Madhu Soni, M.D., Anthony A. Amato, M.D.

ΜΥΟΠΑΘΗΤΙΚΕΣ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΤΗΣ ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΗΣ ΝΟΣΟΥ

Myopathic Complications of Medical Disease

Madhu Soni, M.D.,1 Anthony A. Amato, M.D.2,3

1. Department of Neurological Sciences, Rush University Medical Center, Chicago, Illinois;
2. Department of Neurology, Brigham and Women’s Hospital, Boston, Massachusetts
3. Harvard Medical School, Cambridge, Massachusetts. Address for correspondence and reprint requests: Madhu Soni, M.D., Assistant Professor, Department of Neurological Sciences, Rush University Medical Center, 1725 West Harrison Street, Suite 1106, Chicago, IL 60612 (e-mail: msoni@rush.edu).

ΠΕΡΙΛΗΨΗ

Οι διαταραχές των μυών ενδέχεται να είναι πρωτοπαθείς ή επίκτητες, δευτεροπαθείς στα πλαίσια κάποιας υποκείμενης συστηματικής νόσου. Οι κλινικές εκδηλώσεις τους κυμαίνονται από την ασυμπτωματική αύξηση της κινάσης της κρεατίνης ως τη θανατηφόρα ραβδομυόλυση. Η αναγνώριση της υποκείμενης διαταραχής που ευθύνεται για την εξέλιξη της νόσου είναι επιτακτική ανάγκη, ώστε να εφαρμοσθεί μια αποτελεσματική θεραπεία απευθυνόμενη στις δυνητικά αναστρέψιμες νοσηρές διεργασίες. Στόχος αυτού του άρθρου είναι η ανασκόπηση των επιπλοκών της συστηματικής νόσου που έχουν ως συνέπεια σημεία και συμπτώματα μυικής δυσλειτουργίας. Αναλύονται οι μυοπαθητικές επιπλοκές των ενδοκρινοπαθειών, των μεταβολικών ανωμαλιών, των φαρμάκων, των σοβαρών ασθενειών, της μεταμόσχευσης οργάνων, των λοιμώξεων, των αυτοάνοσων διαταραχών, των κακοηθειών και της έκθεσης σε τοξίνες, με έμφαση στα κλινικά χαρακτηριστικά, το ηλεκτρομυογράφημα και τα ευρήματα της βιοψίας μυός.

ΛΕΞΕΙΣ-ΚΛΕΙΔΙΑ: μυοπάθεια, μυοσίτιδα, ραβδομυόλυση, κρεατινική κινάση [Myopathy, myositis, rhabdomyolysis, creatine kinase]

Πολλές συστηματικές νόσοι επηρεάζουν αρνητικά τη μυική λειτουργία. Οι κλινικές εκδηλώσεις μπορεί να κυμαίνονται από ασυμπτωματική αύξηση της κρεατινικής κινάσης μέχρι μια σοβαρή αύξησή της, που επιφέρει θανατηφόρα ραβδομυόλυση. Στόχος αυτού του άρθρου είναι η ανασκόπηση των συστηματικών νόσων που επιφέρουν μυική δυσλειτουργία. Αναλύονται οι μυοπαθητικές επιπλοκές των ενδοκρινοπαθειών, των μεταβολικών ανωμαλιών, των φαρμάκων, της έκθεσης σε τοξίνες, των σοβαρών ασθενειών, της μεταμόσχευσης οργάνων, των λοιμώξεων, των αυτοάνοσων διαταραχών και των κακοηθειών (Πίνακας 1), με έμφαση στα κλινικά χαρακτηριστικά, τις μεταβολές στο ηλεκτρομυογράφημα και τα ευρήματα της βιοψίας μυός. Βασικό βήμα για την αντιμετώπιση είναι η αναγνώριση της υποκείμενης διαταραχής.

ΕΝΔΟΚΡΙΝΟΠΑΘΕΙΕΣ

Θυρεοειδής Αδένας

Τόσο ο υποθυρεοειδσμός1-4, όσο και ο υπερθυρεοειδισμός2, 5 έχουν συσχετισθεί με υποκειμενικές μυικές αιτιάσεις και με αντικειμενικά σημεία μυικής αδυναμίας. Ακόμα και απουσία συστηματικών σημείων δυσλειτουργίας του θυρεοειδούς, είναι σημαντικό να πραγματοποιείται έλεγχος των επιπέδων της θυρεοειδικής ορμόνης σε ασθενείς που παρουσιάζουν μυική αδυναμία, μυαλγίες ή αύξηση της κρεατινικής κινάσης [creatine kinase: CK, γνωστή και ως κρεατινική φωσφοκινάση (CPK)].6-8

Το 1961, οι Nickel και συνεργάτες ανέφεραν μια κλινική και παθολογο-ανατομική μελέτη ασθενών με πρωτοπαθές μυξοίδημα .2 ¨Όλοι οι 25 ασθενείς της μελέτης ανέφεραν συμπτώματα μυικής αδυναμίας, αλλά μόνο το 28% είχε αντικειμενικά μειωμένη μυική ισχύ, μείωση η οποία εκδηλωνόταν στην περιοχή των μυών πέριξ του ώμου και του ισχίου. Παρατηρήθηκαν μυικές κράμπες, ειδικά στα κάτω άκρα και στο κατώτερο τμήμα της οσφυικής μοίρας στο 56% των ασθενών, ενώ μυοοίδημα στο 32%, που αποδόθηκε σε διαταραχή του μηχανισμού σύσπασης των μυών.2 Η μυική βιοψία απεκάλυψε μετάχρωση [metachromasia] του σαρκοπλάσματος και του περιβάλλοντος συνδετικού ιστού. Σχεδόν οι μισοί από τους ασθενείς που έδωσαν δείγμα για βιοψία εμφάνισαν απώλεια των ραβδώσεων [striations] και των μυοϊνιδίων [myofibrils] με σαρκοπλασματική εκφύλιση χαρακτηριζόμενη από θολερή και κοκκιωματώδη όψη.2 Σε ορισμένα από τα δείγματα, υπήρχαν αλλαγές στα βασεόφιλα του σαρκοπλάσματος, του ενδομύιου και του περιμύιου, ενώ οι πυρηνικές αλλαγές περιλάμβαναν αύξηση στον αριθμό, κεντρική μετατόπιση και, σε κάποιες περιπτώσεις, προέχουσα [prominent] εμφάνιση των πυρηνίων [nucleoli].2 Οι Scott και συνεργάτες περιέγραψαν επιπλέον κεντρικές περιοχές μειωμένης οξειδωτικής ενζυμικής δραστηριότητας στις μυικές ίνες ενός ασθενή με υποθυρεοειδική μυοπάθεια.6 Οι πυρηνόμορφες [core-like] δομές ή οι «σκωροφαγωμένες» [moth-eaten] ίνες αποτέλεσαν συχνά ευρήματα σε μια ανασκόπηση 32 περιπτώσεων.7 Υπήρχαν και άλλα χαρακτηριστικά γνωρίσματα, όπως ατροφία των ινών τύπου ΙΙ, υπερτροφία των ινών τύπου Ι, νέκρωση και φλεγμονώδεις διηθήσεις.7

Σε μια αναδρομική ανασκόπηση 32 ασθενών με πρωτοπαθή υποθυρεοειδισμό οι οποίοι παρουσίαζαν κεντρομελική μυική αδυναμία και αύξηση της CK, παρατηρήθηκε αντικειμενική μυική αδυναμία μόνο στο 47% των ασθενών, αν και όλοι ανέφεραν το σύμπτωμα της αδυναμίας.7 Σε 24 ασθενείς με υποθυρεοειδισμό, οι Duyff και συνεργάτες ανέφεραν ότι οι αιτιάσεις περί μυικής αδυναμίας αφορούν περισσότερος από τους μισούς ασθενείς, με περίπου το 38% να εμφανίζει μυική αδυναμία στην τυπική «διά του χειρός του εξεταστή αξιολόγηση» της μυικής ισχύος [manual muscle testing]. Διαπιστώθηκε πάλι προτίμηση των κεντρομελικών μυών, με συμμετοχή των καμπτήρων του τραχήλου, του δελτοειδούς και του λαγονοψοΐτη μυός.1 Η μυική αδυναμία ήταν ελαφρά και όχι χειρότερη από βαθμού 4 στην κλίμακα βαθμολόγησης του Ιατρικού Ερευνητικού Συμβουλίου [Medical Research Council: MRC]. Υπήρχαν κράμπες στο 42%, σε συνδυασμό με άλλα συμπτώματα, όπως κοπωσιμότητα [fatigability], μυικό άλγος ή μυική δυσκαμψία [stiffness].1 Οι μυικές αιτιάσεις αποτέλεσαν το εναρκτήριο ή το βασικό σύμπτωμα που οδήγησε στην αναζήτηση ιατρικής γνώμης το 16% των ασθενών, ενώ στη συγκεκριμένη προοπτική μελέτη κοόρτης δεν παρατηρήθηκε στατιστικά σημαντική διαφορά μεταξύ των ασθενών με μυική αδυναμία και εκείνων με φυσιολογική μυική ισχύ.1 Τα επίπεδα της κρεατινικής κινάσης κυμαίνονταν από 110 ως 1542 U/L, ήταν αυξημένο σε λιγότερο από το ένα τρίτο των ασθενών, ενώ δε συσχετίσθηκαν με την μυική αδυναμία ή με τα επίπεδα των θυρεοειδικών ορμονών.1 Το ηλεκτρομυογράφημα (ΗΜΓ) απεκάλυψε βραχείας διάρκειας δυναμικά των κινητικών μονάδων μόνο στο 33%.1 Η μυική ισχύς επέστρεψε σε φυσιολογικά επίπεδα στο 87% των ασθενών μετά από το 1ο έτος παρακολούθησης της μελέτης, αλλά σημειώθηκε επίσης πλήρης ανάρρωση όλων των ασθενών εντός 3 μηνών από την έναρξη θεραπείας υποκατάστασης θυρεοειδικών ορμονών.2, 7

Το σύνδρομο Hoffman περιλαμβάνει το συνδυασμό των βλαβών που διαπιστώνονται στην υποθυρεοειδική μυοπάθεια, συμπεριλαμβανομένης της μυικής ψευδοϋπερτροφίας [pseudohypertrophy], του αισθήματος κόπωσης, της μυαλγίας, της σοβαρής μυικής δυσκαμψίας, των επώδυνων κραμπών, της μυικής αδυναμίας, της καθυστερημένης χάλασης των αντανακλαστικών και των μυοπαθητικών μεταβολών στο ΗΜΓ.3

Σε αντίθεση με τους υποθυρεοειδικούς ασθενείς στη μελέτη των Duyff και συν., από τους 21 συνολικά ασθενείς από την ίδια μελέτη που εμφάνιζαν υπερθυρεοειδισμό, το 67% ανέφερε υποκειμενική μυική αδυναμία, ενώ μόνο το 10% είχε κράμπες.1 Αυτά τα συμπτώματα, σε συνδυασμό με την κοπωσιμότητα και το μυικό άλγος, οδήγησαν το 36% των ασθενών σε επίσκεψη σε γιατρό.1 Στην ίδια μελέτη, το 62% είχε αντικειμενικά συμπτώματα μυικής αδυναμίας, κυρίως στον λαγονοψοΐτη και στον τετρακέφαλο μυ. Όπως και στην ομάδα των ασθενών με υποθυρεοειδισμό, έτσι και σε αυτή την περίπτωση, η μυική αδυναμία ήταν ελαφρά, όχι χειρότερη από βαθμού 4 σύμφωνα με την κλίμακα βαθμολόγησης του MRC και συσχετιζόταν με τα επίπεδα ελεύθερης θυροξίνης, τα οποία ήταν σε στατιστικά σημαντικό βαθμό υψηλότερα στους ασθενείς με μυική αδυναμία, σε σύγκριση με αυτά εκείνων με φυσιολογική μυική ισχύ.1 Η κρεατινική κινάση ήταν φυσιολογική ενώ μυοπαθητικά δυναμικά των κινητικών μονάδων εγγράφονταν σε λιγότερους ασθενείς με υπερθυρεοειδισμό (10%).1 Μετά από 1 έτος θεραπείας, όλοι οι ασθενείς είχαν φυσιολογική μυική ισχύ, ενώ τα υποκειμενικά παράπονα μυικής αδυναμίας σταμάτησαν σε διάστημα κατά μέσο όρο περίπου 3,5 μηνών από την έναρξη της θεραπείας.1 Μια διαχρονική μελέτη που προσδιόρισε ποσοτικά τη μυική μάζα και τη μυική ισχύ σε 5 ασθενείς στους οποίους είχε πρόσφατα τεθεί διάγνωση θυρεοτοξίκωσης, έδειξε μείωση στη μυική τους μάζα, της τάξης του 20 ως 25%, καθώς και της μυικής ισχύος τους της τάξης του 30 ως 40%, που χρειάστηκε 5 ως 9 μήνες για να βελτιωθεί μετά από την έναρξη της θεραπείας.9

Σε γενικές γραμμές, τα επίπεδα της CK και οι ΗΜΓ εξετάσεις δεν βοηθούν στην αξιολόγηση της μυικής αδυναμίας σε περίπτωση νόσου του θυρεοειδούς.1 Σε μια ανασκόπηση 32 περιπτώσεων υποθυρεοειδισμού με ένα σύνδρομο «προσομοιάζον με πολυμυοσίτιδα» [‘‘polymyositis-like syndrome’’), κατά το οποίο οι ασθενείς εμφάνιζαν κεντρομελική μυική αδυναμία και αύξηση της CK, περίπου το 50% των ηλεκτρομυογραφικών εξετάσεων που πραγματοποιήθηκαν είχε φυσιολογικά αποτελέσματα, ενώ οι υπόλοιπες απεκάλυψαν μη ειδικές μυοπαθητικές μεταβολές, συμπεριλαμβανομένης της αυξημένης δραστηριότητας κατά την εισαγωγή της βελόνας και των θετικών κυμάτων [positive sharp waves].7 Μεμονωμένες αναφορές περιστατικών 3, 4, 6 και ανασκοπήσεις αναφορών περιστατικών έχουν αναφέρει υψηλότερες τιμές στη CK, σε σύγκριση με εκείνες που αναφέρθηκαν στη μελέτη κοόρτης της Duyff. Σε μια γυναίκα 29 ετών που εμφανίστηκε με ιστορικό 2-ετούς προϊούσας μυικής αδυναμίας, παρατηρήθηκαν υψηλά επίπεδα CK του ορού, της τάξης των 29.160 IU/L.6 Η διαγνωστική εξέταση στην περίπτωση αυτή απεκάλυψε επίπεδα θυρεοειδοτρόπου ορμόνης (TSH) >100 mIU/mL (με τα φυσιολογικά όρια να κυμαίνονται μεταξύ των 0,35 και 5,5) και επίπεδα ελεύθερης θυροξίνης <0,40 ng/dL (τα φυσιολογικά όρια κυμαίνονται ανάμεσα στα 0,7 και 1,8). Έχει αναφερθεί επίσης ραβδομυόλυση με οξεία νεφρική ανεπάρκεια όταν τα επίπεδα της CK είναι >80.000 IU/L, ενώ στην περίπτωση αυτή σημειώθηκε σημαντική βελτίωση μετά από τη θεραπεία υποκατάστασης με θυρεοειδικές ορμόνες.4 Στην περίπτωση της συσχετιζόμενης με υποθυρεοειδισμό μυοπάθειας, η επάνοδος των επιπέδων της CK στις φυσιολογικές τιμές ενδέχεται να προηγηθεί αρκετές εβδομάδες της κλινικής ανάρρωσης.7

Σε σύγκριση με τις δομικές μεταβολές που παρατηρούνται στους μύες των ασθενών με υποθυρεοειδισμό, δεν παρατηρείται καμία ειδική παθολογο-ανατομική μεταβολή στην περίπτωση υπερθυρεοειδισμού. Ως εκ τούτου, έχει διατυπωθεί η υπόθεση ότι η μυική αδυναμία στον υπερθυρεοειδισμό αντανακλά περισσότερο μια λειτουργικού χαρακτήρα μυική διαταραχή.1

Πρόσφατα, αναφέρθηκε μια περίπτωση μεμονωμένης, μονόπλευρης μυοπάθειας του κάτω ορθού σε μια ηλικιωμένη γυναίκα με θυρεοειδίτιδα Hashimoto που συσχετιζόταν με πάχυνση του μυός στην υπολογιστική τομογραφία (CT) κόγχων, ακολουθούμενη από μερική κλινική και ακτινολογική λύση των συμπτωμάτων μετά από θεραπεία με κορτικοστεροειδή.10

-----------------------------------------------------------

Πίνακας 1. Βασικές Κατηγορίες Συστηματικής Παθολογο-ανατομικής Νόσου Σχετιζόμενης με Μυοπάθεια

