Matthew Grantz, M.D.

Ασυνήθεις περιφερικές πολυνευροπάθειες, Μέρος ΙΙΙ: ενδογενή κληρονομικά αίτια

Unusual Peripheral Neuropathies. Part III: Intrinsic Inherited Causes

Η περιφερική πολυνευροπάθεια είναι συχνή έχοντας πολλές διαφορετικές αιτίες. Αυτό είναι το τελευταίο από τα τρία άρθρα που ανασκοπούν τα λιγότερο συχνά αίτια περιφερικής πολυνευροπάθειας. Το μέρος ΙΙΙ ανασκοπεί τις κωδικοποιημένες ως γενετικές αιτίες περιφερικής πολυνευροπάθειας, συμπεριλαμβανομένων όσων σχετίζονται με την αμυλοείδωση, με νεοπλάσματα, με παραπρωτεϊναιμίες, καθώς και τις αυτοσωματικές επικρατητικές, τις αυτοσωματικές υπολειπόμενες και τις φυλοσύνδετες αιτίες. Τα εξωγενή αιτία πολυνευροπάθειας και οι αντιδραστικές ή επακτές αιτίες πολυνευροπάθειας καλύπτονται σε χωριστά άρθρα, στο μέρος Ι και στο μέρος ΙΙ, αντίστοιχα.

ΛΕΞΕΙΣ -ΚΛΕΙΔΙΑ: Περιφερική πολυνευροπάθεια, πολυνευροπάθεια, αμυλοείδωση, παρανεοπλασματικη, παραπρωτεϊναιμία, κληρονομική πολυνευροπάθεια

Η περιφερική πολυνευροπάθεια είναι μια συχνή διάγνωση που αντιμετωπίζουν ο νευρολόγος και ο γιατρός της πρωτοβάθμιας φροντίδας, στην καθημερινή κλινική πράξη τους. Οι πληθυσμιακές μελέτες υποδηλώνουν ότι το 7% των πιο ηλικιωμένων ενηλίκων προσβάλλονται από πολυνευροπάθειες. 1 Εκτός από τα συνήθη αίτια της πολυνευροπάθειας, που έχουν να κάνουν με το σακχαρώδη διαβήτη ή το τραύμα, οι λιγότερο συχνές αιτίες πολυνευροπάθειας μπορεί να είναι εξαντλητικές ή πολύ κοστοβόρες κατά το διαγνωστικό έλεγχό τους. Ο σκοπός αυτού του άρθρου, επιπρόσθετα των προηγούμενων, είναι να βοηθήσει στην ταυτοποίηση των λιγότερο συχνών αιτίων περιφερικής πολυνευροπάθειας και τον προσδιορισμό του πότε είναι κατάλληλο να λογαριάζει κανείς μια λιγότερο συχνή αιτία πολυνευροπάθειας εντός του διαφορικής διάγνωσής του, καθώς και στον εργαστηριακό και εργαστηριακό έλεγχο που θα παραγγείλει. Τα εξωγενή αιτία πολυνευροπάθειας και οι αντιδραστικές ή επακτές αιτίες πολυνευροπάθειας καλύπτονται σε χωριστά άρθρα, στο μέρος Ι και στο μέρος ΙΙ των ασυνηθών περιφερικών πολυνευροπαθειών, αντίστοιχα, του παρόντος τεύχους του Seminars in Neurology.

Αυτό είναι το τελευταίο από τα τρία άρθρα αυτής της σειράς για την περιφερική πολυνευροπάθεια. Το άρθρο αυτό περιγράφει τις περιφερικές πολυνευροπάθειες που προκαλούνται από δυσλειτουργικά γονιδιακά προϊόντα, όπως πρωτεΐνες, λιπίδια ή οργανύλια. Κατανοητό είναι ότι οι φαινοτυπικές παραλλαγές του βασικού νευρώνα ή των μερών της μυελίνης μπορεί να έχουν καταστρεπτικές επιδράσεις στη νευρική λειτουργία. Σε αυτή την ομάδα γενετικά καθοριζόμενων πολυνευροπαθειών, η παθοφυσιολογία κωδικεύεται στο DNA του ασθενούς. Επομένως, η δυσλειτουργία είναι εσωτερικά κωδικευόμενη και δεν αποτελεί ενδογενή απάντηση σε ενδογενές ερέθισμα, όπως συμβαίνει με τις παθήσεις που περιγράφονται στο μέρος ΙΙ. Σε ορισμένες περιπτώσεις, όπως αυτή της αβηταλιποπρωτεϊναιμίας, η υποκείμενη διαταραχή είναι παρούσα από τη γέννηση και τελικά θα οδηγήσει σε πολυνευροπάθεια. Σε άλλες περιπτώσεις, όπως στις παρανεοπλασματικές πολυνευροπάθειες, θα πρέπει να υπάρξει ο εκλυτικός παράγοντας και η χρωμοσωμική μετάλλαξη που θα οδηγήσουν στην πολυνευροπάθεια. Υπάρχει ένα μεγάλο φάσμα γενετικών αιτίων, για την υποομάδα των περιφερικών πολυνευροπαθειών που καλύπτονται στο παρόν άρθρο. Σε αυτό δε συζητούνται όλες οι αιτίες περιφερικής πολυνευροπάθειας που μπορεί να έχουν μια ανιχνεύσιμη κληρονομικότητα. Ένας γενικός κατάλογος των θεμάτων που καλύπτονται σε αυτό το τρίτο και τελευταίο μέρος, σε διάκριση από το μέρος Ι και μέρος ΙΙ, υπάρχει στο Πίνακα 1.

