Vijay Zawar, Antonio Chuh

ΑΜΦΟΤΕΡΟΠΛΕΥΡΑ ΕΚΤΕΤΑΜΕΝΑ ΓΡΑΜΜΙΚΑ ΟΖΙΔΙΑ ΣΤΑ ΑΝΩ ΑΚΡΑ ΣΕ ΠΑΙΔΙ – ΣΠΑΝΙΑ ΕΙΚΟΝΑ ΝΕΥΡΟΪΝΩΜΑΤΩΣΗΣ ΤΥΠΟΥ 1 (ΝΟΣΟΥ RECKLINGHAUSEN)

Vijay Zawar1, Antonio Chuh2

1. Κέντρο Δερματικών Νοσημάτων, Nashik, Ινδία

2. Πανεπιστήμιο του Χονγκ-Κονγκ και Queen Mary Hospital, Pokfulam, Χονγκ Κονγκ

Περίληψη

Πληροφορίες υποβάθρου: Η νευροϊνωμάτωση ή νευρινωμάτωση (neurofibromatosis) τύπου 1 είναι μια κοινή νευροδερματική νόσος που χαρακτηρίζεται από καφεγαλακτόχροες (café-au-lait) κηλίδες, νευροϊνώματα, πλεγματοειδή νευροϊνώματα, φακίδες στις μασχάλες, οπτικό γλοίωμα και οζίδια Lisch.

Κύριες παρατηρήσεις: Αναφέρουμε την περίπτωση ενός δεκάχρονου αγοριού με μια σπάνια εκδήλωση νευροϊνωμάτωσης τύπου 1, που εμφάνιζε αμφοτερόπλευρα, πολλαπλά γραμμικά ασυμπτωματικά οζίδια εκτεινόμενα από τις μασχάλες μέχρι τους καρπούς, αμφοτερόπλευρη πάχυνση του ωλένιου και του υπερκόγχιου νεύρου και 16 καφεγαλακτόχροες κηλίδες διαμέτρου άνω του μισού εκατοστού στον κορμό και στα άκρα, καθώς και αμφοτερόπλευρες μασχαλιαίες φακίδες. Διαγνώσαμε νευροϊνωμάτωση τύπου 1 κλινικά με βάση τα διαγνωστικά κριτήρια του ΝΙΗ.

Συμπέρασμα: Αφού πληρούνταν τα κλινικά κριτήρια, πιστεύουμε ότι η βιοψία δι’ εκτομής (excisional biopsy) ως επεμβατική διαδικασία δεν ήταν κλινικά ενδεδειγμένη για ένα 10χρονο παιδί στο σενάριο αυτό. Ο ασθενής πρέπει να παρακολουθείται για ανίχνευση τυχόν κακοήθους μετασχηματισμού των όγκων.

Λέξεις-κλειδιά:

Καφεγαλακτόχροες (café-au-lait) κηλίδες, φακίδες, νευροδερματικά σύνδρομα, νευροΐνωμα, ωλένιο νεύρο

Εισαγωγή

Οι περισσότεροι ασθενείς με νευροϊνωμάτωση 1 (NF-1) εμφανίζουν διάχυτα νευροϊνώματα και καφεγαλακτόχροες κηλίδες. Στους ασθενείς με τμηματική (segmental) NF-1, τα νευροϊνώματα και οι καφεγαλακτόχροες βλάβες εντοπίζονται σε ένα τμήμα του σώματος. Περιγράφουμε εδώ την περίπτωση 10χρονου αγοριού με πολλαπλά γραμμικά οζίδια και στα δυο άνω άκρα, με απουσία υποδόριων μαζών στον κορμό του, αλλά με καφεγαλακτόχροες κηλίδες στον κορμό και στα άκρα του.

Αναφορά περίπτωσης

Ένα 10χρονο αγόρι είχε διετές ιστορικό βραδέως προϊόντων, πολλαπλών μη επώδυνων και μη κνησμωδών οζιδίων στους βραχίονες και στους πήχεις του. Είχε καλή πρότερη υγεία και δεν υπέφερε από διαταραχές της όρασης, εμβοή, ίλιγγο ή σπασμούς. Η σχολική του πρόοδος ήταν ικανοποιητική και οι φυσικές του δραστηριότητες δεν επηρεάζονταν από την πάθηση. Τα μέλη της οικογένειάς του δεν έπασχαν από την πάθηση, με εξαίρεση τον παππού του, ο οποίος είχε καφεγαλακτόχροες κηλίδες στον κορμό του.