ΘΥΡΕΟΤΟΞΙΚΗ ΠΕΡΙΟΔΙΚΗ ΠΑΡΑΛΥΣΗ

Στους ασθενείς με περιοδική παράλυση [periodic paralysis] χωρίς να υπάρχει σχετικό οικογενειακό ιστορικό ή με έναρξη μετά από την ηλικία των 30, θα πρέπει να εξετάζεται το ενδεχόμενο θυρεοτοξίκωσης. Αποτελεί συχνή αιτιολογία μυικής αδυναμίας αιφνίδιας έναρξης σε άνδρες της ασιατικής φυλής που διανύουν την τέταρτη δεκαετία ζωής τους και μπορεί να εκδηλωθεί χωρίς την παρουσία άλλων συμπτωμάτων θυρεοειδικής δυσλειτουργίας.8 Αν και η διαταραχή είναι σπάνια στους εκπροσώπους της λευκής φυλής,8, 11 απαντάται όλο και συχνότερα στο Δυτικό ημισφαίριο.5, 11 Ενδιαφέρον προκαλεί το γεγονός ότι αν και η αυτοάνοση θυρεοειδική νόσος προσβάλλει συχνότερα τις γυναίκες, η θυρεοτοξική περιοδική παράλυση είναι πιο συχνή στους άντρες. Η μυική αδυναμία ενδέχεται να εμφανιστεί κατά την αφύπνιση, μετά από μια ημέρα επίπονης σωματικής άσκησης ή μετά από την πρόσληψη υδατανθράκων.8 Σε μια αναδρομική μελέτη από την Ταϊβάν, αναφέρθηκαν οι λοιμώξεις της ανώτερης αναπνευστικής οδού και το αλκοόλ, ως εκλυτικοί παράγοντες της εξέλιξης της νόσου, στο 24% και στο 20% των ασθενών, αντίστοιχα.12 Η παράλυση μπορεί επίσης να προκληθεί από υψηλό φορτίο γλυκόζης, από έγχυση ινσουλίνης ή από τη σωματική άσκηση.11 Μυαλγίες ενδέχεται να προηγούνται της μυικής αδυναμίας ή να τη συνοδεύουν.12 Πρώτο σημείο που προσβάλλεται είναι συνήθως τα κάτω άκρα, ενώ η μυική συμμετοχή ενδέχεται να είναι ασύμμετρη.11-13 Η παράλυση με ανιούσα πορεία ενδέχεται να μιμηθεί το σύνδρομο Guillain-Barré. Έχει επίσης παρατηρηθεί μυική αδυναμία που ξεκινά από τα άνω άκρα.12 Η πλειονότητα των ασθενών παρουσιάζει σοβαρή μυική αδυναμία της οποίας η βαθμολογία στην κλίμακα του MRC δεν ξεπερνά το 3. 5, 12 Τα επεισόδια μυικής αδυναμίας ενδέχεται να διαρκέσουν από μερικές ώρες ως και 4 ημέρες.5, 11, 12 Συμπτώματα δύσπνοιας έχουν αναφερθεί στο 13%, 12 ενώ έχει παρατηρηθεί και ταυτόχρονη υποκαλιαιμία (1,0 ως 3,1 mmol/L).5, 12 Έχει επίσης αναφερθεί φυσιολογικό αρχικό επίπεδο καλίου στο στάδιο ανάρρωσης από την μυική αδυναμία,8 οπότε ενδέχεται να επανέρχεται σε φυσιολογικά επίπεδα το κάλιο του ορού. Η μυική αδυναμία είναι αποτέλεσμα αιφνίδιας μετακίνησης του καλίου προς τον ενδοκυττάριο χώρο, 8, 11 γεγονός που αποδίδεται στην αυξημένη δραστηριότητα της ενεργοποιούμενης από νάτριο - και κάλιο- αντλίας υδρολάσης της τριφωσφορικής αδενοσίνης [Na/K-ATPase].11 Οι θυρεοειδικές ορμόνες, οι κατεχολαμίνες και η ινσουλίνη αυξάνουν τη δραστηριότητα τη παραπάνω αντλίας.11 Η ανάπαυση επίσης προάγει την ενδοκυττάρια μεταφορά του καλίου, ενώ η σωματική άσκηση το απελευθερώνει από τους μύες, εξηγώντας έτσι την έναρξη των συμπτωμάτων κατά την περίοδο ανάπαυσης αμέσως μετά από την άσκηση.11

Ενδέχεται επίσης να εμφανιστεί υποφωσφαταιμία και υπομαγνησιαιμία, λόγω της ενδοκυττάριας μετακίνησης αυτών των ηλεκτρολυτών, η οποία στη συνέχεια θα επανέλθει αυτόματα στο φυσιολογικό μαζί με την επάνοδο της κινητικότητας.11 Σε δύο πρόσφατες ανασκοπήσεις, αναφέρθηκε αύξηση των επιπέδων CK του ορού στο 15 ως 66% των ασθενών με θυρεοτοξική περιοδική παράλυση, ειδικά σε περιπτώσεις που πυροδοτήθηκαν μέσω σωματικής άσκησης.11, 12 Οι Hsieh και συνεργάτες αναφέρουν μέσα επίπεδα της CK της τάξης των 306±283 U/L με ανώτατη τιμή τα 876 U/L.12 Η μυική αδυναμία ενδέχεται να βελτιωθεί αυτόματα, 8 αλλά η υποκαλιαιμία θα πρέπει να αντιμετωπιστεί ώστε να προληφθούν τυχόν καρδιακές και αναπνευστικές επιπλοκές.11 Όταν το κάλιο επανέλθει σε φυσιολογικά επίπεδα, δε θα χρειαστεί περαιτέρω λήψη συμπληρώματος, καθώς δεν βοηθά στην πρόληψη μελλοντικών επεισοδίων.11 Οι μη εκλεκτικοί β-αποκλειστές, όπως η προπρανολόλη, μπορούν να αναχαιτίσουν ή να προλάβουν τα επεισόδια.11 Η εδραίωση μιας κατάστασης ευθυρεοειδισμού είναι θεραπευτική8 και επαναφέρει τη δραστηριότητα της Na/K-ATP-άσης στα επίπεδα των υγιών ατόμων.11 Προσφάτως, σε μια αναδρομική ανάλυση 45 ασθενών με υποκαλιαιμική θυρεοτοξική περιοδική παράλυση, περίπου το 60% είχε υποτροπιάζοντα παραλυτικά επεισόδια πριν επιτευχθεί κατάσταση ευθυρεοειδισμού.12 Αν και η θυρεοτοξική περιοδική παράλυση και η οικογενής υποκαλιαιμική περιοδική παράλυση είναι κλινικά παρόμοιες, οι διαταραχές δεν φαίνεται να έχουν κοινές γενετικές μεταλλάξεις στους διαύλους ασβεστίου και νατρίου.13

Παραθυρεοειδής

Η συχνότητα των νευρομυικών διαταραχών στον υπερπαραθυρεοειδισμό έχει αναφερθεί ότι ανέρχεται μέχρι και στο 80%.14 Σε συνδυασμό με την διαταραχή αυτή έχει περιγραφεί μια μυοπάθεια, ενώ τα αυξημένα επίπεδα ασβεστίου ή η ανεπάρκεια σε φώσφορο και βιταμίνη D ενδέχεται να συμβάλλουν επίσης.15 Ωστόσο, υπάρχει διαφωνία αναφορικά με το εάν και κατά πόσο τα νευρομυικά σημεία και συμπτώματα του υπερπαραθυρεοειδισμού αποτελούν μια νευροπαθητική διεργασία και όχι πρωτοπαθή μυική διαταραχή.14 Παρατηρούνται εύκολη κοπωσιμότητα, κεντρομελική μυική αδυναμία με ατροφία και φυσιολογικά ή ζωηρά αντανακλαστικά.14, 15 Σε μια προοπτική σειρά 16 ασθενών, των Patten και συνεργατών, υπήρχε κεντρομελική μυική αδυναμία στους 14. Σε 6 είχαν προσβληθεί μόνο τα κάτω άκρα, με τον μέσο γλουτιαίο, τους οπίσθιους μηριαίους και τον λαγονοψοΐτη μυ να προσβάλλονται συχνότερα και πιο σοβαρά.14 Σε αυτή τη μελέτη, οι μυαλγίες ήταν συχνές συνοδευτικές των συμπτωμάτων κόπωσης, ενώ οι περισσότεροι ασθενείς είχαν παθολογική κινητική δραστηριότητα της γλώσσας, η οποία περιγράφηκε ως δεσμιδώσεις [fasciculations]. Αναφέρθηκε επίσης υπεραντανακλαστικότητα και αμφοτερόπλευρο σημείο Babinski.14 Αντίθετα όμως με το μοτίβο της μυικής αδυναμίας στην πλάγια μυατροφική σκλήρυνση [amyotrophic lateral sclerosis: ALS], ο υπερπαραθυρεοειδισμός συσχετίζεται με συμμετρική κεντρομελική μυική αδυναμία.16 Στη μελέτη των Patten και συνεργατών, τα επίπεδα της CK του ορού ήταν φυσιολογικά.14 Αν και το πιο συχνό εύρημα του ΗΜΓ ήταν οι χαμηλού ύψους και βραχείας διάρκειας πολυφασικές κινητικές μονάδες, παρατηρήθηκαν επίσης πολυφασικές μονάδες μεγάλου ύψους και μεγάλης διάρκειας με μειωμένη επιστράτευση,.14 Σε αυτή τη μελέτη, οι 15 από τους 16 ασθενείς είχαν μυική βιοψία, στην οποία οι περισσότεροι είχαν ατροφία των μυικών ινών τύπου ΙΙ, ενώ σε τέσσερις διαγνώσθηκε βέβαιη νευρογενής ατροφία.14 Για τους ασθενείς οι οποίοι υποβλήθηκαν σε χειρουργική επέμβαση αφαίρεσης αδενώματος του παραθυρεοειδούς ή των υπερπλαστικών αδένων, σημειώθηκε, σε γενικές γραμμές, υποκειμενική βελτίωση ως προς την κόπωση και τη μυική ισχύ σε διάστημα μερικών ημερών ενώ αναφέρθηκε και αντικειμενική βελτίωση μετά από εβδομάδες ως μήνες.14 Σε μια διαφορετική σειρά ασθενών, δεν παρατηρήθηκε καμία βελτίωση στην μυική ισχύ σε πέντε ασθενείς με ALS οι οποίοι υποβλήθηκαν σε εκτομή παραθυρεοειδικού αδενώματος για υπερπαραθυρεοειδισμό.16 Το συμπέρασμα λοιπόν που εξάγεται είναι ότι σπάνια μπορεί να εμφανισθούν στον ίδιο ασθενή υπερπαραθυρεοειδισμός σε συνδυασμό με ALS, αλλά η θεραπεία της ενδοκρινολογικής νόσου δεν αλλάζει την προϊούσα πορεία της νόσου των κινητικών νευρώνων.16 Τα αυξημένα επίπεδα της CK ενδέχεται να παρουσιαστούν στο πλαίσιο του υποπαραθυρεοειδισμού.15

ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΕΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ

Ηλεκτρολύτες

Όπως αναφέρθηκε παραπάνω, οι μεταβολικές διαταραχές στο κάλιο μπορεί να είναι δευτεροπαθείς μιας ενδοκρινοπάθειας. Τα νευρομυικά συμπτώματα που συσχετίζονται με την απώλεια της ισορροπίας των ηλεκτρολυτών είναι σε γενικές γραμμές αναστρέψιμα με τον εντοπισμό και την αντιμετώπιση της υποκείμενης διαταραχής. επειδή οι μεταβολές που προκαλούνται οφείλονται σε λειτουργική και όχι σε δομική διαταραχή.15 Οι ηλεκτρολυτικές διαταραχές που συσχετίζονται με μυική δυσλειτουργία αναφέρονται στον Πίνακα 2.

------------------------------------------------------------

Πίνακας 2 Ηλεκτρολυτικές Διαταραχές Συσχετιζόμενες με Μυική Δυσλειτουργία

ΚΑΛΙΟ

Η πλειονότητα (60%) του ενδοκυττάριου καλίου υπάρχει στους σκελετικούς μύες και οι διαταραχές αυτού του ηλεκτρολύτη συχνά συσχετίζονται με συμπτώματα μυικής δυσλειτουργίας.15 Τα χαμηλά επίπεδα καλίου αποτελούν την πιο συχνή ηλεκτρολυτική διαταραχή. Τα ελαφρώς χαμηλά επίπεδα της τάξης των 3 ως 3,5 mEq/L ενδέχεται να προκαλέσουν κοπωσιμότητα, μυικό άλγος και ελαφρά μυική αδυναμία, ενώ τα επίπεδα της τάξης των 2,5 ως 3 mEq/L ενδέχεται να προκαλέσουν πιο σημαντική μυική αδυναμία, ιδιαίτερα στους κεντρομελικούς μύες.15 Η υπεροσμωτικότητα στο πλαίσιο της υπερκαλιαιμίας ενδέχεται να αυξήσει τον κίνδυνο ραβδομυόλυσης.15 Στη βιοψία, θα παρατηρηθεί τμηματική μυική εκφύλιση, νέκρωση και κενοτόπια.15, 17

ΑΣΒΕΣΤΙΟ

Το ασβέστιο του ορού διαδραματίζει κάποιον ρόλο στη σταθεροποίηση των μυικών μεμβρανών, ενώ η υπερκαλιαιμία μειώνει τη νευρομυική διεγερσιμότητα, επιφέροντας μυική αδυναμία.15 Αυτό μπορεί να συμβάλλει στα κλινικά χαρακτηριστικά που αναφέρθηκαν σε σχέση με τον υπερπαραθυρεοειδισμό.15 Τα χαμηλά επίπεδα ασβεστίου, από την άλλη πλευρά, συσχετίζονται με υπερδιεγερσιμότητα της μυικής μεμβράνης, η οποία εκδηλώνεται κλινικά ως τετανία [tetany].

ΜΑΓΝΗΣΙΟ

Το εξωκυττάριο μαγνήσιο είναι σημαντικό για τη συναπτική διαβίβαση και την ενεργοποίηση πολλών ενδοκυττάριων ενζύμων.15 Τα πολύ υψηλά επίπεδα μαγνησίου αναστέλλουν τη νευρομυική διαβίβαση και προκαλούν χαλαρή παράλυση, που συμπεριλαμβάνει και τους αναπνευστικούς μύες και μπορεί να οδηγήσει σε άπνοια και θάνατο.15 Η μυική αδυναμία που παρουσιάζεται σε ορισμένους ασθενείς με υπομαγνησιαιμία ενδέχεται να οφείλεται στην συνυπάρχουσα ανεπάρκεια καλίου ή φωσφορικών.15 Χαμηλά επίπεδα ασβεστίου ενδέχεται επίσης να συνυπάρχουν με την υπομαγνησιαιμία, καθώς η τελευταία ενδέχεται να προκαλεί μια κατάσταση σχετικού υποπαραθυρεοειδισμού.15

ΦΩΣΦΟΡΙΚΑ

Η ανεπάρκεια φωσφορικών σε συνδυασμό με αυξημένη νεφρική κάθαρσή τους έχει συσχετισθεί με επίκτητη οστεομαλάκυνση στους ενήλικες. Στην κλινική εικόνα περιλαμβάνονται η προϊούσα κεντρομελική μυική αδυναμία με ατροφία, τα διάχυτα οστικά άλγη, η ευθραυστότητα των ονύχων και η μείωση του αναστήματος λόγω συμπιεστικών καταγμάτων των σπονδύλων.18 Όπως και στον υπερπαραθυρεοειδισμό, έτσι και εδώ παρατηρείται υποτονία με ζωηρά αντανακλαστικά, ενώ στις πρόσθετες εργαστηριακές διαταραχές ενδέχεται να περιλαμβάνονται τα αυξημένα επίπεδα της αλκαλικής φωσφατάσης με αυξημένη απέκκριση γλυκίνης και γλυκόζης στα ούρα.18 Όπως αναφέρθηκε από τους Schott και Wills, το ΗΜΓ ενδέχεται να είναι φυσιολογικό, να δείχνει μυοπαθητικές κινητικές μονάδες ή αναμεμιγμένα με αυτές μεγάλου ύψους δυναμικά, ενώ η βιοψία μυός αποκαλύπτει ατροφία μυικών ινών τύπου ΙΙ και ενδέχεται να φανερώνει διακύμανση στο μέγεθος των ινών, αύξηση στους υποσαρκειλημματικούς [subsarcolemmal] πυρήνες ή διάσπαρτες, μικρές γωνιωμένες [angulated] ίνες.18 Έχει διαπιστωθεί σημαντική βελτίωση στη μυική ισχύ και στο μυικό άλγος με τη λήψη βιταμίνης D, φωσφορικών και συμπληρωμάτων ασβεστίου, αλλά αυτό δεν φαίνεται να εξαρτάται από τα επίπεδα των φωσφορικών που έχουν μετρηθεί. Αντιθέτως, ενδέχεται να ευθύνονται οι διαταραχές στο μεταβολισμό της βιταμίνης D στο επίπεδο του νεφρικού σωληναρίου.18

ΝΑΤΡΙΟ

Στην περίπτωση της υπονατριαιμίας ενδέχεται να εμφανιστούν κράμπες και σε ορισμένες περιπτώσεις μυικοί σπασμοί [twitches] ή δεσμιδώσεις, ενώ κατά την υπερνατριαιμία ενδέχεται να σημειωθεί επεισοδικού τύπου μυική αδυναμία.15

Μεταβολική Οστική Νόσος

Η εύκολη κοπωσιμότητα και η ελαφρά κεντρομελική μυική αδυναμία με φυσιολογική CK και φυσιολογικά ευρήματα στο HMΓ υπολογίζεται ότι εμφανίζονται περίπου στους μισούς εκ των ασθενών που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση, πιθανόν λόγω της σχετικής ανεπάρκειας βιταμίνης D,15, 19, 20 του δευτεροπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού ή της μειωμένης νεφρικής κάθαρσης τοξινών. Ενδέχεται να επέλθει βελτίωση μετά από χειρουργική επέμβαση μεταμόσχευσης νεφρού.19, 20 Η ανεπάρκεια βιταμίνης D προξενεί μυοπάθεια και μπορεί να προκαλείται από τη λήψη κάποιου φαρμάκου ή να εμφανίζεται στο πλαίσιο της οστεομαλάκυνσης ή άλλων μεταβολικών ή ενδοκρινικών διαταραχών.15 Η αντίσταση στη βιολογική δράση της βιταμίνης D ενδέχεται και αυτή να αποτελέσει αιτία μυοπάθειας στα πλαίσια οστεομαλάκυνσης.18

ΦΑΡΜΑΚΑ

Οι μύες είναι ευάλωτοι στα φάρμακα και σε άλλες τοξίνες λόγω της υψηλής τους μεταβολικής δραστηριότητας.17 Οποιοδήποτε φάρμακο ή συνδυασμός φαρμάκων είναι εν δυνάμει μυοτοξικός21 και απαιτείται λήψη λεπτομερούς ιστορικού προκειμένου να εντοπιστεί η πιθανή χρονική σχέση. Η επίδραση ορισμένων φαρμάκων στους μύες είναι συχνή και γνωστή, αλλά η μυοπάθεια που συσχετίζεται με άλλα φάρμακα δεν έχει αποδειχθεί με κατηγορηματικό τρόπο.21 Τα άτομα που διατρέχουν κίνδυνο είναι, μεταξύ άλλων, ασθενείς οι οποίοι ενδέχεται να έχουν διαταραγμένο μεταβολισμό, όπως οι ηλικιωμένοι, καθώς και όσοι εμφανίζουν νεφρική ή ηπατική δυσλειτουργία.17 Το κλινικό φάσμα κυμαίνεται από την ασυμπτωματική αύξηση της CK, τις ελαφρές μυαλγίες και τις κράμπες, ως τη γενικευμένη μυική αδυναμία που ενδέχεται να συσχετίζεται με ραβδομυόλυση,21 νεφρική ανεπάρκεια και θάνατο.17 Ωστόσο, συχνά τα επίπεδα της κρεατινικής κινάσης είναι φυσιολογικά και το ΗΜΓ ενδέχεται να ανιχνεύσει κάποιο είδος μυοπάθειας μόνο στο 40% των περιπτώσεων.22 Ο εντοπισμός του φαρμάκου που ευθύνεται, ώστε να διακοπεί η λήψη του, αποτελεί το πρώτο βήμα για την αντιμετώπιση της διαταραχής. Τα φάρμακα που αναφέρονται σε αυτή την παράγραφο βρίσκονται συγκεντρωμένα στον Πίνακα 3.

