Karen L. Roos, M.D.

ΠΟΛΥΤΙΜΕΣ ΓΝΩΣΕΙΣ: ΛΟΙΜΩΔΗ ΝΟΣΗΜΑΤΑ

Pearls: Infectious Diseases

ΠΕΡΙΛΗΨΗ

Οι νευρολόγοι έχουν αρκετές γνώσεις σχετικά με τα κλασσικά σημεία των λοιμωδών νοσημάτων του κεντρικού νευρικού συστήματος. Μετά από χρόνια περίθαλψη ασθενών με λοιμώδη νοσήματα, έχουν προσδιοριστεί αρκετά συμπτώματα, σημεία και διαταραχές του εγκεφαλονωτιαίου υγρού, που είναι χρήσιμες, από καιρό σε καιρό, για τον προσδιορισμό του αιτιολογικού παράγοντα. Τα μαθήματα αυτά, όπως προέρχονται από την εξέταση παρά την κλίνη, ανασκοπούνται στο παρόν άρθρο.

ΛΕΞΕΙΣ-ΚΛΕΙΔΙΑ

Ιός απλού έρπητα, νόσος του Lyme, μηνιγγίτιδα, ιογενής εγκεφαλίτιδα

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ

Αν και η κλασσική τριάδα της βακτηριακής μηνιγγίτιδας είναι ο πυρετός, η κεφαλαλγία και η αυχενική δυσκαμψία, οι έμετοι αποτελούν συχνό πρώιμο σύμπτωμα. Η βακτηριακή μηνιγγίτιδα θα πρέπει να λογαριάζεται σε ασθενή που παρουσιάζει πυρετό, κεφαλαλγία, λήθαργο και εμέτους (χωρίς διάρροια). Οι ασθενείς μπορεί επίσης να παραπονεθούν για φωτοφοβία. Μια μεταβολή του επιπέδου συνείδησης που ξεκινά με υπνηλία και προχωρεί σε λήθαργο κατά τη διάρκεια της αξιολόγησης του ασθενούς στο τμήμα επειγόντων περιστατικών είναι χαρακτηριστικό σημείο της βακτηριακής μηνιγγίτιδας.

Ο πυρετός (θερμοκρασία ≥ 38 Cο) εμφανίζεται στο 84% των ενηλίκων με βακτηριακή μηνιγγίτιδα και στο 80 έως το 94% των παιδιών με την ίδια κατάσταση. 1-3 Συχνά, των συμπτωμάτων βακτηριακής μηνιγγίτιδας προηγείται κάποια λοίμωξη του ανώτερου αναπνευστικού συστήματος, κάποια παραρινοκολπίτιδα ή κάποια μέση ωτίτιδα. Το εξάνθημα της μηνιγγοκοκκαιμίας ξεκινά με βλάβες του τύπου των εκχυμώσεων στον κορμό και στα κάτω άκρα στους βλεννογόνους και στον επιπεφυκότα και ορισμένες φορές, στις παλάμες και στα πέλματα. Το εμβόλιο κατά του μηνιγγικόκοκου δεν περιέχει τον ορότυπο Β, ο οποίος είναι υπεύθυνος για το 1/3 των περιπτώσεων μηνιγγοκοκκικής νόσου. Επομένως, το ιστορικό εμβολιασμού δεν αποκλείει τη μηνιγγοκοκκική νόσο.

Η ιογενής μηνιγγίτιδα είναι ένα σύνδρομο πυρετού, κεφαλαλγίας, ναυτίας, φωτοφοβίας και μηνιγγισμού. Ο ασθενής δεν παρουσιάζει μεταβολή επιπέδου συνείδησης, επιληπτικές κρίσεις ή εστιακά νευρολογικά ελλείμματα.

Το εξάνθημα στα πλαίσια ιογενούς αιτιολογίας τυπικά περιλαμβάνει το πρόσωπο και το θώρακα αρχικά και ακολούθως επεκτείνεται στα άνω άκρα και στα κάτω άκρα. Αυτό μπορεί να είναι σημαντικό στοιχείο για την αξιολόγηση ασθενούς με πυρετό, κεφαλαλγία και αυχενική δυσκαμψία, ως προς το ότι η μηνιγγίτιδα μπορεί να οφείλεται σε Echo-ιό ή σε Coxsackie-ιό.

