΜΜΝ. Συμμετοχή του προμήκους δεν εμφανίζεται στη ΜΜΝ, αλλά τυπικά εμφανίζεται στην ALS.

Διάγνωση

Οι ασθενείς παρουσιάζουν ένα σύνδρομο κατώτερου κινητικού νευρώνα σε συνδυασμό με αναστολή αγωγιμότητας στις ταχύτητες αγωγής των νεύρων. Η διάγνωση της βέβαιης ΜΜΝ εξαρτάται από την ανίχνευση της αναστολής της αγωγιμότητας σε δύο κινητικά νεύρα και όχι σε τυπικές θέσεις συμπιεστικής βλάβης. 52 Η αναστολή αγωγιμότητας ορίζεται συνήθως ως η μείωση του ύψους του συμπαγούς κινητικού δυναμικού ενεργείας [compound motor action potential: CMAP] κατά 50%, σε σύγκριση με τις εγγύτερες ή απώτερες θέσεις ερεθισμού. Ωστόσο, ορισμένα κριτήρια χρησιμοποιούν την πτώση του ύψους κατά άνω του 30% ώστε να ορίσουν τη μερική αναστολή αγωγιμότητας. Στη ΜΜΝ, παρουσιάζεται ελάχιστη παθολογική χρονική διασπορά. Άλλα απομυελινωτικά χαρακτηριστικά των κινητικών νεύρων, όπως η παράταση του τελικού λανθάνοντος χρόνου, η παράταση ή η απουσία των κυμάτων F και η επιβράδυνση της ταχύτητας αγωγής μπορεί επίσης να εμφανίζονται, αλλά δεν προέχουν. Ενίοτε, η αξιολόγηση των εγγύς τμημάτων με ερεθισμό στη θέση του Erb ή στο ύψος της νωτιαίας ρίζας είναι αναγκαία προκειμένου να επιβεβαιωθεί η παρουσία αναστολής αγωγιμότητας. Ορισμένοι ειδικοί πιστεύουν ότι η διάγνωση της ΜΜΝ μπορεί να τεθεί χωρίς στοιχεία αναστολής αγωγιμότητας από τον έλεγχο των ταχυτήτων αγωγής. Ορισμένοι έχουν προτείνει ότι η ΜΜΝ μπορεί να διαγνωστεί επί απουσίας αναστολής αγωγιμότητας εφ’ όσον πληρούνται τα υπόλοιπα κριτήρια, συμπεριλαμβανομένων των χαρακτηριστικών απομυελίνωσης στις ταχύτητες αγωγής των νεύρων, των θετικών αντισωμάτων GM1 και των ενδείξεων συμμετοχής των εγγύς νεύρων στην MRI. 53

Η απώλεια αισθητικότητας και οι διαταραχές αγωγιμότητας των αισθητικών νεύρων τυπικά απουσιάζουν ή θα είναι ελαφρές, ώστε να διαγνωστεί η ΜΜΝ. Ωστόσο, μπορεί να υπάρχει εξέλιξη κατά την πορεία της νόσου. Τα ύψη των δυναμικών των αισθητικών νεύρων μπορεί να μειώνονται όταν η νόσος είναι σοβαρή ή μακράς διάρκειας ως αποτέλεσμα μιας εκτεταμένης νευραξονικής εκφύλισης. 54 Οι διαταραχές από τα αισθητικά νεύρα τυπικά εμφανίζονται στην ίδια κατανομή με την προσβολή των κινητικών νεύρων. Στην ΜΜΝ με συμμετοχή της αισθητικότητας σε θέσεις εστιακής αναστολής αγωγιμότητας έχει προσδοθεί ο όρος «σύνδρομο Lewis-Sumner». Ωστόσο, ευρήματα όπως τα αυξημένα αντισώματα anti-GM1, που είναι σχετικά ειδικά για τη ΜΜΝ, μπορεί να βοηθήσουν στη διάγνωση. Επίσης, η αυξημένη συγκέντρωση πρωτεΐνης στο ΕΝΥ είναι τυπική του συνδρόμου Lewis-Sumner, άλλα όχι και της ΜΜΝ και μπορεί να βοηθήσει στη διάκριση των δύο διαταραχών.