-------------------------------------------------------------------

Πίνακας 3 Αναφερόμενα Φάρμακα που Συσχετίζονται με Μυοπάθεια

Εικόνα 1 Μυοπάθεια από τη λήψη αμιοδαρόνης. Η τοξικότητα της αμιοδαρόνης μπορεί να προκαλέσει νεκρωτική μυοπάθεια με κενοτοπιώδη εκφύλιση και έγκλειστα (τροποποιημένη τριπλή χρώση [trichrome] Gomori).

---------------------------------------------------------

Αμιοδαρόνη

Μια νευρομυοπάθεια παρόμοια με αυτή που περιγράφεται στη συνέχεια για τη χλωροκίνη θα δούμε ότι εμφανίζεται και με την αμιοδαρόνη.17 Λόγω του επαγόμενου από το φάρμακο υποθυρεοειδισμού, ενδέχεται να εμφανιστεί ενδοκρινική μυοπάθεια.17 Επειδή η αμιοδαρόνη περιέχει ιωδίνη, ενδέχεται επίσης να προκληθεί υπερθυρεοειδισμός.5 Οι ασθενείς με νεφρική δυσλειτουργία ενδέχεται να διατρέχουν υψηλότερο κίνδυνο εμφάνισης της μυοπάθειας.17 Ο κίνδυνος μυοτοξικότητας ενδέχεται να αυξάνεται με την παράλληλη λήψη στατινών, ενώ έχει διαπιστωθεί ότι προκαλείται αυξημένος κίνδυνος με τη συγχορηγούμενη υψηλή δόση σιμβαστατίνης.23 Η αμιοδαρόνη είναι ένας αναστολέας του ηπατικού ισοενζύμου CYP3A4, το οποίο συμμετέχει επίσης στον μεταβολισμό της σιμβαστατίνης. Ως εκ τούτου, τα αυξημένα επίπεδα στατίνης του πλάσματος διαδραματίζουν κάποιο ρόλο στην μυοπάθεια.24 Οι ηλεκτροδιαγνωστικές μελέτες αποκαλύπτουν μυοπαθητικές μεταβολές στους κεντρομελικούς μύες και ευρήματα νευρογενούς ατροφίας στους περιφερικότερους μύες.17 Παρατηρούνται επίσης μυοτονικές εκφορτίσεις. Η μυική βιοψία αποκαλύπτει νεκρωτικές ίνες και μύες με κενοτόπια που περιέχουν μυελοειδή συγκρίματα [myeloid debris], καθώς και αποδιοργάνωση των μυοϊνιδίων17 (Εικόνα 1).

Χλωροκίνη και Υδροξυχλωροκίνη

Η χλωροκίνη και υδροξυχλωροκίνη μπορούν επίσης να προκαλέσουν κενοτοπιώδη μυοπάθεια.17, 21, 25 Η αλληλεπίδραση με τα φωσφολιπίδια των κυτταρικών μεμβρανών οδηγεί στο σχηματισμό συμπλεγμάτων λιπιδίου - φαρμάκου που δεν μπορούν να αποδομηθούν από τα λυσοσωμικά ένζυμα, έχοντας ως αποτέλεσμα τη δημιουργία αυτοφαγικών κενοτοπίων γεμάτων με μυελοειδή συγκρίματα και κυρτογραμμικά [curvilinear] σωμάτια.17, 25 Έχει αναφερθεί ότι η χλωροκίνη επηρεάζει άμεσα τη διεγερσιμότητα της μυικής μεμβράνης διαταράσσοντας τα μικροδυναμικά της τελικής κινητικής πλάκας [miniature endplate potentials].26 Στο ΗΜΓ εντοπίζονται ινιδικά και θετικά δυναμικά, καθώς και μυοπαθητικές κινητικές μονάδες17, 25 Η κρεατινική κινάση είναι συνήθως αυξημένη17, αλλά ενδέχεται και να κυμαίνεται σε φυσιολογικά επίπεδα.25 Η κλινική εικόνα συνίσταται σε μια βραδέως προϊούσα κεντρομελική μυική αδυναμία, βαρύτερη στα κάτω άκρα, που δεν συσχετίζεται με άλγος.17 Αν και η προσβολή ενδέχεται να αφορά τόσο τις άπω όσο και τις εγγύς μυικές ομάδες,17, 21 μπορεί να κυριαρχεί επί των τελευταίων, με ατροφία των τετρακέφαλων μυών.21 Η μυική αδυναμία των άπω μυικών ομάδων ενδέχεται να οφείλεται σε συνυπάρχουσα αισθητικοκινητική πολυνευροπάθεια.17, 21 Ενδέχεται επίσης να εκδηλωθεί καρδιομυοπάθεια17 και αναπνευστική ανεπάρκεια25 Οι Abdel-Hamid και συνεργάτες περιέγραψαν προσφάτως τις περιπτώσεις δύο ασθενών οι οποίοι ακολούθησαν θεραπεία με υδροχλωροκίνη, ο ένας επί 6 μήνες και ο άλλος επί 4 έτη. Αμφότεροι παρουσίασαν αναπνευστική ανεπάρκεια και έχρηζαν μηχανικής υποστήριξης της αναπνοής τους. Σε έναν από τους ασθενείς, ή έναρξη της γενικευμένης μυικής αδυναμίας ήταν υποξεία και εκδηλώθηκε μετά από αρκετές εβδομάδες.25 κλ

Κολχικίνη

Η μυοπάθεια που οφείλεται στην κολχικίνη είναι σπάνια.27, 28 Ωστόσο, με τη χορήγηση αυτού του αντιμικροσωληναριακού φαρμάκου, ενδέχεται να παρουσιαστεί μια κλινική, ηλεκτροδιαγνωστική και ιστολογική εικόνα παρόμοια με αυτή που αναφέρθηκε παραπάνω για τη χλωροκίνη.17 Σε μια ανασκόπηση δημοσιευμένων περιστατικών από το 1966 ως το 2003, οι Wilbur και Makowsky αναφέρουν ότι η μυική τοξικότητα από τη χλωροκίνη μπορεί να εκδηλωθεί σε οποιοδήποτε χρόνο, από 4 ημέρες ως 25 έτη, μετά από την έναρξη της θεραπείας.27 Στους ασθενείς που εκδηλώνουν συμπτώματα έχει αναφερθεί κεντρομελική μυική αδυναμία , μυαλγίες27 και ως και πενηνταπλάσια αύξηση στα επίπεδα της CK, ενώ στους ασυμπτωματικούς σημειώθηκε μόνο μια ελαφρά αύξηση των τελευταίων.17 Έχουν αναφερθεί περιπτώσεις ραβδομυόλυσης με την παράλληλη λήψη στατινών.28 Αν και τα μυοπαθητικά χαρακτηριστικά της τοξικότητας που προκαλείται από την κολχικίνη είναι πιο έντονα ως προς τη κλινική τους εικόνα, 27, 29 ενδέχεται να σημειωθεί μείωση των αισθητικών και κινητικών δυναμικών ενεργείας, στις μελέτες των ταχυτήτων αγωγής των περιφερικών νεύρων, 17, 29 λόγω της συνυπάρχουσας αξονικού τύπου πολυνευροπάθειας.27, 29 Η μυική βιοψία αποκαλύπτει ενδοκυτταροπλασματικά κενοτόπια χωρίς φλεγμονή ή αξιοσημείωτη νέκρωση.27 Στους παράγοντες κινδύνου για την εμφάνιση της μυοπάθειας περιλαμβάνονται η νεφρική ή ηπατική δυσλειτουργία, η αυξημένη δόση κολχικίνης και η ταυτόχρονη θεραπεία με κυκλοσπορίνη ή κορτικοστεροειδή27 ή στατίνες που μεταβολίζονται από το σύστημα CYP3A4.28 Η νευρομυοπάθεια που οφείλεται στην κολχικίνη ενδέχεται να εμφανιστεί και στο πλαίσιο μιας φυσιολογικής νεφρικής λειτουργίας.29 Η ανάρρωση συνήθως επέρχεται εβδομάδες ή ακόμα και μήνες μετά από τη διακοπή χορήγησης του φαρμάκου.27-29

Κυκλοσπορίνη

Το ανοσοκατασταλτικό φάρμακο κυκλοσπορίνη έχει συσχετισθεί με νεκρωτική μυοπάθεια, ενώ ηλεκτρομυογραφικά ενδέχεται να παρατηρηθεί μυοτονικό φαινόμενο.17 Η μυοπάθεια μπορεί να εμφανιστεί με δόσεις κυκλοσπορίνης χαμηλότερες από αυτές που συνήθως χορηγούνται στους ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε μεταμόσχευση.30, 31 Ο κίνδυνος μυοπάθειας αυξάνεται σε συνδυασμό με οποιοδήποτε από τα υπολιπιδαιμικά φάρμακα έχει κοινή μεταβολική οδό με την κυκλοσπορίνη.32, 33 Η κυκλοσπορίνη αναστέλλει το ηπατικό ισοένζυμο CYP3A4, καθώς και συγκεκριμένους μεμβρανικούς μεταφορείς, οδηγώντας σε αυξημένα επίπεδα πλάσματος συγκεκριμένων στατινών και σε αυξημένο κίνδυνο μυοτοξικότητας.32

Αποπολωτικά Μυοχαλαρωτικά/Αναισθητικά Φάρμακα

Το σουξαμεθόνιο, που χρησιμοποιείται κατά τη διάρκεια της γενικής αναισθησίας, μπορεί να επιδεινώσει ή να αποκαλύψει τη μυοτονία.21 Κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης ή και μετά από αυτήν, ενδέχεται να εκδηλωθεί κακοήθης υπερθερμία [malignant hyperthermia], που χαρακτηρίζεται από πυρετό, κυάνωση λόγω υποξίας και υπερκαπνίας, εκσεσημασμένη μυική υπερτονία, μυοσφαιρινουρία, ταχυκαρδία και καρδιακές αρρυθμιες.17 Παρατηρείται επίσης αύξηση του γαλακτικού οξέος και του καλίου, με σημαντική αύξηση της CK.17 Κατά την αρχική εξέταση, όσοι ασθενείς έχουν προδιάθεση εκδήλωσης κακοήθους υπερθερμίας ενδέχεται να έχουν φυσιολογικά ή ηπίως αυξημένα επίπεδα της CK, ενώ τα άτομα με κάποια υποκείμενη πάθηση που προσβάλλει τις πρωτεΐνες των σκελετικών μυών ή τους διαύλους ιόντων ενδέχεται να διατρέχουν κίνδυνο κακοήθους υπερθερμίας.17 Αν και ο ακριβής παθοφυσιολογικός μηχανισμός είναι άγνωστος, η παρουσία πλεονάζοντος ασβεστίου στο σαρκοπλασματικό δίκτυο [sarcoplasmic reticulum] μέσω των υποδοχέων ρυανοδίνης επιφέρει αύξηση της μυικής διεγερσιμότητας, αύξηση στην κατανάλωση ενέργειας και υπερπαραγωγή θερμότητας.17 Οι διαταραχές στους υποδοχείς ρυανοδίνης των σκελετικών μυών συμμετέχουν στην κακοήθη υποθερμία που επάγεται μέσω της αλοθάνης,26 ενός εισπνεόμενου αναισθητικού φαρμάκου.

D- πενικιλλαμίνη

Η πολυμυοσίτιδα 17, 34 και η δερματομυοσίτιδα είναι διαταραχές που έχουν αναφερθεί με τη λήψη D-πενικιλλαμίνης, με κλινικά και διαγνωστικά χαρακτηριστικά παρόμοια με εκείνα της ιδιοπαθούς μορφής.17 Μετά από τη διακοπή του φαρμάκου, μπορεί να αναμένεται υποχώρηση της μυικής αδυναμίας και των μυαλγιών.34 Η λήψη D-πενικιλλαμίνης μπορεί να συνεχιστεί σε χαμηλότερη δόση, χωρίς επανεμφάνιση της μυοσίτιδας.17

Εμετίνη

Έχει περιγραφεί η εκδήλωση μιας μυοϊνιδικής μυοπάθειας με τη λήψη αυτού του συστατικού του δημοφιλούς αντιεμετικού φαρμάκου ιπεκακουάνα [ipecac],17 του οποίου η επίσημη χρήση στις ΗΠΑ περιορίζεται στην αντιμετώπιση των ατυχημάτων δηλητηρίασης.36 Η εμετίνη είναι ένα από τα βασικά αλκαλοειδή που περιέχονται στο σιρόπι ιπεκακουάνας και θα πρέπει να εξετάζεται το ενδεχόμενο τοξικότητας, ειδικά σε νεαρούς ενήλικες που πάσχουν από κάποια διατροφική διαταραχή.36 Με την ημερήσια λήψη της ιπεκακουάνας, ενδέχεται να συσσωρευτεί σε διάστημα αρκετών μηνών μια θανατηφόρα ποσότητα εμετίνης.36 Η εμφάνιση των συμπτωμάτων μυοπάθειας μπορεί να είναι οξεία17 ή σταδιακά προϊούσα.36 Σημειώνονται μυαλγίες, ενώ δεσπόζουσα είναι η κεντρομελική ατροφία των άκρων,17, 36 ενώ έχει αναφερθεί συμμετοχή και των αυχενικών μυών, καθώς και πιο διάχυτη μυική αδυναμία με ατροφία.36 Ενδέχεται να μην υπάρχει αυτόματη δραστηριότητα στο ηλεκτρομυογράφημα με βελόνα17, 36 ή αυτή να εκδηλωθεί μόνο ως αυξημένη δραστηριότητα εισαγωγής.17 Κατά την εκούσια σύσπαση, παρατηρούνται τα συνήθη μυοπαθητικά δυναμικά κινητικών μονάδων17, 36 αλλά έχουν περιγραφεί και αυξημένης διάρκειας πολυφασικά δυναμικά.36 Τα επίπεδα της κρεατινικής κινάσης ενδέχεται να είναι φυσιολογικά ή να σημειώνουν ελαφρά προς μέτρια άνοδο.17, 36 Έχει υποστηριχθεί ότι η εμετίνη αναστέλλει την πρωτεϊνική σύνθεση 17, 36 και τη μιτοχονδριακή οξειδωτική φωσφορυλίωση στον σκελετικό μυ.36 Η μυική βιοψία αποκαλύπτει ατροφία, νέκρωση17 και στοχοειδείς [targetoid] αλλοιώσεις, τόσο στις ίνες τύπου Ι όσο και στις ίνες τύπου ΙΙ.36 Η συγκεντρική, στοχοειδής εμφάνιση οφείλεται σε μεταβολές στα οξειδωτικά ένζυμα.17 Κυτταροπλασματικά σωμάτια τα οποία αντιπροσωπεύουν συμπυκνωμένα συγκρίματα μιοϊνιδίων17 εμφανίζονται ως πυκνά συσσωματώματα, τα οποία αντιστοιχούν στην εκφύλιση της ζώνης Ζ.36 Εμφανίζεται επίσης μυοκαρδιοπάθεια, η οποία, όπως συμβαίνει και με τη συμμετοχή των σκελετικών μυών, είναι δυνητικά αναστρέψιμη εάν επιβεβαιωθεί και διακοπεί η λήψη του υπεύθυνου φαρμάκου.36

Φιναστερίδη

Η φιναστερίδη αναστέλλει τον μεταβολισμό της τεστοστερόνης σε διϋδροτεστοστερόνη και χρησιμοποιείται για την αντιμετώπιση της καλοήθους προστατικής υπερπλασίας και της ανδρογεννητικής αλωπεκίας.37 Η λήψη αυτού του αναστολέα της 5-α-αναγωγάσης έχει αναφερθεί ότι συνοδεύεται από φυσιολογικά επίπεδα CK, μη ειδικές μεταβολές στο ΗΜΓ και ατροφία μυικών ινών τύπου ΙΙ.37