 

 

Τα παθολογικά ενδογενή γονιδιακά προϊόντα που μπορεί να οδηγήσουν σε περιφερική πολυνευροπάθεια ποικίλουν ευρέως και περιλαμβάνουν το αμυλοειδές, τις παραπρωτεϊναιμίες και τις παρανεοπλασματικές επιδράσεις. Επίσης σε αυτή την ενότητα υπάρχει μια σύντομη αναφορά των αυτοσωματικών επικρατητικών, υπολειπόμενων ή φυλοσύνδετων αιτίων πολυνευροπάθειας, όπως είναι η πορφυρία ή οι πολυνευροπάθειες του φάσματος της νόσου Charcot-Marie-Tooth (CMT). Μια σύντομη ανασκόπηση κάθε γενετικά κωδικευόμενης πολυνευροπάθειας συνδέεται με την παθοφυσιολογία της και τις ηλεκτροφυσιολογικές διαταραχές της, όπου αυτά τα στοιχεία είναι διαθέσιμα. Οι πολυνευροπάθειες για τις οποίες υπάρχει μεγαλύτερη κατανόηση των μηχανισμών πρόκλησης τους, καθώς και όσες έχουν ιστορικό ενδιαφέρον, περιγράφονται με μεγαλύτερη λεπτομέρεια.

ΠΩΣ ΝΑ ΧΡΗΣΙΜΟΠΟΙΗΣΕΤΕ ΑΥΤΗ ΤΗΝ ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ

Υπάρχουν πάνω από 200 αιτία περιφερικής πολυνευροπάθειας. Η επιδημιολογία της περιφερικής πολυνευροπάθειας αποτελεί δύσκολο εγχείρημα, δεδομένου του μεγάλου φάσματος αιτιών, μέσα σε ένα ετερογενή πληθυσμό που παρουσιάζει γεωγραφική διασπορά. 2 Όπως σημειώθηκε και περιγράφτηκε και στο προηγούμενο άρθρο, δίπλα σε κάθε θέμα θα εμφανίζεται η εικόνα ενός αλόγου ή ζέβρας. Όσο πιο σπάνια η αιτία της πολυνευροπάθειας, το ζώο που απεικονίζεται θα μοιάζει με ζέβρα (Εικόνα 1). Περιγράφονται επίσης τα κλινικά χαρακτηριστικά που αυξάνουν την πιθανότητα προ του ελέγχου κατά την προσπάθεια διάγνωσης μιας ασυνήθους περιφερικής πολυνευροπάθειας. Στόχος είναι να ενισχυθεί μια συνετή προσέγγιση που θα βοηθήσει στον αιτιολογικό προσδιορισμός της ασυνήθους πολυνευροπάθειας ενός ασθενούς.

Εικόνα 1. Το συνεχές εικόνων από το άλογο στη ζέβρα είναι μια οπτική αναπαράσταση της σχετικής συχνότητας μιας ειδικής αιτίας πολυνευροπάθειας, σε σύγκριση με τις άλλες γνωστές αιτίες συνήθων πολυνευροπαθειών. Το μαύρο άλογο αντιπροσωπεύει μια συχνή ασυνήθη πολυνευροπάθεια, ενώ η ζέβρα αναπαριστά μια σπάνια ασυνήθη πολυνευροπάθεια και το υβριδικό ζώο αντιπροσωπεύει μια ενδιάμεση συχνότητα εμφάνισης. Το φάσμα της πολυνευροπάθειας βασίζεται στον επιπολασμό και στην επίπτωση που αναφέρονται στη βιβλιογραφία, όπου αυτά είναι διαθέσιμα, σε συνδυασμό και με την ίδια εμπειρία του συγγραφέα (οι εικόνες είναι προσαρμοσμένες από τη συλλογή της Microsoft).

ΑΜΥΛΟΕΙΔΩΣΗ

Το αμυλοειδές είναι ένα εξωκυττάριο πολυπεπτίδιο που αθροίζεται και προέρχεται από ποικίλες πηγές, έχοντας περιγραφεί για πρώτη φορά το 1924. Το αμυλοειδές προκαλεί περιφερική πολυνευροπάθεια μέσω εναπόθεσης στο ενδονεύριο και θεωρείται ότι η νευρική δυσλειτουργία προκαλείται από έμφρακτα, παρά από άμεση τοξική δράση. Δεν σχετίζονται όλες οι εναποθέσεις αμυλοειδούς με πολυνευροπάθεια. Οι παραλλαγές του αμυλοειδούς στα πλαίσια της μοριακής γενετικής οδηγούν σε ποικίλες κλινικές εικόνες, όπως περιοριστικού τύπου μυοκαρδιοπάθεια, νεφροπάθεια ή οφθαλμικά συμπτώματα.3

Ο όρος «αμυλοειδές» είναι ιστορικός και επισημαίνει την παρόμοια χρώση των αθροίσεων πολυπεπτιδίων που περιέχουν άμυλο, μετα από χρώση που χρησιμοποιεί ακατέργαστη ιωδίνη [crude iodine stains). Οι μοντέρνες ταξινομήσεις διαχωρίζουν το αμυλοειδές σε επίκτητης (πρωτοπαθούς ή δευτερογενούς) ή οικογενούς προέλευσης.