Κατά την εξέταση, διαπιστώθηκε ότι ο ασθενής ήταν ένα αγόρι προεφηβικής ηλικίας με ομαλές παραμέτρους ανάπτυξης. Η αρτηριακή του πίεση ήταν 120/84 σε ύπτια θέση στο δεξιό βραχίονα. Παρατηρήθηκαν πολλαπλά γραμμικά οζίδια και στα δυο του άνω άκρα, που εκτείνονταν από τις μασχάλες μέχρι τους καρπούς (Εικόνα 1). Όλα τα οζίδια ήταν υποδόρια, είχαν διάμετρο περίπου 0,5 έως 1 εκατοστού και σχήμα στρογγυλό έως ωοειδές (Εικόνες 2-3). Η κινητικότητα των οζιδίων ήταν μεγαλύτερη στην εγκάρσια από ό,τι στη διαμήκη κατεύθυνση. Ο ασθενής εμφάνιζε επίσης πάχυνση του ωλένιου και του υπερκόγχιου νεύρου χωρίς νευρολογικό έλλειμμα. Παρατηρήσαμε συνολικά 16 καφεγαλακτόχροες κηλίδες στο σώμα του (Εικόνα 4). Όλες οι καφεγαλακτόχροες βλάβες είχαν διάμετρο περίπου 0,5-2 εκατοστών. Υπήρχαν εμφανείς φακίδες και στις δυο μασχάλες (Εικόνα 2). Παρατηρήθηκε ήπια σκολίωση χωρίς στραβές κνήμες ούτε κύφωση. Είχε επίσης μια ακανόνιστη, μαλακιά, μη σκληρυνθείσα μετακινούμενη μάζα γύρω από το δεξιό έσω σφυρό, αλλά χωρίς οστική ανωμαλία στην ακτινογραφία. Δεν παρατηρήθηκαν παραμόρφωση του προσώπου ή των κόγχων, ούτε εξόφθαλμος. Η πύελος ήταν συμμετρική και το βάδισμα φυσιολογικό. Η αναπτυξιακή, ενδοκρινική και νευρολογική εξέταση δεν αποκάλυψαν καμία ανωμαλία και δεν παρατηρήθηκε άλλη δερματική βλάβη.

Παραπέμψαμε τον ασθενή σε οφθαλμίατρο, ο οποίος ανέφερε ότι δεν παρατηρήθηκε καμία ανωμαλία κατά την εξέταση σε σχισμοειδή λυχνία (slit-lamp). Η αξονική τομογραφία της κεφαλής του και οι αναφορές της ακουομετρίας καθαρού τόνου ήταν φυσιολογικές.

Διαγνώσαμε NF-1 με βάση την κλινική εμφάνιση. Εξετάσαμε όλους τους συγγενείς πρώτου βαθμού του ασθενούς, αλλά δεν διαπιστώσαμε ενδείξεις NF-1. Ενημερώσαμε την οικογένεια σχετικά με τις διαγνωστικές προεκτάσεις και τις πιθανές επιπλοκές της NF-1 για τον ασθενή, την οικογένειά του και τους μελλοντικούς απογόνους του. Ο πατέρας του αρνήθηκε τη βιοψία δι’ εκτομής μιας από τις βλάβες για ιστοπαθολογική επιβεβαίωση. Κανονίσαμε να παρακολουθείται τακτικά ο ασθενής και είπαμε στους δικούς του ότι οποιοσδήποτε πόνος ή αύξηση του μεγέθους των οζιδίων θα μπορούσε να υποδηλώνει κακοήθη μετασχηματισμό και ότι τότε ίσως θα ενδεικνυόταν η βιοψία δι’ εκτομής.