Θα πρέπει να υποπτευόμαστε τη φυματιώδη μηνιγγίτιδα σε ασθενή που παρουσιάζει για μερικές εβδομάδες κεφαλαλγία, πυρετό και νυχτερινές εφιδρώσεις ή σε ασθενή με σοβαρή κλινική εικόνα που περιλαμβάνει πυρετό, μεταβολή του επιπέδου συνείδησης και εστιακά νευρολογικά ελλείμματα.

Για να μεταδοθεί η λοίμωξη από τη σπειροχαίτη Borrelia burgdorferi, ο κρότων (τσιμπούρι) της οικογένειας Ixodes θα πρέπει να προσκολληθεί στο δέρμα για τουλάχιστον 24 ώρες. Η προσκόλληση ενός κρότωνα θα πρέπει να αντιμετωπίζεται με αφαίρεσή του χρησιμοποιώντας λαβίδα και δεν θα πρέπει αυτός να καίγεται με τη χρήση σπίρτων ή αναπτήρων. Υπάρχουν ασθενείς που αναφέρουν συχνά δήγματα ψύλλων τα οποία φοβούνται ότι μπορεί να προέρχονται από κρότωνες. Η κλασσική εκδήλωση της νόσου του Lyme, το μεταναστευτικό ερύθημα, είναι μια ερυθματώδης βλάβη που μοιάζει με στόχο, διότι έχει ένα χαρακτηριστικό σχήμα συγκεντρικών ωχρών και ερυθρών κύκλων. Η βλάβη μεγαλώνει μέρα με την ημέρα, τυπικά φτάνοντας σε διάμετρο άνω των 5 εκατοστών. Δεν είναι επώδυνη ούτε προκαλεί κνησμό.4

Η κλασσική κλινική εικόνα της μηνιγγίτιδας λόγω της νόσου του Lyme είναι ο πυρετός, η κεφαλαλγία, ο μηνιγγισμός και η φωτοφοβία. Οι ασθενείς μπορεί να εμφανίζουν είτε μονόπλευρη είτε αμφοτερόπλευρη πάρεση προσωπικού νεύρου είτε επώδυνη ριζιτική συνδρομή.

Μια ριζιτική συνδρομή μπορεί να οφείλεται είτε στον ιό του απλού έρπητα HSV-2 είτε στην Borrelia borgdorferi. Η λοιμώδης αιτιολογία ενός κλινικού συνδρόμου πυρετού, κεφαλαλγίας και διαταραχών των κρανιακών συζυγιών περιλαμβάνουν τη μυκητιασική μηνιγγίτιδα (Cryptococcus neoformans, Histoplasma capsulatum, Coccidioides immitis), τη φυματιώδη μηνιγγίτιδα, τη συφιλιδική μηνιγγίτιδα, τη νόσο του Lyme και τον HIV.

Της έναρξης συμπτωμάτων εγκεφαλίτιδας που μεταφέρεται από αρθρόποδα μπορεί να προηγηθεί ένα γριπώδες πρόδρομο σύνδρομο πυρετού, κακουχίας, μυαλγιών, ναυτίας και εμέτων. Το πρόδρομο αυτό σύνδρομο ακολουθείται από κεφαλαλγία, μεταβολή επιπέδου συνείδησης, επιληπτικές κρίσεις και εστιακά νευρολογικά ελλείμματα.

Οι Flavi-ιοί, που περιλαμβάνουν τον ιό της εγκεφαλίτιδας του St. Louis, τον ιό του Δυτικού Νείλου και τον ιό της Γιαπωνέζικης εγκεφαλίτιδας, μπορούν να προκαλέσουν εγκεφαλίτιδα που συσχετίζεται με σημεία παρκινσονισμού. Ο ασθενής που εμφανίζεται με σύνδρομο που μοιάζει με πολιομυελίτιδα, με οξεία ασύμμετρη χαλαρή μυική αδυναμία, μπορεί να παρουσιάζει λοίμωξη είτε από εντεροιό είτε από τον ιό του Δυτικού Νείλου.