Γλυκοκορτικοειδή

Τα στεροειδή έχουν μια καταβολική,38 δοσο-εξαρτώμενη επίδραση στον σκελετικό μυ και είναι αναμενόμενο να προκαλέσουν μυοπάθεια σε όλους τους ασθενείς που λαμβάνουν υψηλές δόσεις επί μεγάλο χρονικό διάστημα.21 Ωστόσο, η βραχυχρόνια θεραπεία με υψηλές δόσεις μπορεί να δημιουργήσει και αυτή πρόβλημα.26, 39 Σε μια μελέτη, η εμφάνιση μυοπάθειας συσχετίσθηκε περισσότερο με τη συνολική αθροιστική δόση, παρά με τη διάρκεια της θεραπείας.39 Η μυική αδυναμία ενδέχεται να εκδηλωθεί μετά από αρκετές εβδομάδες ή, πιο συχνά, μετά από τη χρόνια λήψη υψηλής δόσης από στόματος στεροειδών.17 Έχει αναφερθεί μια αναλογία γυναικών προς άντρες της τάξης του 2:1.17 Σε μια σειρά 32 ασθενών με προκαλούμενη από φάρμακο μυοπάθεια, πάνω από τα μισά συμβάματα (56,2%) οφείλονταν στη λήψη κορτικοστεροειδών.22 Σε μια προοπτική μελέτη ασθενών με καρκίνο που ακολούθησαν θεραπεία με δεξαμεθαζόνη για την αντιμετώπιση της μεταστατικής νόσου, οι Batchelor και συνεργάτες διαπίστωσαν ότι το 60% από τους 15 ασθενείς εκδήλωσαν συμμετρική κεντρομελική μυική αδυναμία. Σε περισσότερους από τους μισούς, η μυική αδυναμία αυτή παρεμπόδιζε τις δραστηριότητες της καθημερινότητάς τους.39 Στην τελευταία αυτή ομάδα, υπήρχε ένα ασθενής που λάμβανε ημερησίως 16 mg δεξαμεθαζόνης, ενώ οι υπόλοιποι λάμβαναν ημερήσιες δόσεις που έφταναν τα 100 mg.39 Τα συμπτώματα εκδηλώθηκαν ακόμη και από την 5η ημέρα θεραπείας και, στην πλειονότητα των ασθενών, εντός 15 ημερών από την έναρξη των κορτικοστεροειδών. Ωστόσο ένας ασθενής είχε καθυστερημένη έναρξη (134 ημέρες).39 Το φάσμα της προκαλούμενης από τη λήψη κορτικοστεροειδών μυοπάθειας περιλαμβάνει την προοδευτικη έναρξη κεντρομελικής μυικής αδυναμίας και ατροφίας,21,38 οξείας τετραπληγικής μυοπάθειας, λαρυγγικής μυοπάθειας σχετιζόμενης με τα εισπνεόμενα κορτικοστεροειδή και διαφραγματικής μυικής αδυναμίας.21 Οι 8 από τους 9 ασθενείς με καρκίνο και μυοπάθεια λόγω των κορτικοστεροειδών εκδήλωσαν αντικειμενική μείωση της εκπνευστικής πίεσης, γεγονός που αποτελεί μια σημαντική διαφορά, αν συγκριθούν οι παραπάνω με τους ασθενείς με καρκίνο που δε λάμβαναν κορτικοστεροειδή και με τους ασθενείς που λάμβαναν κορτικοστεροειδή, αλλά δεν εμφάνιζαν μυοπάθεια.39 Τα συμπτώματα δύσπνοιας εμφανίστηκαν σε ελάχιστα λιγότερο από το 45% των ασθενών με μυοπάθεια, ενώ οι αναπνευστικές μεταβολές παρατηρήθηκαν σε γενικές γραμμές κατά τη διάρκεια της τρίτης εβδομάδας θεραπείας και θα μπορούσαν να εκδηλωθούν ακόμα και με ελαφρά κεντρομελική μυική αδυναμία των άκρων ή και χωρίς αυτή.39 Τα επίπεδα της κρεατινικής κινάσης είναι συνήθως χαμηλά ή φυσιολογικά.21, 38 Η υποκαλιαιμία από τα γλυκοκορτικοειδή ενδέχεται να αποτελεί μια μερική εξήγηση για την μυική αδυναμία.17 Στις μεταβολές που διαπιστώνονται κατά τη βιοψία περιλαμβάνεται η ατροφία μυικών ινών τύπου ΙΙ21, 38 (Εικόνα 2), ενώ οι μεταβολές αυτές μπορεί να βοηθήσουν στο διαχωρισμό της φαρμακευτικής επίδρασης από κάποια εξελισσόμενη μυοσίτιδα ως αιτία πρόκλησης επίμονης μυικής αδυναμίας σε ασθενείς που ακολουθούν θεραπεία με κορτικοστεροειδή για κάποια πρωτοπαθή φλεγμονώδη μυοπαθητική νοσηρή διεργασία.21 Τα αυξημένα μυικά ενζυμικά επίπεδα και τα σημεία ευερεθιστότητας στο ΗΜΓ θα έκλιναν υπέρ μιας φλεγμονώδους νοσηρής διεργασίας και όχι τόσο υπέρ μιας μυοπάθειας προκαλούμενης από τη λήψη κορτικοστεροειδών,21 καθώς η δεύτερη συνήθως συσχετίζεται με φυσιολογικό ΗΜΓ.17 Η ηλεκτρονική μικροσκόπηση ενδέχεται να αποκαλύψει μιτοχονδριακές διαταραχές και, αν και επικρατεί η συμμετοχή των ινών τύπου ΙΙ, οι ίνες τύπου Ι συχνά φιλοξενούν σταγονίδια λιπιδίων.17

Στους προτεινόμενους παθοφυσιολογικούς μηχανισμούς περιλαμβάνεται η μυοϊνιδική καταστροφή λόγω αυξημένης δραστηριότητας των κυτταροπλασματικών πρωτεασών και η μείωση της σύνθεσης μυικών πρωτεϊνών λόγω των κυκλοφορούντων γλυκοκορτικοειδών.26, 38 Αυτό μπορεί να συσχετίζεται με μια επίδραση στη γονιδιακή μεταγραφή του πυρήνα, καθώς τα κορτικοστεροειδή δεσμεύονται από τους κυτταρικούς υποδοχείς και στη συνέχεια μετακινούνται στο εσωτερικό του κυττάρου.17 Ρόλο διαδραματίζει και η αυξημένη πρωτεϊνική αποδόμηση.38 Αν και η μυοπάθεια λόγω λήψης κορτικοστεροειδών είναι συνήθως αναστρέψιμη εάν διακοπεί το φάρμακο ή εάν μειωθεί η δόση,21, 38, 39 υπάρχει περίπτωση η ατροφία να συνεχίσει να υφίσταται για κάποιο χρονικό διάστημα σε ορισμένους ασθενείς.38 Η μεταβολή της συχνότητας λήψης του φαρμάκου με την υιοθέτηση ενός σχήματος χορήγησης κάθε δεύτερη μέρα ενδέχεται να βοηθήσει, 21 ενώ φαίνεται να μειώνει τον κίνδυνο εκδήλωσης μυικής αδυναμίας. Σε μια μελέτη πειραματόζωων, ο προσομοιάζων με την ινσουλίνη αυξητικός παράγοντας Ι απέδειξε ιστολογικά και βιοχημικά ότι, όταν χορηγείται σε συνδυασμό με κορτικοστεροειδή, μειώνει τον βαθμό ατροφίας και την καταβολική επίδραση στους προσβληθέντες μύες.38

Μια οξεία τετραπληγική μυοπάθεια ενδέχεται να εμφανιστεί με τη λήψη υψηλής δόσης ενδοφλέβιων κορτικοστεροειδών.17, 21 Αν και αυτό παρατηρείται ιδίως σε περίπτωση συνδυασμού τους με μη αποπολωτικούς νευρομυικούς αποκλειστές,21 ενδέχεται επίσης να προκύψει μετά από μονοθεραπεία με κορτικοστεροειδή.17 Απαντώνται επίσης περιπτώσεις σοβαρής γενικευμένης μυικής αδυναμίας, συμπεριλαμβανομένης και της συμμετοχής των αναπνευστικών μυών και της εξάρτησης από μηχανικό αερισμό, της υποτονίας και της μείωσης των αντανακλαστικών.21, 40 Η μυική αδυναμία εμφανίζεται γενικά σε διάστημα μερικών ημερών.17 Τα επίπεδα της κρεατινικής κινάσης ενδέχεται να είναι φυσιολογικά ή αυξημένα21 μετρίως, αύξηση που απαντάται περίπου στο 50% των ασθενών.17 Κατά τη διάρκεια των ηλεκτροδιαγνωστικών εξετάσεων ενδέχεται να παρατηρηθούν σε ορισμένες περιπτώσεις μικρά κινητικά δυναμικά ενεργείας [compound motor action potentials: CMAPs], αλλά πρέπει να αναμένεται μια σημαντικά μειωμένη μυική διεγερσιμότητα κατά τον άμεσο ερεθισμό [direct stimulation].17, 21 Στη μυική βιοψία παρατηρείται μυική ατροφία και κεντρική απώλεια της δραστηριότητας της ATP-άσης , αλλά στα χαρακτηριστικά γνωρίσματα κατά την εξέταση με ηλεκτρονικό μικροσκόπιο περιλαμβάνεται η διατήρηση των ζωνών Ζ, με λεπτά νημάτια ακτίνης και η εκλεκτική απώλεια των παχέων νηματίων μυοσίνης.21 Η θεραπευτική αγωγή περιλαμβάνει την διακοπή των φαρμάκων που ευθύνονται για την κατάσταση, την παροχή της κατάλληλης συντηρητικής θεραπείας για τις υποκείμενες συστηματικές νόσους, καθώς και υποστηρικτική περίθαλψη.17 Εφόσον ο ασθενής ξεπεράσει την οξεία φάση της νόσου, η επάνοδος της κινητικής λειτουργίας είναι συνήθως σταδιακή και πραγματοποιείται μετά από αρκετούς μήνες, εφόσον ακολουθείται και φυσικοθεραπευτική αγωγή.17, 21 Στην έρευνα των Campellone και συνεργατών, οι επιβιώσαντες ασθενείς που είχαν υποβληθεί σε μεταμόσχευση ήπατος και οι οποίοι έπασχαν από οξεία μυοπάθεια, ανέκτησαν την κινητική λειτουργία τους εντός 4 έως 12 εβδομάδων, αν και ένας έχρηζε βοήθειας από βοήθημα βάδισης τύπου «Π» [walker].40

------------------------------------------------------------

Εικόνα 2. Η μυική ατροφία των μυικών ινών τύπου ΙΙ μπορεί να απαντηθεί σε ασθενείς που ακολουθούν χρόνια θεραπεία με κορτικοστεροειδή. Αυτή η χρώση 9.4 της υδρολάσης της τριφωσφορικής αδενοσίνης δείχνει μικρές μυικές ίνες τύπου ΙΙ που βάφονται σκούρες.

----------------------

Ιντερφερόνη-α

Οι μυαλγίες αποτελούν μια από τις βασικότερες ανεπιθύμητων ενεργειών της θεραπευτικής αγωγής με ιντερφερόνη-α41 και συσχετίζονται με τη λαμβανόμενη δόση.42 Έχει επίσης αναφερθεί φλεγμονώδης μυοπάθεια.41-45 Η πολυμυοσίτιδα συσχετίζεται χρονικά με τη χρήση ιντερφερόνης-α για την αντιμετώπιση σοβαρής θρομβοκυττάρωσης,41 κακοήθειας,43 και ηπατίτιδας.44, 45 Η περίοδος εμφάνισης της μυικής αδυναμίας κυμαίνεται από εβδομάδες έως και μήνες μετά από την έναρξη θεραπείας με ιντερφερόνη. Τα επίπεδα της κρεατινικής κινάσης ενδέχεται να είναι φυσιολογικά41 ή αυξημένα.43-45 Τα ευρήματα των διαθέσιμων ηλεκτροδιαγνωστικών εξετάσεων, καθώς και της μυικής βιοψίας σε αυτές τις περιπτώσεις συνάδουν με εκείνα που παρατηρούνται στην ιδιοπαθή μυοσίτιδα. Ενδέχεται, με την πάροδο του χρόνου, να σημειωθεί σταδιακή βελτίωση μετά από τη διακοπή του φαρμάκου41, 44 ή να χρειαστεί ανοσοτροποποιητική θεραπεία. 43, 45 Έχουν επίσης περιγραφεί συμβάματα δερματομυοσίτιδας συσχετιζόμενα με την αγωγή με ιντερφερόνη-α υψηλής δοσολογίας και συνοδευόμενα από χαρακτηριστικά παθολογο-ανατομικά και κλινικά ευρήματα, που περιλαμβάνουν την παρουσία αρθρίτιδας, διάμεσης πνευμονοπάθειας και αντισωμάτων αντι-Jo-1.42 Στους πιθανούς μηχανισμούς για την εμφάνιση της προκαλούμενης από το φάρμακο αυτοάνοσης νόσου περιλαμβάνεται η αυξημένη μεταγραφή ανοσορυθμιστικών γονιδίων και η παραγωγή παθογόνων αντισωμάτων.42

Ισοτρετινοΐνη

Έχει αναφερθεί ραβδομυόλυση με επίπεδα της CK >35.000 U/L και μυοσφαιρινουρία με τη λήψη αυτού του φαρμάκου κατά της ακμής.46 Σε μια μελέτη 89 ασθενών που ακολουθούσαν θεραπεία με ισοτρετινοΐνη, πέντε είχαν αυξημένα επίπεδα CK τα οποία κυμαίνονταν μεταξύ των 292 και των 569 IU/L.47 Μόνο ένας από αυτούς τους ασθενείς ήταν συμπτωματικός, εκδηλώνοντας μυαλγίες. Δέκα άλλοι ασθενείς είχαν μυαλγίες χωρίς αύξηση της CK. Με την αποφυγή εξαντλητικής σωματικής δραστηριότητας, τα επίπεδα της CK επέστρεψαν σε φυσιολογικές τιμές εντός 2 εβδομάδων και μπόρεσε να συνεχιστεί η λήψη του φαρμάκου.47 Συνιστάται να ερευνώνται τα επίπεδα της CK στους ασθενείς με σοβαρό μυικό άλγος και να διακόπτεται η θεραπεία με ισοτρετινοΐνη, εάν τα επίπεδα της CK είναι πενταπλάσια του φυσιολογικού.47

Λαβηταλόλη

Έχει αναφερθεί νεκρωτική μυοπάθεια με οξεία ή σταδιακή εμφάνιση μυαλγιών ή κεντρομελικής μυικής αδυναμίας και αυξημένα επίπεδα CK με τη λήψη αυτού του αντιυπερτασικού φαρμάκου.17 Οι Teicher και συνεργάτες ανέφεραν άλγος στα κάτω άκρα και αυξημένα επίπεδα CK σε έναν 27-χρόνο άντρα που ακολουθούσε θεραπεία με λαβηταλόλη. Τα συμπτώματα, συμπεριλαμβανομένων και των χαμηλών επιπέδων CK, υποχώρησαν όταν διάκοψε ο ασθενής το φάρμακο και επέστρεψαν όταν το ξανάρχισε.48 Σε αυτή την περίπτωση, στο ΗΜΓ υπήρχαν σημεία αυξημένης διεγερσιμότητας και μυοπαθητικά δυναμικά, ενώ η εξέταση στο ηλεκτρονικό μικροσκόπιο απεκάλυψε κενοτόπια που παρέπεμπαν σε τοξική μυοπάθεια.48

Υπολιπιδαιμικά Φάρμακα

Σε μια ευρεία μελέτη βασισμένη επί δείγματος πληθυσμού στη Βρετανία, ο λόγος συμβαμάτων μυοπάθειας στους ασθενείς που ακολουθούσαν θεραπεία με φάρμακα για τη μείωση των λιπιδίων ήταν 2,3 ανά 10.000 άτομα-έτη, σε σύγκριση με 0,2 ανά 10.000 -έτη που ήταν ο αριθμός των συμβαμάτων στο γενικό πληθυσμό.49 Αν και ο απόλυτος κίνδυνος εμφάνισης μυοπαθητικών επιπλοκών ενδέχεται να είναι χαμηλός, θα πρέπει να αναμένεται αύξηση του αριθμού των προσβληθέντων ασθενών, καθώς αυξάνεται η συνταγογράφηση υπολιπιδαιμικών φαρμάκων.21

ΕΖΕΤΙΜΙΜΠΗ

Η εζετιμίμπη, η οποία αναστέλλει την απορρόφηση της εντερικής χοληστερόλης, έχει συσχετισθεί με ασυμπτωματική αύξηση της CK, καθώς και με μυαλγίες και τενοντοπάθειες, όταν προστίθεται στη μονοθεραπεία με κάποια στατίνη.50 Η εζετιμίμπη ως μονοθεραπεία μπορεί επίσης να προκαλέσει μυαλγίες και αύξηση των επιπέδων της CK.

ΦΙΜΠΡΑΤΕΣ

Η κλοφιμπράτη και η γεμφιμπροζίλη αποτελούν παραδείγματα παράγωγων του ινικού οξέος.17 Έχουν αναφερθεί περιπτώσεις μυοπάθειας με τη λήψη αυτών των υπολιπιδαιμικών φαρμάκων, οι οποίες αποδίδονται στην αδρανοποίηση της πυροσταφυλικής αφυδρογονάσης που επιφέρει αυξημένη οξείδωση των λιπαρών οξέων.26 Ενδέχεται να υπάρξει μια επακόλουθη πρωτεϊνική αποδόμηση λόγω της αυξημένης χρήσης των αμινοξέων για την παραγωγή ενέργειας.26 Οι ασθενείς με νεφρική δυσλειτουργία οι οποίοι λαμβάνουν περισσότερες από μία φιμπράτες ή που ακολουθούν συνδυασμένη θεραπεία με στατίνες διατρέχουν μεγαλύτερο κίνδυνο σημαντικής μυοπάθειας.17 Σε σύγκριση με τα άτομα που δεν ακολουθούν θεραπεία με υπολιπιδαιμικούς παράγοντες, ο σχετικός κίνδυνος εμφάνισης μυοπάθειας βρέθηκε ότι ήταν σε στατιστικά σημαντικό βαθμό υψηλότερος για τους ασθενείς που λάμβαναν αγωγή με φιμπράτες (42,4) παρά για εκείνους που λάμβαναν στατίνες (7,6).49 Τα επίπεδα της κρεατινικής κινάσης είναι γενικά αυξημένα, ενώ στη βιοψία παρατηρείται διάσπαρτη νέκρωση των μυικών ινιδίων.17 Οι συσχετιζόμενες μυαλγίες, οι κράμπες και η μυική αδυναμία σε γενικές γραμμές υποχωρούν σε διάστημα ημερών έως και μηνών μετά από την διακοπή του φαρμάκου.17