Συζήτηση

Η NF-1, γνωστή και ως νόσος του von Recklinghausen ή περιφερειακή νευροϊνωμάτωση είναι μια κοινή νευροδερματική ασθένεια. Τα διαγνωστικά κριτήρια είναι τουλάχιστον δυο από τα επτά θεμελιώδη κλινικά χαρακτηριστικά: (1) έξι ή περισσότερες καφεγαλακτόχροες κηλίδες με μεγαλύτερη διάμέτρο άνω των 5 χιλιοστών σε άτομα προεφηβικής ηλικίας και άνω των 15 χιλιοστών σε άτομα μετεφηβικής ηλικίας, (2) δυο ή περισσότερα νευροϊνώματα οποιουδήποτε τύπου ή ένα πλεγματοειδές νευροΐνωμα, (3) φακίδες στις μασχαλιαίες περιοχές ή στη βουβωνική χώρα, (4) οπτικό γλοίωμα, (5) δυο ή περισσότερα οζίδια Lisch, (6) οποιαδήποτε οστική βλάβη όπως δυσπλασία του σφηνοειδούς οστού ή λέπτυνση του φλοιού των μακρών οστών με ή χωρίς ψευδοάρθρωση και (7) ένας συγγενής πρώτου βαθμού με NF-1 (1, 2).

Πίνακας 1

Διαγνωστικά κριτήρια του ΝΙΗ για τη νευροϊνωμάτωση τύπου 1 (1)

Πρέπει να καλύπτονται τουλάχιστον δυο από τα παρακάτω επτά κριτήρια για να αποδειχθεί η διάγνωση.

  • Έξι ή περισσότερες καφεγαλακτόχροες κηλίδες με μεγαλύτερη διάμέτρο άνω των 5 χιλιοστών σε παιδιά προεφηβικής ηλικίας και άνω του 1,5 εκατοστού σε άτομα μετεφηβικής ηλικίας
  • Δυο ή περισσότερα νευροϊνώματα οποιουδήποτε τύπου ή 1 πλεγματοειδές νευροΐνωμα
  • Πολλαπλές φακίδες στη μασχαλιαία ή τη βουβωνική χώρα
  • Διακριτική οστική βλάβη, όπως δυσπλασία του σφηνοειδούς οστού ή λέπτυνση του φλοιού των μακρών οστών, με ή χωρίς ψευδοάρθρωση
  • Οπτικό γλοίωμα
  • Δυο ή περισσότερα αμαρτώματα (οζίδια Lisch) παρατηρούμενα κατά την εξέταση σε σχισμοειδή λυχνία ή κατά τη βιομικροσκοπική εξέταση
  • Ένας συγγενής πρώτου βαθμού (γονέας, αδελφός/ή, απόγονος) με NF-1, σύμφωνα με διάγνωση με βάση τα παραπάνω κριτήρια.

Τα κριτήρια αυτά μπορεί να μην είναι αρκετά ευαίσθητα για τη διάγνωση της NF-1 σε μικρά παιδιά (3). Ωστόσο, τα κριτήρια πρέπει να έχουν υψηλή ευαισθησία και εξειδίκευση για να είναι εφαρμόσιμα στον ηλικίας 10 ετών ασθενή μας (3). Ο ασθενής μας, εμφανίζοντας το 1ο και το 3ο κριτήριο, ανταποκρινόταν στα διαγνωστικά κριτήρια της NF-1. Παρότι η NF-1 μεταβιβάζεται με αυτόσωμο επικρατητικό τρόπο σε πολλούς ασθενείς, περίπου στο 30%-50% του συνόλου των ασθενών η NF-1 προκύπτει από αυτόματη μετάλλαξη (4). Η απουσία οικογενειακού ιστορικού στην περίπτωση του ασθενούς μας δεν είναι ασυνήθιστη λοιπόν.

Ο περιορισμός από τον οποίο πάσχει η αναφορά αυτή είναι το ότι δεν υπάρχει ιστοπαθολογική επιβεβαίωση των βλαβών. Οι γονείς του ασθενούς μας όμως αρνήθηκαν τη βιοψία δι’ εκτομής ενός από τα οζίδια και έπρεπε συνεπώς να σεβαστούμε την απόφασή τους. Επειδή τα κλινικά κριτήρια της NF-1 πληρούνται ήδη, πιστεύουμε ότι η βιοψία δι’ εκτομής ως επεμβατική διαδικασία δεν ενδείκνυται κλινικά για ένα 10χρονο παιδί στη συγκεκριμένη περίπτωση.