Παθογένεια

Αντίθετα με τις AIDP και CIDP, η MMN συνήθως παρουσιάζει φυσιολογική ή ελαφρώς αυξημένη μόνο συγκέντρωση πρωτεΐνης του ΕΝΥ. Οι υψηλοί τίτλοι IgM αντισωμάτων έναντι των GM1 γαγγλιοσιδίων (>1:400) στον ορό παρουσιάζουν μέτρια ευαισθησία και ανιχνεύονται στο 25 έως 80% των περιπτώσεων ΜΜΝ. 50, 55 Η ΜΜΝ θεωρείται ότι είναι μια διαμεσολαβούμενη από αντισώματα νόσος, εξ αιτίας της παρουσίας των αντισωμάτων GM1 και της απάντησης στην IVIG. Η βιοψία νεύρου σπάνια βοηθά κατά τη διάγνωση. Το υπερηχογράφημα μπορεί να ανιχνεύσει εστιακά τμήματα διόγκωσης των νεύρων. 56

Πρόγνωση

Η πορεία της νόσου μπορεί συχνά να είναι βαθμιδωτά επιδεινούμενη, προοδευτικά επιδεινούμενη ή μπορεί και να σταθεροποιηθεί. 53, 57 Συνολικά, η πρόγνωση της ΜΜΝ τυπικά είναι ευνοϊκή, αλλά απαιτείται συχνά μακροχρόνια θεραπεία με IVIG. Το προσδόκιμο επιβίωσης τυπικά δεν επηρεάζεται από αυτή τη διαταραχή. Τα κορτικοστεροειδή μπορεί να επιδεινώσουν τη ΜΜΝ και μπορεί να λειτουργήσουν και ως τρόπος διάκρισης της ΜΜΝ από την CIDP.

Μια καλύτερη συνολική πρόγνωση υπάρχει όταν είναι περιορισμένη η νευραξονική βλάβη και η μυϊκή ατροφία. Τα χαμηλά ύψη των κινητικών δυναμικών στις άπω θέσεις συσχετίζονται με χειρότερη πρόγνωση. Η μικρότερη ηλικία έναρξης και ο αυξημένος τίτλος των GM1 μπορεί επίσης να συσχετιστεί με πιο ευνοϊκή πρόγνωση. 58 Η κλινική βελτίωση με την IVIG συσχετίζεται με πιο ευνοϊκή πρόγνωση. 51 Η IVIG μπορεί να χάσει την αποτελεσματικότητά της μετά από πολυετή θεραπεία, κάτι που μπορεί να καταστήσει αναγκαία την αύξηση των δόσεων ώστε να προληφθεί η επιδείνωση της αναστολής αγωγιμότητας και η συσωρευτική βλάβη των νευραξόνων. 59 Ωστόσο, επιδείνωση της νόσου μπορεί να εμφανιστεί παρά την αυξημένη δόση και τη συχνότητα χορήγησης της IVIG. 60

ΣΥΝΔΡΟΜΟ LEWIS -SUMNER

Κλινικά χαρακτηριστικά

Το 1982, οι Lewis και Sumner περιέγραψαν μια σειρά ασθενών με ένα μοτίβο επιμένουσας πολυεστιακής κινητικής αναστολής αγωγιμότητας, τμηματικής απομυελίνωσης και συμμετοχής των αισθητικών νεύρων με μοτίβο πολλαπλής μονονευρίτιδας. Το σύνδρομο αυτό ονομάστηκε «πολυεστιακή επίκτητη απομυελινωτική αισθητική και κινητική πολυνευροπάθεια [multifocal acquired demyelinating sensory and motor neuropathy: MADSAM], ώστε να επισημανθούν τα κλινικά ευρήματα. Αργότερα, ονομάστηκε σύνδρομο Lewis -Sumner (LSS). 61 Το LSS παρουσιάζει κινητική αναστολή αγωγιμότητας παρόμοια με το MMN αλλά αντίθετα με το τελευταίο οι ασθενείς παρουσιάζουν αναστολή αγωγιμότητας επίσης και στα αισθητικά νεύρα. Το LSS και η ΜΜN έχουν παρόμοια κλινικά χαρακτηριστικά, συμπεριλαμβανομένης της ασύμμετρης προσβολής που συχνά ξεκινά από τα άνω άκρα. Η μυϊκή αδυναμία συνήθως είναι στις άπω θέσεις, προσβάλλοντας τα δάχτυλα και τον καρπό. Η συμμετοχή από την αισθητικότητα συχνά εμφανίζεται σε συγκεκριμένη κατανομή νεύρου, παρά με κατανομή τύπου κάλτσας - γαντιού. Μπορεί επίσης να αποτελεί αρχικό σύμπτωμα το νευροπαθητικό άλγος. Ωστόσο, η μυϊκή αδυναμία και τα συμπτώματα από την αισθητικότητα συνήθως εμφανίζονται ταυτόχρονα στο LSS. Τα αντανακλαστικά είναι μειωμένα ή απουσιάζουν. Η συμμετοχή των κρανιακών νεύρων είναι κάτι που επίσης μπορεί να διαπιστωθεί στο LSS και μπορεί να είναι πιο συχνή, σε σχέση με τη ΜΜΝ. 62