ΣΤΑΤΙΝΕΣ

Σε μια ανασκόπηση που διενέργησαν οι Owczarek και συνεργάτες, ο κίνδυνος πρόκλησης ανεπιθύμητων ενεργειών σχετικών με το μυικό σύστημα λόγω της μονοθεραπείας με στατίνη αναφέρθηκε ότι ήταν της τάξης του 0,1%.26 Η μυοπάθεια που συσχετίζεται με αυτή την τάξη των φαρμάκων αποτελεί ιδιοσυγκρασιακή αντίδραση, 21 η οποία δείχνει να συσχετίζεται με τη δόση, ενώ ο κίνδυνος είναι υψηλότερος κατά τη διάρκεια του πρώτου έτους θεραπείας.51 Οι στατίνες παρακωλύουν την βιοσύνθεση της χοληστερόλης αναστέλλοντας την αναγωγάση του 3-υδροξυ 3-μεθυλγλουταρυλ-συνενζύμου Α (HMG-CoA).21, 52, 53 Επιπλέον, η αναστολή της σύνθεσης του συνενζύμου Q10 (ουμπικινόνη) ενδέχεται να διαδραματίζει κάποιο ρόλο στην εμφάνιση της μυοπάθειας, στα προβλήματα κατά τη σωματική άσκηση και στη μυαλγίες.21 Ο κίνδυνος εμφάνισης μυοπαθητικών επιπλοκών είναι υψηλότερος για τις λιπόφιλες στατίνες, όπως η ατορβαστατίνη, η σεριβαστατίνη, η λοβαστατίνη και η σιμβαστατίνη, 21 οι οποίες διαχέονται παθητικά μέσω των μυικών κυττάρων.26 Εξαιτίας της πληθώρας συμβαμάτων θανατηφόρας ραβδομυόλυσης, η σεριβαστατίνη αποσύρθηκε από την αγορά το 200121, 54 αφού εγκρίθηκε προς χρήση το 1997.54 Μετά από τον συνυπολογισμό και των περιπτώσεων που συσχετίσθηκαν με συνδυασμένη θεραπεία (12 με τη γεμφιμπροζίλη και 7 με τη λοβαστατίνη), το ποσοστό αναφοράς θανατηφόρας ραβδομυόλυσης σύμφωνα με το Σύστημα Αναφοράς Ανεπιθύμητων Συμβαμάτων [Adverse Event Reporting System] της Διεύθυνσης Τροφίμων και Φαρμάκων των ΗΠΑ [U.S. Food and Drug Administration] ήταν 10 ως 50 φορές υψηλότερο με τη μονοθεραπεία με σεριβαστατίνη, σε σύγκριση με τις άλλες στατίνες.54 Πέρα από τον τύπο της στατίνης, υπάρχουν και άλλοι παράγοντες που αυξάνουν τον κίνδυνο μυοπάθειας, όπως η υψηλή δόση, η μεγαλύτερη ηλικία, ο σακχαρώδης διαβήτης, η νεφρική ανεπάρκεια, ο υποθυρεοειδισμός, η νόσος του ήπατος και/ή των χοληφόρων, η γενετική προδιάθεση, η κατανάλωση γκρέιπφρουτ και η παράλληλη λήψη φαρμάκων που μεταβολίζονται μέσω του ήπατος 21, 32, 51 (ειδικότερα εκείνων που αναστέλλουν το σύστημα του κυτοχρώματος P450).26, 32 Έχουν επίσης παρατηρηθεί μικρές αυξήσεις του κινδύνου εμφάνισης μυοπάθειας στις γυναίκες.51 Μια πρόσφατη ευρεία γονιδιωματική [genome-wide] μελέτη βρήκε ισχυρό συσχετισμό μεταξύ των απλών νουκλεοτιδικών πολυμορφισμών [single-nucleotide polymorphisms] στο γονίδιο SLCO1B1 του χρωμοσώματος 12 και του κινδύνου εμφάνισης προκαλούμενης από τη λήψη στατινών μυοπάθειας, σε άτομα Ευρωπαϊκής καταγωγής.51

Η πιο συχνή εκδήλωση της μυοπάθειας που οφείλεται στη λήψη στατινών είναι η ασυμπτωματική ελαφρά αύξηση της CK, η οποία γενικά ανταποκρίνεται ευνοϊκά στη διακοπή του φαρμάκου.21 Οι ασθενείς με ασυμπτωματική άνοδο της CK έχουν φυσιολογικά ευρήματα στο ΗΜΓ.17 Τα μυικά άλγη και οι κράμπες αναφέρονται συχνά στους συμπτωματικούς ασθενείς.21 Επιπροσθέτως, ενδέχεται να υπάρξει κεντρομελική μυική αδυναμία όταν εμφανίζονται νεκρωτικές μεταβολές στη μυική βιοψία, γεγονός που συσχετίζεται με τα αυξημένα επίπεδα CK, 21 τα οποία ενδέχεται να είναι έως και 1000 φορές υψηλότερα του ανώτερου φυσιολογικού ορίου στους ασθενείς με σοβαρή προσβολή.17 Τα συμπτώματα υποχωρούν γενικά σε διάστημα μερικών εβδομάδων μετά από τη διακοπή του φαρμάκου, αλλά το μυικό άλγος και οι αυξήσεις στην CK μπορεί να συνεχιστούν για αρκετούς μήνες ή ακόμα περισσότερο, συνήθως δε έχουν μεγαλύτερη διάρκεια στους ασθενείς με νεκρωτική μυοπάθεια.21 Εάν τα μυικά συμπτώματα ή η αύξηση της CK επιμείνουν παρά τη διακοπή του φαρμάκου, θα πρέπει να δοθεί έμφαση στην πιθανότητα ύπαρξης μιας υποκείμενης πρωτοπαθούς νευρομυικής διαταραχής.52 Ενδέχεται επίσης να εμφανιστεί διαμεσολαβούμενη από το ανοσοποιητικό σύστημα νεκρωτική μυοπάθεια με τη θεραπεία με στατίνες, η οποία δεν ανταποκρίνεται μόνο στην διακοπή λήψης των φαρμάκων, αλλά χρήζει ανοσοκατασταλτικής θεραπείας.55 Αν και στο 10% των ασθενών με μυοπάθεια εξαιτίας της λήψης υπολιπιδαιμικών φαρμάκων έχει αναφερθεί κάποια υποκείμενη μεταβολική ανεπάρκεια της μυοφωσφορυλάσης, της παλμιτυλο-τρανσφεράσης της καρνιτίνης II ή της απαμινάσης του μυοαδενυλικού οξέος,56 τα αποτελέσματα αυτά δεν επιβεβαιώθηκαν σε μια πιο πρόσφατη μελέτη.51 Αν και η έναρξη ενδέχεται να είναι προοδευτικη,17 η πιο σοβαρή εκδήλωση είναι η οξεία ραβδομυόλυση,21 που αφορά το 2% ως 5% των ανεπιθύμητων συμβαμάτων που προσβάλλουν τους μύες.26 Με την απόσυρση από την κυκλοφορία της σεριβαστατίνης, τα ποσοστά θανατηφόρου ραβδομυόλυσης που αναφέρθηκαν σε μια σύνοψη του 2002 ήταν χαμηλότερα από ένα θάνατο ανά 1.000.000 συνταγές στατίνης.54 Στα συμπτώματα της ραβδομυόλυσης περιλαμβάνονται το σοβαρό μυικό άλγος, η ευαισθησία και η μυική αδυναμία τα οποία εμφανίζονται μετά από 24 ή 48 ώρες.21 Το μυικό οίδημα ενδέχεται να οδηγήσει σε δευτεροπαθές σύνδρομο διαμερίσματος το οποίο χρήζει στενής παρακολούθησης, καθώς ενδέχεται να χρειαστεί επέμβαση αποσυμπίεσης σε ορισμένες περιπτώσεις.21 Μυοσφαιρινουρία εμφανίζεται όταν τα επίπεδα της CK είναι αυξημένα σε σημαντικό βαθμό, ενώ ενδέχεται να εκδηλωθεί και οξεία νεφρική ανεπάρκεια.21 Το ηλεκτρομυογράφημα δείχνει συνήθως παθολογική αυτόματη δραστηριότητα και μυοπαθητικά δυναμικά17, 21 με πρώιμη επιστράτευση, ενώ ενδέχεται να σημειώνεται και μυοτονία στους ασθενείς με σοβαρή μυική αδυναμία.17 Οι μύες που έχουν προσβληθεί παρουσιάζουν νέκρωση,17, 21 ενώ στη βιοψία υπάρχουν ήπιες αντιδραστικές φλεγμονώδεις μεταβολές21 (Εικ.3). Στο ηλεκτρονικό μικροσκόπιο μπορεί να εμφανιστούν υποσαρκειλημματικά αυτοφαγικά λυσοσώματα.17 Η αναστολή της αναγωγάσης του HMG-CoA αποτελεί την προτεινόμενη αιτία πρόκλησης της κυτταρικής απόπτωσης [apoptosis] των σκελετικών μυών, ενώ η διαταραχή στη σύνθεση των μυϊκών πρωτεϊνών συμμετέχει επίσης στην εμφάνιση μυοπάθειας από τη λήψη στατινών.26 Εάν δεν υπάρχει πολλαπλή οργανική ανεπάρκεια, η πρόγνωση για ανάρρωση από τη ραβδομυόλυση είναι συνήθως καλή. Η θεραπεία είναι υποστηρικτική και περιλαμβάνει διακοπή των υπαίτιων φαρμάκων, αντιμετώπιση των μεταβολικών διαταραχών και παρακολούθηση για πιθανές επιπλοκές.21

Οι μυαλγίες, η δυσανεξία στη σωματική άσκηση και η κεντρομελική ή γενικευμένη μυική αδυναμία με φυσιολογικά επίπεδα CK έχουν επίσης συσχετισθεί με τη χρήση στατινών.21, 57 Υπάρχει η άποψη ότι η μυική προσβολή σε αυτούς τους ασθενείς είναι κάτω του ορίου που απαιτείται για την αύξηση των επιπέδων της CK και, ως εκ τούτου, η τελευταία δεν αποτελεί ευαίσθητη εξέταση σε περίπτωση μυοπάθειας από τη λήψη στατινών.57 Σε μια προοπτική, ελεγχόμενη μελέτη, το 60% των ασθενών με ελλείμματα στην αναπνευστική αλυσίδα οι οποίοι ακολουθούσαν θεραπεία με στατίνες είχαν φυσιολογική CK.56 Στη μυική βιοψία παρατηρούνται μιτοχονδριακές μεταβολές, ενώ η δυσλειτουργία αυτού του οργανιδίου αποτελεί έναν από τους προτεινόμενους μηχανισμούς για την προκαλούμενη από τη λήψη στατινών μυοπάθεια.52, 57 Τρεις μήνες μετά από τη διακοπή της λήψης στατινών έχει αναφερθεί υποχώρηση των λιπιδικών κενοτοπίων, των καταρρακωμένων ερυθρών ινών [ragged red fibers] και των ινών που είναι αρνητικές στη χρώση κυτοχρωμικής οξειδάσης.57

Η πολυμυοσίτιδα 21 και η δερματομυοσίτιδα 21, 35 συγκαταλέγονται στις προκαλούμενες από φάρμακα φλεγμονώδεις μυοπάθειες που μπορεί να επέλθουν ως αποτέλεσμα της λήψης στατινών.21 Αν και έχει γενικά αναφερθεί βελτίωση μετά από τη διακοπή του φαρμάκου, ορισμένες περιπτώσεις ασθενών έχρηζαν χορήγησης ενός κύκλου κορτικοστεροειδών.21 Οι στατίνες συμμετέχουν επίσης στην ανάδυση ορισμένων κατά τα άλλα ασυμπτωματικών περιπτώσεων μυοτονικής δυστροφίας, νόσου του McArdle, μιτοχονδριακής μυοπάθειας, νόσου του Kennedy,52 και της «νόσου των κυματιστών μυών» [rippling muscle disease].53 Στην τελευταία, η διαταραχή της λειτουργίας των μικροσπηλαίων [caveolae] της κυτταρικής μεμβράνης των μυών συμμετείχε στην πρόκληση των συμπτωμάτων 2 μήνες μετά από την έναρξη της θεραπείας με στατίνες.53 Έχει διατυπωθεί η άποψη ότι αυτή η κατηγορία φαρμάκων ενδέχεται να επιτείνει τη βλάβη που προκαλείται στους μύες από την σωματική άσκηση και να διαταράξει την ικανότητα ανάρρωσης των μυοκυττάρων.52

-------------------------------------------------------------

 

Εικόνα 3 Μυοπάθεια από τη λήψη στατινών. Είναι εμφανείς οι διάσπαρτες νεκρωτικές ίνες στη μυική βιοψία μιας περίπτωσης μυοπάθειας που προκλήθηκε από τη λήψη στατινών.

------------------------------------------------------

L-τρυπτοφάνη

Το σύνδρομο ηωσινοφιλίας-μυαλγίας είναι σπάνιο και έλαβε δημοσιότητα κατά τη διάρκεια της δεκαετίας του 1990, όταν η L-τρυπτοφάνη που περιεχόταν στα υπνωτικά φάρμακα διαδραμάτιζε κάποιο ρόλο στην πρόκληση σοβαρού μυικού άλγους, ευαισθησίας, οιδήματος και σκλήρυνσης της επιδερμίδας.21 Στα υπόλοιπα συμπτώματα περιλαμβάνονται η αιμωδία, ο κνησμός, το άλγος στις αρθρώσεις, το αίσθημα δύσπνοιας [shortness of breath], οι κοιλιακές ενοχλήσεις, η λεμφαδενοπάθεια και τα έλκη των βλεννογόνων και του δέρματος.17 Τα συμπτώματα, που συμπεριλαμβάνουν κεντρομελική μυική αδυναμία, είναι υποξείας έναρξης. Μπορεί να ξεκινήσουν σε διάστημα μερικών εβδομάδων ή μετά από αρκετά έτη από την έκθεση του ασθενή στο φάρμακο και συσχετίζονται με φυσιολογική ή αυξημένη CK, με ινιδικά και θετικά δυναμικά και με μυοπαθητικές κινητικές μονάδες στο ΗΜΓ.17 Χαρακτηριστική είναι η συσχετιζόμενη περιφερική ηωσινοφιλία, η ηωσινοφιλική διάμεση μυοσίτιδα [interstitial eosinophilic myositis] και η μυϊκή περιτονίτιδα [fasciitis].21 Τα φλεγμονώδη κύτταρα είναι κατά κύριο λόγο μακροφάγα και κύτταρα Τ.17 Ωστόσο, η παρουσία περιφερικής ηωσινοφιλίας έχει δείξει ότι πιθανός μηχανισμός πρόκλησης της βλάβης είναι κάποια αλλεργική αντίδραση.17 Η θεραπεία συνίσταται στη διακοπή του φαρμάκου και στη λήψη κορτικοστεροειδών υψηλής δόσης.17

Ομεπραζόλη

Οι μυαλγίες και η κεντρομελική μυική αδυναμία οξείας ή σταδιακής έναρξης αποτελούν διαταραχές που έχουν αναφερθεί με τη λήψη ομεπραζόλης,17 ενός συχνά χρησιμοποιούμενου φαρμάκου για την πρόληψη της γαστρο-οισοφαγικής παλινδρόμησης και του πεπτικού έλκους. Κατά κύριο λόγο προσβάλλονται τα κάτω άκρα, ενώ ενδέχεται να υπάρχουν και νευροπαθητικά χαρακτηριστικά.17 Τα επίπεδα της κρεατινικής κινάσης ενδέχεται να είναι φυσιολογικά ή ηπίως αυξημένα, οι μελέτες με χρήση βελόνας δείχνουν μυοπαθητικά δυναμικά των κινητικών μονάδων, ενώ στη μυική βιοψία ενδέχεται να διαπιστωθεί μυική ατροφία τύπου ΙΙ.17 Η δερματομυοσίτιδα έχει επίσης συσχετισθεί με αυτόν τον φαρμακευτικό παράγοντα.35

Φαινυτοΐνη

Έχει αναφερθεί διάσπαρτη νέκρωση και εκφύλιση των μυϊκών ινών με αυτό το συχνά χρησιμοποιούμενο αντιεπιληπτικό φάρμακο, όπως και δερματομυοσίτιδα.35 Ενδέχεται επίσης να εκδηλωθεί μυοπάθεια συσχετιζόμενη με ανεπάρκεια της βιταμίνης D.15

Προκαϊναμίδη

Μια αγγειίτιδα που μοιάζει με τον συστηματικό ερυθηματώδη λύκο ενδέχεται να προκαλέσει φλεγμονώδη μυοπάθεια με αυξημένα επίπεδα CK, περιαγγειακή φλεγμονή και νεκρωτικές μυϊκές ίνες λόγω της θεραπείας με προκαϊναμίδη.17 Με τη λήψη αυτού του αντιαρρυθμικού φαρμάκου η παρατηρούμενη μυοπάθεια ή η επιδείνωση της γενικευμένης μυασθένειας έχουν αποδοθεί στην αναστολή της προσυναπτικής διαβίβασης μέσω της δέσμευσης της προκαϊναμίδης από τις περιφερικές μεμβρανικές πρωτεΐνες, στις οποίες συμπεριλαμβάνεται και η ραψύνη [rapsyn], μια πρωτεΐνη που είναι σημαντική για τη συγκέντρωση των υποδοχέων ακετυλοχολίνης στη μετασυναπτική μυική μεμβράνη.58 Έχει μάλιστα αναφερθεί η ύπαρξη αντιραψυνικών [antirapsyn] αντισωμάτων στη χρόνια μυοπάθεια που συσχετίζεται με την προκαϊναμίδη.58

Προποφόλη

Το σύνδρομο εκ της έγχυσης προποφόλης [propofol infusion syndrome] είχε αρχικά περιγραφεί σε παιδιά και χαρακτηριζόταν από καρδιακή ασυστολία, μεταβολική οξέωση, υπερλιπιδαιμία, λιπώδες ήπαρ και ραβδομυόλυση.59 Νεκρωτική μυοπάθεια έχει συσχετισθεί με την προποφόλη, επιφέροντας αύξηση των επιπέδων της CK, μυοσφαιρινουρία και νεφρική ανεπάρκεια.17, 59 Μπορεί να εκδηλωθεί δευτεροπαθής υπερκαλιαιμία από τη μυική αποδόμηση, ενώ έχουν επίσης παρατηρηθεί περιπτώσεις εμφάνισης υποξαιμίας.17, 59

Ριτοδρίνη

Οι Νasu και συνεργάτες από την Ιαπωνία ανέφεραν μια περίπτωση ραβδομυόλυσης που εκδηλώθηκε 3 ημέρες μετά από την έναρξη της υδροχλωρικής ριτοδρίνης, η οποία είχε χορηγηθεί προκειμένου να σταματήσει τον πρόωρο τοκετό μιας ασθενούς με μυοτονική δυστροφία.60 Τα επίπεδα της κρεατινικής κινάσης ήταν 10897 mg/dL, ενώ ανιχνεύτηκε μυοσφαιρινουρία και υπήρξε σταδιακή βελτίωση μετά από τη διακοπή του φαρμάκου.60