Τα ευρέως εξαπλωμένα, αμφοτερόπλευρα γραμμικά οζίδια κατά μήκος των ωλένιων νεύρων σε παιδί χωρίς βλάβες στον κορμό ως εκδήλωση με την οποία παρουσιάζεται η νόσος είναι ένα εξαιρετικά ασυνήθιστο και πολύ εντυπωσιακό χαρακτηριστικό στην περίπτωση του ασθενούς μας. Ο όρος «τμηματική νευροϊνωμάτωση» χρησιμοποιείται μερικές φορές για τις καφεγαλακτόχροες κηλίδες και τα νευροϊνώματα που εμφανίζονται σε ένα μεμονωμένο τμήμα του σώματος (5, 6). Η πάθηση αυτή πιθανώς προκαλείται από μωσαϊκισμό (mosaicism) ή υπερέκφραση του φαινοτύπου σε ένα συγκεκριμένο τμήμα του σώματος. Όταν οι βλάβες αυτές είναι αμφοτερόπλευρες, και συνήθως συμμετρικές, ίσως θα έπρεπε να χρησιμοποιείται ο όρος «αμφοτερόπλευρη τμηματική νευροϊνωμάτωση» (“bilateral segmental neurofibromatosis”) (7, 8). Η παραλλαγή αυτή συνήθως έχει έναρξη κατά την ενήλικη ζωή και μπορεί να συνδέεται με κακοήθειες των εσωτερικών οργάνων. Παρότι τα νευροϊνώματα περιορίζονται και στα δυο άνω άκρα, ο ασθενής μας εμφανίζει εντούτοις καφεγαλακτόχροες κηλίδες στον κορμό. Πιστεύουμε συνεπώς ότι οι διαγνωστικές ετικέτες «τμηματική νευροϊνωμάτωση» ή «αμφοτερόπλευρη τμηματική νευροϊνωμάτωση» δεν είναι κατάλληλες για τον ασθενή μας.

Η διάγνωση της NF-1 είναι σημαντική επειδή απαιτείται μακροπρόθεσμη πολυεπιστημονική παρακολούθηση αποθεραπείας για την ανίχνευση και αντιμετώπιση τυχόν επιπλοκών (9). Παρά τα πρόσφατα άλματα προόδου που έχουν σημειωθεί στην κατανόηση του γονιδίου και του πρωτεϊνικού αμινοξέος νευρινωμίνης (neurofibromin) που ευθύνεται για την NF-1 (10, 11), η διάγνωσή της παραμένει κλινική. Στα περισσότερα μέρη του κόσμου, συμπεριλαμβανομένης της Ινδίας, δεν υπάρχουν προηγμένες μοριακές διαγνωστικές μελέτες και αναλύσεις μεταλλάξεων. Πιστεύουμε λοιπόν ότι οι δερματολόγοι και οι άλλοι κλινικοί γιατροί που κάνουν τη διάγνωση της NF-1 και παρέχουν θεραπεία στους πάσχοντες πρέπει να έχουν το νου τους γι’ αυτή τη σπάνια κλινική εκδήλωση μιας συνηθισμένης φακωμάτωσης.

Ευχαριστίες

Οι συγγραφείς εκφράζουν την ευγνωμοσύνη τους στο Δόκτορα Vijay Malpathak, Αναπληρωτή Καθηγητή Χειρουργικής, και στο Δόκτορα Anil Gugle, Καθηγητή του Τμήματος Δερματολογίας στο Ιατρικό Κολέγιο NDMVPS, για την ευγενική τους συνεργασία και τις ανεκτίμητες προτάσεις τους.

Εικόνα 1. Πολλαπλά γραμμικά οζίδια εκτεινόμενα από τη μασχάλη μέχρι τους καρπούς στην αριστερή (Α) και στη δεξιά (Β) πλευρά. Τα βελάκια δείχνουν δυο καφεγαλακτόχροες (café-au-lait) κηλίδες.

Εικόνα 2. Φακίδες στη δεξιά (Α) και στην αριστερή (Β) μασχάλη.

Εικόνα 3. Μαλακιά υποδόρια μάζα γύρω από τον αριστερό αστράγαλο χωρίς ακτινολογικές ενδείξεις ψευδοάρθρωσης.

Εικόνα 4. Ήπια σκολίωση στη θωρακική μοίρα και πολλαπλές καφεγαλακτόχροες κηλίδες στον κορμό.

Επιστροφή στον πίνακα περιεχομένου