Ο ιός του απλού έρπητα τύπου 1 προκαλεί εγκεφαλίτιδα με πυρετική κίνηση, κεφαλαλγία ημικρανικού τύπου, σύγχυση, διαταραχές προσανατολισμού, διαταραχές του λόγου, διαταραχές της μνήμης και επιληπτικές κρίσεις. Η λοίμωξη από Listeria monocytogenes, εντεροϊό-71 ή HSV-1 μπορεί να εμφανιστεί με τη μορφή εγκεφαλίτιδας του στελέχους [rhombencephalitis].

Τα κλασσικά συμπτώματα της εγκεφαλίτιδας από τον ιό ανεμευλογιάς-έρπητα ζωστήρα είναι η κεφαλαλγία, ο πυρετός, η σύγχυση, η έναρξη επιληπτικών κρίσεων και / ή τα εστιακά νευρολογικά σημεία ή συμπτώματα. Οι ασθενείς θα πρέπει να ερωτούνται σχετικά με το ιστορικό εμφάνισης έρπητα ζωστήρα στους προηγούμενους μήνες, αλλά επί απουσίας ενός τέτοιου ιστορικού, η πιθανότητα εγκεφαλίτιδας από ιό ανεμευλογιάς-έρπητα ζωστήρα δεν θα πρέπει να αποκλείεται. Τυπικά, η εγκεφαλίτιδα από τον ιό της ανεμευλογιάς-έρπητα ζωστήρα οφείλεται σε ισχαιμικά και αιμορραγικά έμφρακτα, τόσο στη φλοιώδη όσο και στην υποφλοιώδη φαιά και λευκή ουσία. Επομένως, οι ασθενείς θα εμφανίσουν μεταβολή επιπέδου συνείδησης, νέα εμφάνιση επιληπτικών κρίσεων ή εστιακά νευρολογικά ελλείμματα. Η αναζωπύρωση του ιού μπορεί να προκαλεί κοιλιίτιδα και περικοιλιίτιδα, με υδροκέφαλο και όταν συμβαίνει αυτό, ο ασθενής εμφανίζει μεταβολή επιπέδου συνείδησης και διαταραχές στη βάδιση.

Ο κηλιδώδης πυρετός του Rocky Mountain, λόγω λοίμωξης από την Rickettsia rickettsi, εκδηλώνεται με πυρετό, κεφαλαλγία, μεταβολή επιπέδου συνείδησης (λήθαργο, σύγχυση, συγχυτικοδιεγερτική κατάσταση ή κώμα), επιληπτικές κρίσεις και εστιακά νευρολογικά ελλείμματα. Το πετεχειώδες εξάνθημα είναι χαρακτηριστικό του κηλιδώδη πυρετού του Rocky Mountain. Το εξάνθημα του κηλιδώδη πυρετού του Rocky Mountain αποτελείται αρχικά από ροδόχροες κηλίδες διαμέτρου 1 έως 5mm που εμφανίζονται αρχικά στους καρπούς και στα σφυρά και ακολούθως επεκτείνονται κεντρικά, στο θώρακα, στο πρόσωπο και στην κοιλιά. Οι πετεχειώδες βλάβες στη μασχαλιαία χώρα και γύρω από τα σφυρά, συνοδευόμενες από βλάβες στις παλάμες και στα πέλματα, είναι επίσης χαρακτηριστικές του κηλιδώδους πυρετού του Rocky Mountain. Μετά από λίγες ημέρες, οι κηλίδες αλλάζουν χρώμα, από ροζ σε σκούρο κόκκινο έως ιώδες. Άλλα λοιμώδη νοσήματα κατά τα οποία μπορεί να υπάρχει εξάνθημα στις παλάμες και στα πέλματα είναι η σύφιλη και η μηνιγγοκοκαιμία.

Η προϊούσα πολυεστιακή εγκεφαλοπάθεια εκδηλώνεται με εστιακά νευρολογικά ελλείμματα (συχνά διαταραχές των οπτικών πεδίων, τυπικά ομώνυμη ημιανοψία) και μεταβολές της συμπεριφοράς ή της γνωστικής λειτουργίας.

Ο μυόκλωνος δεν είναι το πρώτο σημείο της σποραδικής νόσου των Creutzfeldt-Jacob. Η μεμονωμένη γνωστική έκπτωση ή η γνωστική έκπτωση που συνοδεύεται από αταξία συχνά αποτελούν το πρώτο σημείο της. Όταν αναπτύσσεται ο μυόκλονος, στο ΗΕΓ θα υπάρχουν επίσης τα τυπικά περιοδικά συμπλέγματα.