Τακρόλιμους

Με τη λήψη του τακρόλιμους έχουν αναφερθεί σκελετικά και καρδιακά συμβάματα.17 Παρατηρείται επίσης αύξηση της κρεατινικής κινάσης και μυοπαθητικές μεταβολές στο ΗΜΓ.17 Στη μυική βιοψία παρατηρείται νέκρωση, μεταβολές στα κενοτόπια και ατροφία των μυϊκών ινών τύπου ΙΙ.17 Η μυαλγία, η μυική αδυναμία και η καρδιακή λειτουργία βελτιώνονται με τη μείωση της δόσης ή με τη διακοπή του φαρμάκου.17 Τόσο με το τακρόλιμους όσο και με την κυκλοσπορίνη, η αποσταθεροποίηση της μυικής μεμβράνης ενδέχεται να αποτελεί την αίτια των βλαβών, αλλά άγνωστος παραμένει ο ακριβής μηχανισμός τους.17 Στον συνδυασμό της λαμιβουδίνης με το τακρόλιμους έχει αποδοθεί μιτοχονδριακή μυοπάθεια που εμφανίστηκε σε έναν έφηβο λήπτη ηπατικού μοσχεύματος που έπασχε από νεφρική σωληναριακή οξέωση.61

Τερμπιναφίνη

Έχουν αναφερθεί κλινικά και ιστολογικά χαρακτηριστικά δερματομυοσίτιδας με τη λήψη αυτού του αντιμυκητιασικού φαρμάκου.35 Σε μια αναφορά περιστατικού και ανασκόπηση της βιβλιογραφίας από τους Magro και συνεργάτες, τα συμπτώματα ξεκίνησαν εντός μερικών εβδομάδων από την έναρξη της τερμπιναφίνης για ονυχομυκητίαση και συνεχίστηκαν ακόμα και μετά από τη διακοπή λήψης του φαρμάκου.35 Η θεραπευτική αγωγή με υψηλή δόση πρεδνιζόνης οδήγησε στην επάνοδο της αυξημένης CK σε φυσιολογικά επίπεδα και σε βελτίωση του εξανθήματος στο πρόσωπο, το θώρακα και την κοιλιακή χώρα, ενώ η μυική αδυναμία συνέχισε να υφίσταται.35 Η ενισχυμένη ανοσολογική απάντηση και η απόπτωση των ενδοθηλιακών κυττάρων αποτελούν τους προτεινόμενους παθοφυσιολογικούς μηχανισμούς.35

Εμβόλια

Ο ενδομυικός εμβολιασμός έχει συσχετιστεί με διάχυτη μυαλγία, άλγος στις αρθρώσεις και κόπωση, είτε άμεσα, είτε αρκετά έτη αργότερα.21 Οι βιοψίες του δελτοειδούς μυός σε τέτοιες περιπτώσεις έχουν αποκαλύψει φλεγμονώδη διήθηση εκ λεμφοκυττάρων και έγκλειστα υπερφορτωμένα με μακροφάγα [macrophage-laden inclusions] που περιέχουν υδροξείδιο του αργιλίου.21 Τα παθολογικά ευρήματα έχουν περιγραφεί ως μια «μακροφαγική μυοπεριτονίτιδα [macrophagic myofasciitis].21

------------------------------------------------------------

Εικόνα 4 Καταρρακωμένες ερυθρές ίνες ενδέχεται να εμφανίζονται χαρακτηριστικά στους ασθενείς με μυοσίτιδα οφειλόμενη στον HIV, ειδικά σε περίπτωση που λαμβάνουν κάποιο αντιρετροϊικό φάρμακο (π.χ. 3΄-αζιδο-3΄-δεοξυθυμιδίνη [3΄-azido-3΄-deoxythymidine: ΑΖΤ] (τροποποιημένη τριπλή χρώση Gomori).

----------------------------------------------------------

Ζιδοβουδίνη

Η ζιδοβουδίνη είναι ένα αντιρετροϊκό φάρμακο, γνωστό και ως 3΄-αζιδο-3΄-δεοξυθυμιδίνη [3΄-azido-3΄-deoxythymidine: ΑΖΤ), 26 το οποίο χρησιμοποιείται για την αντιμετώπιση της λοίμωξης από τον HIV. Αναστέλλει τη δραστηριότητα της πολυμεράσης του μιτοχονδριακού DNA,17 έχει διατυπωθεί η υπόθεση ότι αναστέλλει και την αντιγραφή του μιτοχονδριακού DNA62 και προξενεί μιτοχονδριακές μεταβολές στον μυ με εικόνα καταρρακωμένων ερυθρών ινών και αρνητική χρώση κυτοχρωμικής οξειδάσης. 17, 21, 63 (Εικόνα 4). Η άμεση σχέση μεταξύ αυτών των μεταβολών και της κλινικής μυικής αδυναμίας δεν έχει ακόμα αποδειχθεί.17 Έχει επίσης διατυπωθεί η εικασία ότι η διατροφική έλλειψη σεληνίου διαδραματίζει κάποιον ρόλο στην προκαλούμενή από την ΑΖΤ μιτοχονδριακή δυσλειτουργία, διαταράσσοντας την απομάκρυνση των δραστικών ελεύθερων ριζών οξυγόνου.63

Ο Arnaudo και συνεργάτες προέβησαν σε ανασκόπηση των μυϊκών βιοψιών από εννέα ασθενείς με HIV οι οποίοι ακολούθησαν θεραπεία με ΑΖΤ επί 9 έως 18 μήνες και συνέκριναν τα αποτελέσματα με ιστό από δύο ασθενείς με HIV που δεν λάμβαναν το φάρμακο.62 Η δεύτερη αυτή ομάδα δεν παρουσίαζε ανωμαλίες στα μιτοχόνδρια.62 Οι ασθενείς με μυοπάθεια που ακολούθησαν θεραπεία με ΑΖΤ στη συγκεκριμένη μελέτη, είχαν μειωμένη ποσότητα [number] μιτοχονδριακού DNA, ο μέσος όρος του οποίου ανερχόταν στο 54%, σε σύγκριση με την ομάδα ελέγχου.62 Δεν υπήρχε κανένας συσχετισμός μεταξύ του βαθμού της μείωσης και της διάρκειας της θεραπείας με ΑΖΤ.62 Σε έναν ασθενή παρατηρήθηκε κλινική και ιστολογική βελτίωση στο ποσοστό των καταρρακωμένων ερυθρών ινών και στο περιεχόμενο σε μιτοχονδριακό DNA, 4 μήνες μετά από τη διακοπή του φαρμάκου.62 Αν και ενδέχεται επίσης να παρατηρηθούν διηθήσεις εκ φλεγμονωδών κυττάρων, κυτταροπλασματικά σωμάτια [cytoplasmic bodies] και ραβδία νεμαλίνης [nemaline rods], η εκσεσημασμένη φλεγμονή δεν αποτελεί χαρακτηριστικό γνώρισμα των μυοπαθητικών μεταβολών που αποκλειστικά αποδίδονται στην ΑΖΤ.17 Έχουν περιγραφεί περιπτώσεις προσβολής τόσο των σκελετικών, όσο και των καρδιακών μυών.26 Ενδέχεται να εμφανίζεται μυαλγία, κόπωση, προϊούσα κεντρομελική μυική αδυναμία και ραβδομυόλυση οξείας η σταδιακής έναρξης.17 Η μυοπάθεια που αποδίδεται στην ΑΖΤ ενδέχεται να συσχετίζεται με φυσιολογικά ή με αυξημένα επίπεδα CK, ενώ ενδέχεται να υπάρχουν μυοπαθητικές μεταβολές στο ΗΜΓ.17 Η μυική βιοψία αποτελεί τον μόνο αξιόπιστο τρόπο διαχωρισμού αυτής της τοξικής μυοπάθειας από την συσχετιζόμενη με τον HIV φλεγμονώδη μυοπάθεια 21 ή άλλες μυοπαθητικές διαταραχές που επίσης συσχετίζονται με τη λοίμωξη από τον HIV, καθώς είναι κλινικά παρόμοιες.17 Επειδή η διακοπή της ΑΖΤ ενέχει τον κίνδυνο επιδείνωσης του ιικού φορτίου, συστήνεται να πραγματοποιείται μυική βιοψία για επιβεβαίωση του συνδρόμου πριν από τη διακοπή του φαρμάκου.17

Άλλα φάρμακα

Η δευτεροπαθής υποκαλιαιμία, που προκαλείται από τη λήψη φαρμάκων όπως τα διουρητικά, αντιμυκητιασικά (αμφοτερικίνη Β), το λίθιο, τα καθαρτικά του εντέρου και τα ρινικά εκνεφώματα που περιέχουν κορτικοστεροειδή, μπορεί να επιφέρει γενικευμένη μυική αδυναμία, υποτονία και μείωση των αντανακλαστικών.21 Εκδηλώνεται μυαλγία, ενώ η μυική αδυναμία, η οποία ενδέχεται να περιορίζεται στους κεντρομελικούς μύες, είναι οξείας έναρξης.17 Η επεισοδικού τύπου μυική αδυναμία ενδέχεται να μιμείται την περιοδική παράλυση.21 Οι Kane και Busch ανέφεραν μια περίπτωση τετραπάρεσης οφειλόμενης σε θυρεοτοξική περιοδική παράλυση που προκλήθηκε από τη λήψη ιωδίου και υποκαλιαιμία, εικόνα που εκδηλώθηκε 1 ημέρα μετά από τη χορήγηση ενδοφλεβίου σκιαγραφικού μέσου στα πλαίσια καρδιακού καθετηριασμού.5 Η έκθεση σε παράγοντες που περιέχουν γλυκυριζικό οξύ (όπως με την κατανάλωση γλυκόριζας ή με το μάσημα καπνού), ένα ανάλογο των αλατοκορτικοειδών, ενδέχεται να προκαλέσει μυοπάθεια λόγω υποκαλιαιμίας.21 Τα καλιο-συντηρητικά διουρητικά φάρμακα μπορεί επίσης να οδηγήσουν σε μυοπάθεια οφειλόμενη σε υπερκαλιαιμία.21 Τα επίπεδα της κρεατινικής κινάσης είναι γενικά αυξημένα και ενδέχεται να οδηγήσουν σε νεφρική ανεπάρκεια με μυοσφαιρινουρία .21 Η ανάρρωση επέρχεται όταν επιτευχθεί αποκατάσταση των επιπέδων του καλίου στον ορό.21

Μπορεί επίσης να παρατηρηθεί μια κενοτοπιώδης μυοπάθεια με τη λήψη βινκριστίνης.21 Η ενδομυϊκή προποξυφαίνη έχει συσχετισθεί με φλεγμονώδη μυοπάθεια και η αλοπεριδόλη με ατροφία των μυϊκών ινών τύπου ΙΙ.22

ΤΟΞΙΝΕΣ

Η ηρωίνη, η κοκαΐνη, το αλκοόλ και άλλες ναρκωτικές ουσίες έχουν συσχετισθεί με νεκρωτική μυοπάθεια και οξεία ραβδομυόλυση.21 Μπορεί να προκληθεί ρήξη των μυικών κυττάρων μέσω αρκετών μηχανισμών, συμπεριλαμβανομένης και της ισχαιμίας από αγγειοσύσπαση, από μηχανική πίεση και της ισχαιμικής νέκρωσης από ακινησία μετά από παρατεταμένη περίοδο απώλειας συνείδησης ή επιληπτικής κατάστασης.17 Θα πρέπει να λαμβάνονται επίσης υπόψη οι άμεσες μυϊκές βλάβες από τις ενέσεις και η τοξική επίδραση των φαρμάκων.17, 64 Ο διαγνωστικός έλεγχος αποκαλύπτει αύξηση της CK, μυοπαθητικά ευρήματα στο ΗΜΓ με παθολογική αυτόματη δραστηριότητα και εκτεταμένη νέκρωση στη βιοψία.17 Ωστόσο, σε μια περίπτωση εστιακής μυοπάθειας λόγω της έγχυσης ηρωίνης, η CK ήταν φυσιολογική, ενώ το ΗΜΓ ανέδειξε ηλεκτρική σιγή, λόγω της ίνωσης του μυός.64 Σε αυτή την περίπτωση, η μυική βιοψία αποκάλυψε διακύμανση στο μέγεθος των ινών, διάσπαρτες ατροφικές μυϊκές ίνες, περιαγγειακές διηθήσεις και διηθήσεις του ενδομύιου από λεμφοκύτταρα και μακροφάγα, καθώς και σημαντική ίνωση του ενδομυίου.64

Αλκοόλ

Η χρόνια μυοπάθεια λόγω κατανάλωσης αλκοόλ αποτελεί συχνό φαινόμενο,19 προσβάλλοντας περίπου το 50% των εξαρτημένων από αλκοόλ.26 Παρουσιάζεται προϊούσα μυική αδυναμία και ατροφία στους εγγύς μες των άνω και κάτω άκρων με φυσιολογικά ή ελαφρώς αυξημένα επίπεδα CK.26 Η έναρξη είναι προοδευτική και προσβάλλει κατά κύριο λόγο τα κάτω άκρα.17 Η σοβαρότητα της μυικής προσβολής είναι ανάλογη της ποσότητας αλκοόλ που καταναλώνεται.26 Στους προτεινόμενους μηχανισμούς περιλαμβάνεται η επαγόμενη από ελεύθερες δραστικές ρίζες οξυγόνου βλάβη της πρωτεϊνικής μεμβράνης, η μειωμένη διαθεσιμότητα αμινοξέων, η προκαλούμενη από την ακεταλδεΰδη μείωση της πρωτεϊνικής σύνθεσης και η μειωμένη δραστηριότητα του προσομοιάζοντος με την ινσουλίνη αυξητικού παράγοντα.26 Έχει αναφερθεί μείωση της σαρκειλημματικής δυστροφίνης, 26 ενώ έχει διατυπωθεί η υπόθεση ότι υπάρχει άμεση τοξική επίδραση στους διαύλους ιόντων.17 Η μυική βιοψία αποκαλύπτει ατροφία, νέκρωση και αναγέννηση των μυϊκών ινών, με τυχαία κατανομή.17

Η εκτεταμένη κατανάλωση αλκοόλ ενδέχεται να οδηγήσει σε οξεία νεκρωτική μυοπάθεια χαρακτηριζόμενη από μυικά άλγη και ευαισθησία οξείας έναρξης, κράμπες που διαρκούν αρκετές ημέρες, οίδημα17, 19 και μυική αδυναμία.17 Το επίπεδα κρεατινικής κινάσης είναι σε σημαντικό βαθμό αυξημένο, ενώ μπορεί επίσης να σημειωθεί μυοσφαιρινουρία με οξεία νεφρική ανεπάρκεια.17 Τα συμπτώματα βελτιώνονται εντός 1 ή 2 εβδομάδων.19 Στα ευρήματα της μυικής βιοψίας συγκαταλέγονται η διάχυτη νέκρωση των μυϊκών ινών, το οίδημα που διαχωρίζει τα μυϊκά ινίδια, η μιτοχονδριακή εκφύλιση και η αποδιοργάνωση των σαρκομερίων [sarcomeric disorganization].17 Μια άλλη οξεία εκδήλωση που χαρακτηρίζεται από γενικευμένη μυική αδυναμία οφείλεται στην προκαλούμενη από το αλκοόλ υποκαλιαιμία, αλλά είναι ανώδυνη.17 Αν και τα επίπεδα της CK αυξάνονται με παρόμοιο τρόπο, η βιοψία αποκαλύπτει κενοτοπιώδεις μεταβολές και τα ευρήματα, συμπεριλαμβανομένων των διαταραχών στο ΗΜΓ, υποχωρούν με την διόρθωση της υποκαλιαιμίας.17

Τολουένη

Η εισπνοή τολουένης έχει συσχετισθεί με υποκαλιαιμική μυοπάθεια.17 Παρατηρείται γενικευμένη μυική αδυναμία και, περιστασιακά, μυοσφαιρινουρία.17 Οι ηλεκτρολυτικές διαταραχές, συμπεριλαμβανομένων των χαμηλών επιπέδων φωσφορικού οξέος και ασβεστίου, αποδίδονται στη νεφρική σωληναριακή οξέωση.17

ΚΡΙΣΙΜΗ ΝΟΣΟΣ

Οι καταστάσεις υπερμεταβολισμού, συμπεριλαμβανομένων και εκείνων που συσχετίζονται με επιληπτικές κρίσεις, δυσκινησίες, πυρετό και με το κακόηθες σύνδρομο από νευροληπτικά, ενδέχεται να οδηγήσουν σε μυική βλάβη και μυοσφαιρινουρία.19 Μπορεί να εκδηλωθεί νεκρωτική μυοπάθεια και οξεία ραβδομυόλυση 21 από μηχανισμούς παρόμοιους με εκείνους που έχουν περιγραφεί για την έκθεση σε τοξίνες.

Η μυική αδυναμία που απαντάται στους ασθενείς της Μονάδας Εντατικής Θεραπείας (ΜΕΘ) ενδέχεται να είναι πολυπαραγοντική. Η μυοπάθεια που εκδηλώνεται όταν ο ασθενής βρίσκεται σε κρίσιμη κατάσταση ονομάζεται και οξεία τετραπληγική μυοπάθεια [acute quadriplegic myopathy], η οποία περιγράφηκε προηγουμένως. Μπορεί να συνυπάρχει με την «πολυνευροπάθεια της εντατικής θεραπείας» [critical care neuropathy].17 Τα κορτικοστεροειδή, τα μη αποπολωτικά φάρμακα νευρομυικού αποκλεισμού και η σηψαιμία συσχετίζονται με «μυοπάθεια της κρίσιμης νόσου» [critical illness myopathy], η οποία προκαλεί οξεία γενικευμένη μυική αδυναμία θέτοντας σε κίνδυνο τους αναπνευστικούς μύες.17 Οι κυτταροκίνες που αποδεσμεύονται ενδέχεται να συμβάλλουν στη ρήξη των πρωτεϊνών, του γλυκογόνου και των λιπιδίων των μυϊκών κυττάρων.17 Η κρεατινική κινάση ενδέχεται να βρίσκεται σε φυσιολογικά ή υψηλά επίπεδα,17 οι μετρήσεις της νευρικής αγωγιμότητας αποκαλύπτουν μικρά CMAPs με σχετικά φυσιολογικές μετρήσεις στα αισθητικά νεύρα, ενώ στο ΗΜΓ παρατηρείται παθολογική αυτόματη δραστηριότητα υπό τη μορφή ινιδικών και θετικών κυμάτων.17, 40

Οι κινητικές μονάδες ενδέχεται να είναι μυοπαθητικές ή μη επιστρατεύσιμες.17 Η εκσεσημασμένη ηλεκτρική μυοτονία στους εγγύς μύες έχει περιγραφεί και σε κάποιον ασθενή με οξεία μυοπάθεια μετά από ορθοτοπική [orthotopic] μεταμόσχευση ήπατος.40 Η βιοψία αποκαλύπτει ατροφία, διάσπαρτες νεκρωτικές μυϊκές ίνες και έλλειψη των ινιδίων μυοσίνης 17,40 (Εικόνα 5). Παρατηρείται μείωση ή απουσία της δραστηριότητας της ATP-άσης της μυοσίνης στις μη νεκρωμένες μυϊκές ίνες, καθώς και εκσεσημασμένη ατροφία των μυϊκών ινών τύπου ΙΙ και εστιακή συσσώρευση γλυκογόνου, λιπιδίων και λιποφουσκίνης.40

---------------------------------------------------------------

Εικόνα 5 Μυοπάθεια της κρίσιμης νόσου. Η απώλεια των παχέων νηματίων μυοσίνης είναι εμφανής στο ηλεκτρονικό μικροσκόπιο.