Διάγνωση

Τα ηλεκτροδιαγνωστικά ευρήματα του LSS περιλαμβάνουν συνδυασμό είτε αναστολής αγωγιμότητας ή μερικής αναστολής αγωγιμότητας σε τουλάχιστον ένα νεύρο και επιπρόσθετα διαταραχές αγωγιμότητας των αισθητικών νεύρων. Η αναστολή αγωγιμότητας τυπικά εντοπίζεται στα άνω άκρα, πιο συχνά στο μέσο και στο ωλένιο νεύρο. Άλλα χαρακτηριστικά απομυελίνωσης περιλαμβάνουν την επιβράδυνση της ταχύτητας αγωγής, την παράταση του τελικού λανθάνοντος χρόνου και την παράταση των κυμάτων F. Τα αισθητικά δυναμικά, συμπεριλαμβανομένων και αυτών από το γαστροκνήμιο νεύρο, μπορεί να είναι διάχυτα παθολογικά ή να απουσιάζουν. 63

Δεν υπάρχουν ειδικά εργαστηριακά δεδομένα ή αντισώματα που να χρησιμεύουν στη διάγνωση της LSS. Η ανάλυση του εγκεφαλονωτιαίου υγρού συχνά παρουσιάζει αυξημένη συγκέντρωση πρωτεΐνης. Η βιοψία αισθητικού νεύρου μπορεί να αναδείξει προέχοντα απομυελινωτικά χαρακτηριστικά, συμπεριλαμβανομένης της εστιακής απομυελίνωσης, των φλεγμονωδών διηθήσεων και της απώλειας των μεγάλων μυελινωμένων ινών. 62, 64

Πρόγνωση

Η πρόγνωση του LSS ποικίλει αλλά είναι χειρότερη από αυτή της ΜΜΝ ή της CIDP. Το LSS μπορεί να απαντήσει στα κορτικοστεροειδή ή στην IVIG σε ποσοστό περίπου 60%. 62 Ωστόσο, σημαντικό ποσοστό των ασθενών με LSS παρουσιάζουν επιδείνωση παρά τη θεραπεία. Μπορεί να υπάρχει μια υποτροπιάζουσα πορεία, αλλά η πλειονότητα θα έχουν προϊούσα πορεία χορηγούμενης της θεραπείας, με επέκταση των συμπτωμάτων και στα άλλα άκρα.

ΠΕΡΙΛΗΨΗ ΠΡΩΤΟΤΥΠΟΥ

Inflammatory neuropathies are acquired disorders of peripheral nerves and occasionally of the central nervous system that can affect individuals at any age. The course can be monophasic, relapsing, or progressive. Inflammatory neuropathies are classified as acute or chronic. The acute form reaches a nadir by 4 weeks and the chronic form over 8 weeks or greater. The most common example of an acute inflammatory neuropathy is acute inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy (AIDP), which is part of the Guillain - Barre´ syndrome (GBS). The most common chronic inflammatory neuropathy is chronic inflammatory demyelinating polyradiculopathy (CIDP). Other chronic inflammatory neuropathies are multifocal motor neuropathy (MMN) and the Lewis -Sumner syndrome. The Fisher syndrome and Bickerstaff brainstem encephalitis occur acutely and have clinical overlap with AIDP.  

Επιστροφή στον πίνακα περιεχομένου