Όταν ο ασθενής εμφανίζει αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο και πυρετό, η διαφορική διάγνωση περιλαμβάνει τη λοιμώδη ενδοκαρδίτιδα, τη βακτηριακή μηνιγγίτιδα, την εγκεφαλίτιδα από ιό ανεμευλογιάς –έρπητα ζωστήρα, τη σύφιλη, τη φυματιώδη μηνιγγίτιδα και τη μυκητιασική μηνιγγίτιδα.

Η νόσος του Whipple είναι κλινικό σύνδρομο που περιλαμβάνει απώλεια σωματικού βάρους, διάρροιες, μεταναστευτικές αλθαλγίες, οφθαλμο-μασητηρική [oculomasticatory myorrhythmia] μυορυθμία ή οφθαλμοπροσωπική μυορυθμία [oculofacial myorrhythmia] των σκελετικών μυών, πάρεση του κάθετου βλέμματος και μεταβολές της νοητικής λειτουργίας.

Στις ΗΠΑ, οι περισσότερες περιπτώσεις λύσσας οφείλονται σε δήγματα και στο σίελο της νυχτερίδας και οι ασθενείς συχνά δεν είναι ενήμεροι για το ότι έπεσαν θύματα τέτοιου δήγματος. Η οικογένεια και οι φίλοι του ασθενούς θα πρέπει να ερωτηθούν σχετικά με την πιθανότητα έκθεσης του ασθενούς σε νυχτερίδες, συμπεριλαμβανομένου του ύπνου σε δωμάτιο με ανοιχτό παράθυρο χωρίς την ύπαρξη σίτας. Η περίοδος επώασης μπορεί να είναι διάρκειας ακόμη και 3 μηνών. Η λύσσα λόγω δήγματος νυχτερίδας εμφανίζεται με εστιακά νευρολογικά ελλείμματα, χορειακόμορφες κινήσεις, μυόκλονο, επιληπτικές κρίσεις και ψευδαισθήσεις. Οι φοβικοί σπασμοί δεν αποτελούν χαρακτηριστικό κλινικό σημείο της λύσσας από νυχτερίδα.

Για πολλά λοιμώδη νοσήματα, μια οφθαλμολογική εξέταση μπορεί να είναι χρήσιμη για τη διάγνωση. Για παράδειγμα, ο οφθαλμίατρος μπορεί να βοηθήσει πολύ στην αξιολόγηση ενός ανοσοκατεσταλμένου ασθενούς με εγκεφαλίτιδα και συνοδό αμφιβληστροειδίτιδα από κυτταρομεγαλοϊό ή χοριοαμφιβληστροειδίτιδα από τοξόπλασμα.

ΕΓΚΕΦΑΛΟΝΩΤΙΑΙΟ ΥΓΡΟ

Το εγκεφαλονωτιαίο υγρό (ΕΝΥ) θα πρέπει να εξετάζεται αμέσως αφότου ληφθεί, διότι τα λευκά αιμοσφαίρια εντός αυτού ξεκινούν να καταστρέφονται μετά από 90 λεπτά. Ένας φυσιολογικός λόγος γλυκόζης ΕΝΥ προς γλυκόζη ορού είναι το 0,6. Όταν ο λόγος αυτός είναι μικρότερος του 0,31, η διάγνωση είναι η βακτηριακή μηνιγγίτιδα στο 70% των περιπτώσεων.

Το πρώτο φιαλίδιο με ΕΝΥ που λαμβάνεται δεν θα πρέπει να είναι αυτό που θα χρησιμοποιηθεί για τη χρώση κατά Gram, διότι υπάρχει ο κίνδυνος να είναι μολυσμένο με το συνήθη μικροοργανισμό της χλωρίδας του δέρματος, τον Staphylococcus epidermidis (ο οποίος είναι αρνητικός στην κοαγκουλάση). Ο μικροοργανισμός αυτός θα εμφανιστεί ως θετικός Gram κόκκος στη χρώση κατά Gram. Υπάρχει μεγαλύτερη επίγνωση περί του να στέλνεται για τη μέτρηση των κυττάρων οποιοδήποτε άλλο φιαλίδιο εκτός του πρώτου, διότι στο πρώτο φιαλίδιο θα υπάρχουν περισσότερα ερυθρά αιμοσφαίρια σε σχέση με τα υπόλοιπα, όταν η οσφυονωτιαία παρακέντηση ήταν τραυματική. Επομένως, το πρώτο φιαλίδιο είναι καταλληλότερο για μέτρηση μόνο της συγκέντρωσης γλυκόζης και του λευκώματος.