-----------------------------------------------------------------------

ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ ΟΡΓΑΝΩΝ

Σε μια προοπτική κλινική, ηλεκτροδιαγνωστική και ιστολογική μελέτη, οι Campellone και συνεργάτες προσδιόρισαν ότι η οξεία μυοπάθεια αποτέλεσε την αιτία σοβαρής, παρατεταμένης μυικής αδυναμίας τουλάχιστον στο 6% από τους 77 ασθενείς που υποβλήθηκαν σε ορθοτοπική χειρουργική επέμβαση μεταμόσχευσης ήπατος.40 Η κεντρομελική μυική αδυναμία περιλάμβανε σε σημαντικό βαθμό τους καμπτήρες μύες του τραχήλου. Όλοι οι προσβληθέντες ασθενείς παρουσίαζαν μέτρια μυική αδυναμία των μυών του προσώπου. Κατά τη διάρκεια της μέγιστης έντασης της νόσου υπήρχε υποτονία, ενώ σημειώθηκε και μείωση στα αντανακλαστικά.40

Οι προτεινόμενοι παράγοντες που ευθύνονταν για την εμφάνιση μυοπάθειας στον συγκεκριμένο πληθυσμό ήταν η παρατεταμένη έκθεση σε φάρμακα αποκλεισμού της νευρομυϊκής σύναψης (παράταση η οποία θα μπορούσε να οφείλεται σε νεφρική ανεπάρκεια), η υψηλότερη δόση κορτικοστεροειδών και η πιο σοβαρή νόσος σε σύγκριση με την ομάδα ελέγχου (δέκτες ηπατικού μοσχεύματος οι οποίοι δεν εκδήλωσαν επιμένουσα γενικευμένη μυική αδυναμία που προκαλεί αναπηρία).40 Μια σημαντικά μεγαλύτερη παραμονή στη ΜΕΘ συσχετίσθηκε επίσης με την εκδήλωση μυοπάθειας.40 Στην προσπάθεια πρόληψης της μυοπάθειας στους ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε μεταμόσχευση ήπατος, συνιστάται η χρήση μη ηπατικά μεταβολιζόμενων φαρμάκων για τις επεμβάσεις όπου απαιτείται νευρομυικός αποκλεισμός. Στους ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια, ο περιορισμός της χρήσης των κορτικοστεροειδών και των φαρμάκων νευρομυικού αποκλεισμού ενδέχεται να αποτελεί συνετή επιλογή.40

ΛΟΙΜΩΞΗ

Οι ιικές νόσοι συνήθως συσχετίζονται με μυαλγίες και, αν και ενδέχεται να εκδηλωθεί ραβδομυόλυση, δεν υπάρχουν στοιχεία που να αποδεικνύουν κατηγορηματικά ότι ο ιός προσβάλλει άμεσα τους μύες.19 Στους παθογόνους μικροοργανισμούς που συσχετίζονται με τη μυοσίτιδα περιλαμβάνονται ο εντεροϊός, ο ιός της γρίπης, τα είδη Tοxoplasma και τα είδη Trichinella.65 Σε μια αναδρομική μελέτη παιδιατρικού δείγματος πληθυσμού, οι Manlhiot και συνεργάτες διαπίστωσαν ότι κατά τη διάρκεια των 3 μηνών που προηγούνταν της έναρξης νεανικής δερματομυοσίτιδας, υπήρχε μεγάλη πιθανότητα λοίμωξης στο 38% των περιπτώσεων και μια μικρότερη πιθανότητα επίσης στο 13%.65 Οι αναπνευστικές λοιμώξεις ήταν εκείνες που κυριάρχησαν στο 80% των συμμετεχόντων, ενώ αν και ειδικά παθογόνα προσδιορίστηκαν μόνο στο 24% των περιπτώσεων, υπεύθυνοι παράγοντες ήταν ο Streptococcus pyogenes, ο ιός ανεμευλογιάς - έρπητα ζωστήρα που προκαλούσε ανεμευλογιά και ο Staphylococcus aureus.65

Ο όρος «πυομυοσίτιδα» αναφέρεται στον σχηματισμό αποστήματος εντός του μυ, σε γενικές γραμμές λόγω βακτηριακής λοίμωξης, ενώ ενδέχεται να προσβάλλει τόσο άτομα που βρίσκονται σε ανοσοκαταστολή, όσο και εκείνα με ανοσολογική επάρκεια.66 Οι εξετάσεις απεικόνισης με μαγνητική τομογραφία (MRI) μπορούν να βοηθήσουν στη διάγνωση και στη στόχευση του σημείου από το οποίο θα ληφθεί δείγμα για βιοψία κατά την αξιολόγηση ασθενών με υποψία για λοιμώδεις αιτίες μυοσίτιδας - ιδιαίτερα δε εκείνων με εστιακή προσβολή.67-59

Βακτηριακές λοιμώξεις

Οι Lin και συνεργάτες περιέγραψαν μια περίπτωση πυομυοσίτιδας του στερνοκλειδομαστοειδούς οφειλόμενης σε λοίμωξη από τον S. Aureus ενός χρήστη ναρκωτικών ουσιών, ο οποίος πραγματοποιούσε ενέσεις μορφίνης στη σφαγίτιδα φλέβα.70 Μια γερμανική νεκροτομική μελέτη 8 μοιραίων περιπτώσεων πυομυοσίτιδας διαπίστωσε επικράτηση του ανδρικού φύλου, συσχετισμό με τυφλό τραύμα στην προσβεβλημένη περιοχή το οποίο τις περισσότερες φόρες περιλάμβανε τον κορμό, την ωμική ζώνη και τον μηρό και υπεροχή του χρυσίζοντος σταφυλόκοκκου, καθώς ήταν ο μικροοργανισμός που ανιχνεύτηκε στις περισσότερες καλλιέργειες. Ο θάνατος όλων των προσβληθέντων επήλθε λόγω σηψαιμίας.66 Η ιστολογική εξέταση απεκάλυψε οίδημα των μυοϊνιδίων, αποσύνθεση των μυϊκών ινών, νέκρωση λόγω πήξης και πυκνή διήθηση από μακροφάγα και κοκκιοκύτταρα με ενδοκυτταροπλασματικούς θετικούς κατά Gram κόκκους.66

ΝΟΣΟΣ LYME

Το μυικό άλγος συχνά συσχετίζεται με λοίμωξη από είδη Borrelia, αλλά η μυοσίτιδα είναι σπάνια στη νόσο του Lyme.67 Οι διαφορές στην κλινική εικόνα μεταξύ των περιπτώσεων της νόσου του Lyme που απαντώνται στην Ευρώπη και εκείνων της Βορείου Αμερικής ενδέχεται να οφείλονται σε διαφορετικά παθογόνα είδη.67 Οι Holmgren και Matteson περιέγραψαν μια περίπτωση τοπικής μυοσίτιδας του μηρού και εξιδρώματος του παρακείμενου γόνατος, σε έναν μεσήλικο άντρα με λοίμωξη από το μικρόβιο Borrelia burgdorferi που επιβεβαιώθηκε μέσω εξέτασης του ορού με ανοσοπροσροφητική ανάλυση στερεάς φάσης με σύνδεση ενζύμου [enzyme-linked immunosorbent assay] και με την εξέταση αλυσιδωτής αντίδρασης πολυμεράσης [polymerase chain reaction: PCR] στο αρθρικό και το μυικό υγρό [muscle fluid].67 Ο ασθενής ήταν αρνητικός στις χρώσεις και στις καλλιέργειες για τη B. Burgdorferi, πιθανόν λόγω της λήψης αντιβιοτικών, ενώ η βιοψία απεκάλυψε διήθηση του περιμυίου από λεμφοκύτταρα και μακροφάγα με ίνωση.67 Η θεραπεία με ενδοφλέβια κεφτριαξόνη οδήγησε σε κλινική βελτίωση.67

Σε μια άλλη περίπτωση τοπικής μυοσίτιδας, η βιοψία του τετρακέφαλου απεκάλυψε μυική ατροφία, διήθηση από λεμφοκύτταρα, πλασματοκύτταρα και μακροφάγα, καθώς και λίγες σπειροχαίτες, ευρήματα συμβατά με λοίμωξη από την B. Burgdorferi.71 Ο ασθενής ήταν ασυμπτωματικός μετά από δίμηνη θεραπεία με τετρακυκλίνες.71 Σε αμφότερες τις περιπτώσεις, τα επίπεδα της CK ήταν φυσιολογικά.67, 71 Έχουν, ωστόσο, αναφερθεί αυξημένα επίπεδα CK σε μια νεαρή γυναίκα με προμηκική συμμετοχή, που προκαλούσε δυσφαγία και δυσφωνία, καθώς και σημαντική μυική αδυναμία στους καμπτήρες μύες του τράχηλου και στους εγγύς μύες των άκρων.72 Το ηλεκτρομυογράφημα έδειξε μυοπαθητικές κινητικές μονάδες και ινιδικά δυναμικά, ενώ η βιοψία του τετρακεφάλου μυός απεκάλυψε νεκρωτική μυοπάθεια με σχετική ένδεια σε φλεγμονώδη κύτταρα.72 Σημειώθηκε πλήρης ανάρρωση περίπου 7 εβδομάδες μετά από την έναρξη της θεραπείας με πενικιλλίνη και τετρακυκλίνη, συνοδευόμενη από επάνοδο του τίτλου αντισωμάτων του ορού έναντι της B. Burgdorferi σε φυσιολογικά επίπεδα.72

ΦΥΜΑΤΙΩΣΗ

Η πυομυοσίτιδα λόγω της λοίμωξης από το Mycobacterium tuberculosis έχει περιγραφεί απουσία πνευμονικής ή συστηματικής συμετοχής.68 Σε μία περίπτωση, ο μηχανισμός που θεωρήθηκε υπεύθυνος αφορούσε την αιματογενή διασπορά μετά από τοπικές εγχύσεις κορτικοστεροειδούς (για αντιμετώπιση θυλακίτιδας του τροχαντήρα [trochanteric bursitis]), η οποία ενδέχεται να προκάλεσε μυική βλάβη και να κατέστησε το μυ πιο ευάλωτο σε λοιμώξεις ή εναλλακτικά, θα μπορούσε να ευθύνεται μια λανθάνουσα λοίμωξη στον ορογόνο θύλακο η οποία αναζωπυρώθηκε από τη χρήση των κορτικοστεροειδών οδηγώντας σε εξάπλωση στους παρακείμενους μύες.68 Όπως και στην περίπτωση των πνευμονικών και των λοιπών εξωπνευμονικών φυματικών εκδηλώσεων, η περίπτωση της μυοσίτιδας θα πρέπει να λογαριάζεται όχι μόνο για τα άτομα που βρίσκονται σε ανοσοκαταστολή,68 αλλά και για εκείνα που κατοικούν σε περιοχές όπου υπάρχει ενδημία ή μεταναστεύουν από αυτές. Η παρακέντηση ενός τοπικού αποστήματος ενδέχεται να δώσει δείγμα αρνητικό στη χρώση Gram έναντι οξεάντοχων βακίλλων, αλλά θετικό στην PCR και την καλλιέργεια.68 Η βιοψία έχει δείξει μυική διήθηση από επιθηλιοειδή κοκκιώματα με τυροειδή νέκρωση [caseating] ή όχι και χρόνια φλεγμονή με διάσπαρτα γιγαντοκύτταρα.68

Ιογενείς λοιμώξεις

HIV

Η μυική αδυναμία στους ασθενείς με λοίμωξη από τον HIV μπορεί να σχετίζεται με διάφορα αίτια, συμπεριλαμβανομένης της φλεγμονώδους μυοπάθειας, της μυοπάθειας με ραβδία νεμαλίνης, της αντιρετροϊικής θεραπείας, της μυικής ατροφίας τύπου ΙΙ,17, 63 της ραβδομυόλυσης 63 και της τοπικής πυομυοσίτιδας.19 Οι ευκαιριακές λοιμώξεις που προσβάλλουν άμεσα του μύες συνήθως δεν αναγνωρίζονται, ενώ το λέμφωμα σπάνια προσβάλλει τους μύες.63 Το σύνδρομο απίσχνασης του [HIV-wasting syndrome] που απαντάται σε ασθενείς οι οποίες δεν έχουν λάβει καμία θεραπεία, χαρακτηρίζεται από μυική αδυναμία, ατροφία των μυϊκών ινών τύπου ΙΙ,19 απώλεια σωματικού βάρους, διάρροια και πυρετό, συμπτώματα που αποδίδονται σε αυτή καθεαυτή τη λοίμωξη από τον HIV63 και στον παράγοντα νέκρωσης των όγκων-α.19 Αν και μπορεί να είναι δύσκολη η κλινική διάκριση του συγκεκριμένου αιτίου της μυικής αδυναμίας, όταν η αύξηση της CK είναι πενταπλάσια - ή ακόμα υψηλότερη - των ανώτερων φυσιολογικών επιπέδων και στο ΗΜΓ υπάρχει εμφανής παθολογική αυτόματη δραστηριότητα, τότε η διάγνωση κλίνει προς την πιθανότητα μυοσίτιδας σχετιζόμενης με τον ίδιο τον HIV.17

Έχουν αναφερθεί περιπτώσεις δερματομυοσίτιδας στο πλαίσιο της νόσου που προκαλεί ο HIV.73 Η πολυμυοσίτιδα και η μυοσίτιδα με έγκλειστα σωμάτια [inclusion body myositis] εμφανίζονται και σε ασθενείς με HIV, με μορφή οι οποία είναι κλινικά και παθολογο-ανατομικά παρόμοια με αυτή των ιδιοπαθών περιπτώσεων. Τα περιστατικά μυοσίτιδας με έγκλειστα σωμάτια εκδηλώνονται σε πιο νεαρή ηλικία από ό,τι αναμένεται για τη σποραδική μορφή της νόσου.19, 74, 75 Η φλεγμονή του ενδομυίου και η παρεμβολή μη νεκρωτικών ινών είναι εμφανής με την προκαλούμενη από τον ΗIV μυοσίτιδα (Εικόνα 6).17, 63 Αν και έχουν ανιχνευτεί ιικές πρωτεΐνες στα μακροφάγα κύτταρα, δεν υπάρχει εμφανής λοίμωξη του μυός.74, 75 Εικάζεται ότι τα Τ λεμφοκύτταρα διεγείρονται συστηματικά από ρετροϊούς που ενεργούν ως υπεραντιγόνα και στη συνέχεια στρέφονται εναντίον του ενδομυίου.74 Το 2007, οι Dalakas και συνεργάτες ανέφεραν τέσσερις περιπτώσεις μυοσίτιδας με έγκλειστα σωμάτια σε ασθενείς με HIV και απέδειξαν ότι τα ειδικά ιικά Τ-κύτταρα τύπου CD8 πολλαπλασιάζονται κλωνικά και επιστρατεύονται σε δράση εντός του μυός, στα άτομα με γενετική προδιάθεση.75 Αυτό μπορεί να δώσει κάποια στοιχεία αναφορικά με την εκδήλωση της σποραδικής μυοσίτιδας με έγκλειστα σωμάτια.75 Οι αυτοάνοσες διαταραχές στο πλαίσιο της λοίμωξης από τον HIV εμφανίζονται όταν, σε γενικές γραμμές, ο αριθμός των CD4 κυττάρων είναι >200, ενώ η φλεγμονώδης μυοπάθεια στον πληθυσμό που ακολουθεί θεραπεία οφείλεται είτε στην αποκατάσταση της ανοσίας, είτε στην ανεπιθύμητη δράση φαρμάκων.63 Η θεραπευτική αγωγή με κορτικοστεροειδή ή ενδοφλέβια ανοσοσφαιρίνη (IVIg) αποτελεί μια πιθανή επιλογή σε αυτή την περίπτωση.17

ΙΟΣ ΤΗΣ ΑΝΘΡΩΠΙΝΗΣ ΛΕΥΧΑΙΜΙΑΣ ΤΩΝ ΚΥΤΤΑΡΩΝ Τ ΤΎΠΟΥ 1

Η μυοσίτιδα έχει αναφερθεί σε περιοχές όπου υπάρχει ενδημία του ιού της ανθρώπινης λευχαιμίας των Τ-κυττάρων τύπου 1 [human T-cell leukemia virus type-1: HTLV-1].76 Έχουν επίσης περιγραφεί κλινικά και παθολόγο-ανατομικά χαρακτηριστικά της μυοσίτιδας με έγκλειστα σωμάτια στο πλαίσιο της λοίμωξης από τον HTLV-1.74 Οι Ozden και συνεργάτες έχουν αποδείξει ότι οι κυτταρικές σειρές που έχουν προσβληθεί από τον HTLV-1 μπορεί να προκαλέσουν ατροφία των μυϊκών ινών και να επιφέρουν αλλαγές στην οργάνωση του κυτταροσκελετού.76 Θεωρείται επίσης πως οι διαλυτοί παράγοντες όπως οι κυτταροκίνες και η ιική πρωτεΐνη Tax-1 διαδραματίζουν κάποιο ρόλο.76

Παράσιτα

Η τοξοπλάσμωση, η κυστικέρκωση και η τριχίνωση είναι τα παράσιτα που προσβάλλουν συχνότερα τους μύες.19 Σε ασθενείς με κυστικέρκωση μπορεί να εκδηλωθεί μυική ψευδοϋπερτροφία, ενώ η τοξοπλάσμωση ενδέχεται να επιφέρει μια αντίδραση παρόμοια με αυτή της πολυμυοσίτιδας ή της δερματομυοσίτιδα, με φλεγμονή 19 και λοιμώδεις κύστεις στα δείγματα της μυικής βιοψίας.19, 63

-------------------------------------------------------------

 

Εικόνα 6. Η μυική βιοψία έδειξε φλεγμονώδεις κυτταρικές διηθήσεις σε έναν ασθενή με μυοσίτιδα οφειλόμενη στον HIV (χρώση αιματοξυλίνης - ηωσίνης).