Αρχικά, μπορεί να υπάρχει κυριαρχία των πολυμορφοπύρηνων λεμφοκυττάρων στο ΕΝΥ, στα πλαίσια μηνιγγίτιδας από εντεροϊό, καθώς και στα πλαίσια ιογενών λοιμώξεων του κεντρικού νευρικού συστήματος από αρθρόποδα. Στη μηνιγγίτιδα από εντεροιό, υπάρχει μετάβαση σε λεμφοκυτταρική πλειοκυττάρωση του ΕΝΥ εντός 24 ωρών. Σε μια ιογενή λοίμωξη μεταδιδόμενη από ανθρώπους, η μετάβαση σε λεμφοκυττάρωση ή μονοπυρηνοκυττάρωση στο ΕΝΥ μπορεί να χρειαστεί μερικές ημέρες.

Ο ιός του απλού έρπητα τύπου 2 είναι η συνηθέστερη αιτία υποτροπιάζουσας μηνιγγίτιδας, με λεμφοκυτταρική πλειοκυττάρωση στο ΕΝΥ και φυσιολογική συγκέντρωση γλυκόζης. Όταν ο HSV-2 είναι το αίτιο μηνιγγίτιδας λόγω αναζωπύρωσής του, η αλυσιδωτή αντίδραση πολυμεράσης (PCR) στο ΕΝΥ για το HSV-2 μπορεί να μην είναι θετική και ο ασθενής μπορεί να μην έχει ιστορικό βλαβών της γεννητικής χώρας. Θα πρέπει να δοκιμάζεται η πρόληψη της υποτροπιάζουσας λεμφοκυτταρικής μηνιγγίτιδας με προφυλακτική ημερήσια χορήγηση αντιικής θεραπείας, για την καταστολή υποτροπιαζουσών λοιμώξεων από HSV-2, ακόμη και όταν δεν υπάρχει ιστορικό βλαβών της γεννητικής χώρας ή θετική PCR για τον HSV-2 για το ΕΝΥ. Η δοκιμασία PCR στο ΕΝΥ για τον HSV μπορεί να είναι αρνητική κατά τις πρώτες 72 ώρες από την έναρξη των συμπτωμάτων, στην εγκεφαλίτιδα από τον HSV-1.

Η συγκέντρωση γλυκόζης στο ΕΝΥ τυπικά είναι ελαφρώς μόνο μειωμένη στη φυματιώδη μηνιγγίτιδα (35 έως 40 mg / dl). Η δοκιμασία μέτρησης της πρωτεΐνης 14-3-3 στο ΕΝΥ είναι παρόμοια με πολλές δερματολογικές δοκιμασίες ως προς το ότι μπορεί μόνο να θολώσει την κλινική εικόνα. Τα ψευδώς θετικά αποτελέσματα της πρωτεΐνης 14-3-3 στο ΕΝΥ μπορεί να αποδίδονται, βάσει των αναφορών, σε εγκεφαλίτιδα από HSV, σε πρόσφατο εγκεφαλικό έμφρακτο, σε εκφυλιστικές άνοιες (συμπεριλαμβανομένης της νόσου του Alzheimer), στην καρκινωματώδη μηνιγγίτιδα και στην ανοξική εγκεφαλοπάθεια. Το μετατρεπτικό ένζυμο της αγγειοτασίνης στο ΕΝΥ δεν είναι ευαίσθητο, ενώ οι αυξημένες τιμές του δεν είναι ειδικές.

ΠΕΡΙΛΗΨΗ ΠΡΩΤΟΤΥΠΟΥ

Neurologists have a great deal of knowledge of the classic signs of central nervous system infectious diseases. After years of taking care of patients with infectious diseases, several symptoms, signs, and cerebrospinal fluid abnormalities have been identified that are helpful time and time again in determining the etiological agent. These lessons, learned at the bedside, are reviewed in this article.

Επιστροφή στον πίνακα περιεχομένου