--------------------------------------------------

ΑΥΤΟΑΝΟΣΕΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ

Αμυλοείδωση

Η μυοπάθεια, συμπεριλαμβανομένης της μεμονωμένης συμμετοχής των κορμικών μυών, ενδέχεται να εμφανιστεί ως αρχική εκδήλωση της πρωτοπαθούς συστηματικής αμυλοείδωσης.77, 78 Έχει αναφερθεί μέτρια αύξηση της CK, ατροφία των παρασπονδυλικών μυών και λιπώδης διήθηση στην MRI.77 Τα μυοπαθητικά δυναμικά κινητικών μονάδων με παθολογική αυτόματη δραστηριότητα και πρώιμη επιστράτευση ενδέχεται να είναι μεμονωμένα, εμφανιζόμενα μόνο στους παρασπονδυλικούς και τους τραπεζοειδείς μύες, ενώ δεν πλήττονται οι εγγύς μύες των άκρων.77 Η ιστολογική εξέταση έχει δείξει απόθεση αμυλοειδούς γύρω από τις μυϊκές ίνες (Εικόνα 7), καθώς και στα τοιχώματα των αιμοφόρων αγγείων, που συσχετίζεται με αγγειίτιδα.77, 78 Η ανοσολογική σήμανση προσφέρει περαιτέρω χαρακτηρισμό των ελαφρών αλύσων τύπου «κ» και «λ».77, 78 Στη μυική βιοψία 77, 78 έχουν παρατηρηθεί ενδείξεις απονεύρωσης, καθώς και κενοτόπια, διάσπαρτη νέκρωση και αναγεννημένες μυϊκές ίνες.77 Για την αξιολόγηση των ασθενών με προϊούσα μυοπάθεια, ο διαγνωστικός έλεγχος θα πρέπει να περιλαμβάνει εξέταση ανοσοκαθήλωσης του ορού και των ούρων, καθώς και εξέταση του μυός μέσω ερυθράς χρώσης του Congo και αντισωμάτων έναντι των ελαφρών αλύσων.77, 78 Οι περισσότερες περιπτώσεις συσχετίσθηκαν με υποκείμενη πλασματοκυτταρική δυσκρασία [plasma cell dyscrasia].78 Αν και η συνολική πρόγνωση είναι φτωχή, έχει αναφερθεί βελτίωση της μυικής ισχύος με τη θεραπεία με μελφαλάνη.78

Κοιλιοκάκη

Η μυοσίτιδα με έγκλειστα σωμάτια, η πολυμυοσίτιδα, η νευρομυοτονία και η περιφερική νευροπάθεια έχει περιγραφεί ότι προηγούνται χρονικά των γαστρεντερικών συμπτωμάτων της κοιλιοκάκη [celiac disease] και της δωδεκαδακτυλικής βιοψίας που την επιβεβαιώνει.79 Σε μια σειρά 9 ασθενών, οι Hadjivassiliou και συνεργάτες ανέφεραν ότι η λανθάνουσα περίοδος κυμαινόταν από 6 μήνες έως 13 έτη από την έναρξη της νευρολογικής διαταραχής μέχρι τη διάγνωση της κοιλιοκάκης.79 Σε αυτή τη σειρά, μια μεσήλικη γυναίκα μια γυναίκα είχε επτάμηνο ιστορικό μυικού άλγους κατά την ανάβαση σε σκάλα, μέτριας έντασης κεντρομελική μυική αδυναμία, CK >6500 U/L, σημεία χαρακτηριστικά πολυμυοσίτιδας στη μυική βιοψία και απάντηση στην πρεδνιζολόνη. Ένας άντρας 64 ετών με μέτρια προϊούσα μυική αδυναμία, πτώσεις, προμηκική μυική αδυναμία και δυσφαγία είχε επίπεδα CK της τάξης των 650 U/L και φλεγμονώδη ευρήματα στη μυική βιοψία σε συνδυασμό με κενοτόπια με βασεόφιλο περίγραμμα, ενδεικτικά μυοσίτιδας με έγκλειστα σωμάτια.79 Οι ηλεκτροδιαγνωστικές εξετάσεις σε αμφότερες τις περιπτώσεις απεκάλυψαν ευρήματα μυοπάθειας και αξονικού τύπου πολυνευροπάθειας. Κατά την εξέταση με βελόνα ενός 18-χρόνου ασθενή με προϊούσα κόπωση, κράμπες που κυριαρχούσαν στα άνω άκρα, μυϊκή δυσκαμψία, μειωμένη μυική ισχύ στο σφίξιμο της γροθιάς, διάχυτη μυοκυμία [myokymia] και κατάργηση των αντανακλαστικών στα άνω άκρα, μετά από φαρυγγαλγία και σοβαρό κηλιδοβλατιδώδες εξάνθημα, παρατηρήθηκαν νευρομυοτονικές εκφορτίσεις και δεσμιδώσεις.79 Σε όλους τους ασθενείς βρέθηκαν αντιγλοιαδινικά αντισώματα.79

Μεικτή Νόσος του Συνδετικού Ιστού

Στους ασθενείς με μεικτή νόσο του συνδετικού ιστού [mixed connective-tissue disease: MCTD], ενδέχεται να εκδηλωθεί μυική αδυναμία και μυαλγίες για αρκετούς λόγους, συμπεριλαμβανομένης της δράσης φαρμάκων και της φλεγμονώδους προσβολής του μυός.80 Έχει αναφερθεί ότι ο επιπολασμός της μυοσίτιδας στην MCTD είναι της τάξης του 50 ως 70%, αλλά σπάνια αποτελεί το αρχικό σύμπτωμα.81 Η σοβαρότητα ενδέχεται να κυμαίνεται από ήπια ως ιδιαίτερα υψηλή σε βαθμό πρόκλησης αναπηρίας, οι μύες της πυελικής ζώνης προσβάλλονται περισσότερο από ό,τι τα άνω άκρα, ενώ ενδέχεται να εκδηλωθεί μυική αδυναμία των εκτεινόντων μυών του αυχένα.81 Για τη διάγνωση της MCTD απαιτείται η παρουσία αντισωμάτων έναντι της ριβονουκλεοπρωτεΐνης [RNP], συνοδεία ή όχι μυοσίτιδας, αλλά τα αντισώματα αυτά δεν είναι ειδικά της MCTD και ενδέχεται να παρουσιάζονται και σε μεμονωμένες φλεγμονώδεις μυοπάθειες.81 Αν και ενδέχεται να υπάρχει κάποια αλληλοεπικάλυψη με την πολυμυοσίτιδα, οι παθολoγο-ανατομικές μεταβολές στην μυοσίτιδα λόγω MCTD μοιάζουν περισσότερο με εκείνες που παρατηρούνται στην δερματομυοσίτιδα, ενώ ενδέχεται να ανταποκρίνονται καλύτερα στη θεραπεία.81 Έχει αποδειχθεί, ωστόσο, ότι η συνολική πρόγνωση είναι χειρότερη στους ασθενείς με γνωρίσματα που παραπέμπουν στο συστηματικό ερυθηματώδη λύκο (ΣΕΛ) σε συνδυασμό με μυοσίτιδα, σε σύγκριση με τους ασθενείς που πάσχουν από ΣΕΛ αλλά δεν εμφανίζουν μυική συμμετοχή.80

--------------------------------------------------------------------

Εικόνα 7. Η μυική βιοψία δείχνει κηλίδες εναποθέσεων αμυλοειδούς στις γειτνιάζουσες με το ενδομύιο μυϊκές ίνες, που χρωματίζονται ροζ με χρώση ερυθρού του Congo, στην εξέταση ρουτίνας με απλό μικροσκόπιο (Α) που γίνονται ανοιχτοκόκκινες όταν εξετάζονται με φίλτρο ερυθρού του Τέξας [Texas red] (ροδαμίνης [rhodamine]) (Β).

----------------------------------------------------------------

Σαρκοείδωση

Η μυική προσβολή από τα κοκκιώματα της σαρκοείδωσης ενδέχεται να είναι ασυμπτωματική ή να συσχετίζεται με κόπωση, μυικό άλγος, ατροφία, ψευδοϋπερτροφία, ψηλαφητά οζίδια, μυϊκές συγκάμψεις [contractures] ή μυοσίτιδα.19 Η έναρξη ενδέχεται να είναι οξεία, υποξεία ή χρόνια ενώ στη μυική βιοψία εμφανίζονται κοκκιώματα χωρίς τυροειδή νέκρωση 19 (Εικόνα 8). Σε μια μελέτη που διενεργήθηκε από τους Le Roux και συνεργάτες σε 8 ασθενείς με σαρκοειδωσική μυοπάθεια, μόνο ένας εκδήλωσε οξεία μυοσίτιδα.82 Κατά μέσο όρο, η πλειονότητα των ασθενών έπασχε από σαρκοείδωση τουλάχιστον 5 έτη πριν διαγνωσθεί η μυική προσβολή, ενώ 6 από τους 8 ασθενείς είχαν συστηματικά συμπτώματα. Η κρεατινική κινάση ήταν φυσιολογική στο 50% των περιπτώσεων, οι περισσότεροι εμφάνιζαν ινιδικά δυναμικά εκτός από τα μυοπαθητικά δυναμικά των κινητικών μονάδων στο ΗΜΓ, τα επίπεδα του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτασίνης του ορού ήταν ηπίως αυξημένα σε 5 ασθενείς, ενώ το σπινθηρογράφημα με Γάλλιο [gallium scanning] ανίχνευσε μυική συμμετοχή μόνο σε έναν ασθενή.82

Σκληροδερμία

Το αντίσωμα αντι-PM/Scl αποτελεί δείκτη μυοσίτιδας σχετιζόμενης με τη σκληροδερμία.19 Τα επίπεδα της κρεατινικής κινάσης μπορεί να κυμαίνονται από φυσιολογικά ως αρκετά υψηλά, ιδιαίτερα στους ασθενείς με σοβαρή κεντρομελική μυική αδυναμία.19

--------------------------------------------------------------

Εικόνα 8. Φαίνεται καθαρά ένα κοκκίωμα με πολυπύρηνα γιγαντοκύτταρα. Τομή παραφίνης χρωματισμένη με αιματοξυλίνη - ηωσίνη.

---------------------------------------------------------------

ΚΑΡΚΙΝΟΣ

Η μυϊκές κράμπες αποτελούν σύνηθες φαινόμενο στους ασθενείς με καρκίνο και ενδέχεται να οφείλονται στη χημειοθεραπεία ή σε ηλεκτρολυτικές διαταραχές.19 Ενδέχεται να εκδηλωθεί φλεγμονώδης μυοπάθεια, αλλά, σε γενικές γραμμές, μόνο μια μειονότητα των ασθενών με φλεγμονώδη μυοπάθεια εκδηλώνει κάποια σχετική κακοήθεια.19 Σε μια ευρωπαϊκή μελέτη δείγματος πληθυσμού ηλικίας ≥ 15 ετών, προσδιορίστηκαν 618 άτομα με δερματομυοσίτιδα και 914 με πολυμυοσίτιδα, με μέση ηλικία κατά τη διάγνωση περίπου τα 55, 5 έτη και τα 56,8 έτη, αντίστοιχα.83 Η παρουσία οποιασδήποτε από αυτές τις δύο φλεγμονώδεις μυοπάθειες συσχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο καρκίνου, αλλά κυρίως της δερματομυοσίτιδας. 19, 83 Στην πολυμυοσίτιδα, αυξημένος ήταν ο κίνδυνος για τα άτομα 45 ετών και άνω.83 Τόσο οι μικρότερης (15 ως 44 ετών), όσο και οι μεγαλύτερης (≥45 ετών) ηλικίας ασθενείς με δερματομυοσίτιδα διέτρεχαν αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης καρκίνου, αλλά ο κίνδυνος ήταν χαμηλότερος για τα άτομα ηλικίας 15 ως 44 ετών.83 Δεν υπάρχει στατιστικά σημαντική προτίμηση για το φύλο.19 Με τη διάγνωση της δερματομυοσίτιδας, ο κίνδυνος τριπλασιαζόταν, ενώ από τις κακοήθειες που προηγούνταν χρονικά της μυοσίτιδας, λίγο περισσότερες από το 70% διαγνώσθηκαν κατά τη διάρκεια των 2 αμέσως προηγούμενων ετών.83

Αντίθετα, όσον αφορά τις περιπτώσεις στις οποίες ο καρκίνος προηγήθηκε της πολυμυοσίτιδας, στην πλειονότητα των ασθενών η διάγνωση τέθηκε πάνω από 5 έτη πριν από τη διάγνωση της φλεγμονώδους μυοπάθειας.83 Στις κακοήθειες που συσχετίζονται με δερματομυοσίτιδα περιλαμβάνονται ο καρκίνος των ωοθηκών, του πνεύμονα, του παγκρέατος, του παχέος εντέρου και του ορθού, του μαστού, του στομάχου, το λέμφωμα και άλλες μορφές. Οι ασθενείς με πολυμυοσίτιδα διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης λεμφώματος μη-Hodgkin, και καρκίνου της ουροδόχου κύστης και του πνεύμονα83 (Πίνακας 4). Έχει επίσης αναφερθεί δερματομυοσίτιδα σε έναν ασθενή με ηπατίτιδα C και ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα.84 Ο κίνδυνος καρκίνου είναι υψηλότερος κατά τη διάρκεια του πρώτου έτους μετά τη διάγνωση για αμφότερες τις φλεγμονώδεις μυοπάθειες.83 Επειδή τα μυϊκά συμπτώματα συχνά προηγούνται της διάγνωσης κάποιας κακοήθειας,19 είναι σημαντικό να υπάρχει συνεχής παρακολούθηση για τυχόν εμφάνιση καρκίνου. Στη δερματομυοσίτιδα, ο κίνδυνος εμφάνισης καρκίνου των ωοθηκών, του παγκρέατος και του πνεύμονα παραμένει σε υψηλά επίπεδα ακόμα και 5 έτη μετά από τη διάγνωση μυοσίτιδας, ενώ ακόμα και μετά την πάροδο αυτών των πρώτων 5 ετών, εξακολουθεί να υπάρχει αυξημένος κίνδυνος εμφάνισης κακοήθειας στο πάγκρεας και στο παχύ έντερο και το ορθό.83 Αν και τα κορτικοστεροειδή και άλλα ανοσοτροποποιητικά φάρμακα έχουν χρησιμοποιηθεί επιτυχώς, η πρόγνωση δεν είναι και τόσο ευνοϊκή για τις φλεγμονώδεις μυοπάθειες που συσχετίζονται με κάποια κακοήθεια, ενώ τα παθολογικά επίπεδα της CK αποτελούν προάγγελο κακής πρόγνωσης αναφορικά με τη μυική λειτουργία.19

Παρανεοπλασματική Νεκρωτική Μυοπάθεια

Η νεκρωτική μυοπάθεια ως παρανεοπλασματικό σύνδρομο είναι σπάνια και περιγράφεται σε συνδυασμό με πολλούς συμπαγείς όγκους, τις περισσότερες φορές αδενοκαρκίνωμα και το μη μικροκυτταρικό καρκίνο του πνεύμονα.85 Εκδηλώνεται σοβαρή προϊούσα κεντρομελική μυική αδυναμία η οποία εξελίσσεται με υποξύ ρυθμό, με σημαντικά αυξημένα επίπεδα CK, ενώ η μυική βιοψία αποκαλύπτει σημαντική νέκρωση, πολλές αναγεννούμενες μυϊκές ίνες και σχετική έλλειψη φλεγμονής.85, 86 Έχει αναφερθεί η παρουσία «αντισωμάτων έναντι του σωματιδίου αναγνώρισης σήματος» [anti-signal recognition particle] σε έναν ασθενή με νεκρωτική μυοπάθεια και μεγαλοκυτταρικό καρκίνο του πνεύμονα.86 Η πρόγνωση εξαρτάται από την υποκείμενη μορφή του καρκίνου, αλλά ενδέχεται να σημειωθεί βελτίωση με την ανοσοτροποποιητική θεραπεία.85, 86

------------------------------------------------

Πίνακας 4 Μορφές Καρκίνου Συσχετιζόμενες με Δερματομυοσίτιδα και Πολυμυοσίτιδα

Πολλές συστηματικές διαταραχές ενδέχεται να επηρεάζουν άμεσα ή έμμεσα την λειτουργική ακεραιτότητα των σκελετικών μυών επιφέροντας κλινικά σημαντική νόσο. Η γνώση αυτών των διαταραχών και η αναγνώριση των κλινικών εκδηλώσεων αποτελούν το πρώτο βήμα για την αντιμετώπιση των μυοπαθητικών επιπλοκών της συστηματικής νόσου.

ΠΕΡΙΛΗΨΗ ΠΡΩΤΟΤΥΠΟΥ

Disorders of muscle may be primary or acquired secondary to an underlying medical condition. Clinical presentations range from asymptomatic elevations in creatine kinase to fatal rhabdomyolysis. Recognition of the underlying precipitant is imperative to effectively institute treatment for a potentially reversible process. The focus of this article is to review complications of systemic illness that result in signs and symptoms of muscle dysfunction. Myopathic complications of endocrinopathy, metabolic abnormalities, medications, critical illness, organ transplantation, infection, autoimmune conditions, malignancy, and toxin exposure are discussed, with an emphasis on the clinical features, electromyography, and muscle biopsy findings.

Επιστροφή στον πίνακα περιεχομένου