Πρωτοπαθής επίκτητη αμυλοείδωση [acquired amyloidosis: AL]: η πρωτοπαθής επίκτητη αμυλοείδωση προκαλείται από την εναπόθεση υπερπαραγόμενων μονοκλωνικών πρωτεϊνών και συγκεκριμένα των ελαφρών αλύσεων ανοσοσφαιρίνης . Οι εναποθέσεις πολυπεπτιδίων στην AL ευθύνονται για την πλειοψηφία των αναφερόμενων σχετιζόμενων με αμυλοειδές περιφερικών πολυνευροπαθειών, σε ποσοστό περίπου 75%.4 Αν και σε πολλούς ασθενείς μπορεί να υπάρχουν ενδείξεις AL με βάση την κλινική ανίχνευση αυξημένων μονοκλωνικών ανοσοσφαιρινών στον ορό ή στα ούρα, μόνο το 20% των ασθενών θα παρουσιάζουν ταυτόχρονα πολυνευροπάθεια.5 Για τις συνήθεις κλινικές εικόνες και τα ηλεκτροδιαγνωστικά ευρήματα, βλέπε την παράγραφο παραπρωτεϊναιμιών / μονοκλωνικής γ-πάθειας.

Η πολυνευροπάθεια δεν είναι συστατικό στοιχείο της δευτεροπαθούς αμυλοείδωσης [secondary amyloidosis: AA), όπως στην αμυλοείδωση λόγω χρόνιας φλεγμονώδους νόσου ή λόγω χρόνιων λοιμώξεων. Μια εξαίρεση στον κανόνα είναι η β2 -μικροσφαιρίνη. Οι εναποθέσεις β2-μικροσφαιρίνης, που αποτελούν προϊόν της χρόνιας αιμοδιάλυσης, εντοπίζονται στον εγκάρσιο σύνδεσμο του καρπού προκαλώντας μεμονωμένο σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα.

Οικογενής αμυλοειδική πολυνευροπάθεια [familial amyloid polyneuropathy: FAP]: ιστορικά, η FAP αποδιδόταν στην προαλβουμίνη, πρωτεΐνη η οποία παράγεται από το ήπαρ και προηγείται της αλβουμίνης, στην ηλεκτροφόρηση πρωτεϊνών του πλάσματος. Ο όρος της πολυνευροπάθειας της οικογενούς αμυλοείδωσης περιλαμβάνει σήμερα ορισμένους υπότυπους με ετερογενείς εναποθέσεις αθροίσεων πρωτεΐνης. Η περιφερική πολυνευροπάθεια στους περισσότερους ασθενείς δεν συσχετίζεται με κληρονομική αμυλοείδωση, η οποία χαρακτηρίζεται από εναποθέσεις στην καρδιά, στο ήπαρ ή στους νεφρούς. Επί του παρόντος, η FAP ταξινομείται ανάλογα με την παθολογική πρωτεΐνη που την προκαλεί και ανάλογα με τη γενετική προέλευση της. Οι πιο συχνές μορφές FAP αφορούν μεταλλάξεις της πρωτεΐνης τρανσθυρετίνης [transthyretin], της οποίας η φυσιολογική μορφή μεταφέρει τη θυροξίνη και την ρετινόλη. Η τρανσθυρετίνη προσδιορίστηκε αρχικά σε οικογένειες της Πορτογαλίας, αλλά πλέον έχει ταυτοποιηθεί παγκοσμίως. Άλλα οικογενειακά δέντρα παρουσιάζουν πολυνευροπάθεια ως αποτέλεσμα αμυλοειδούς που συντίθεται από κλάσματα πρωτεϊνών, όπως της γελσολίνης [gelsolin] (Φινλανδία, Ολλανδία, Δανία και Ιαπωνία) ή της απολιποπρωτεΐνης Α1 (οικογένεια της Iowa).

Η τρανσθυρετίνη είναι η υπεύθυνη ουσία για μια αυτοσωματική επικρατητική συστηματική αμυλοείδωση, η σύνθεση της οποίας κωδικεύεται στο χρωμόσωμα 18, με περισσότερες από 100 μεταλλάξεις. Οι γεωγραφικές περιοχές όπου ενδημεί η νόσος παρουσιάζουν επιπολασμό 1 ανά 1000 άτομα, αν και είναι δύσκολο να υπολογιστούν τα προσβεβλημένα μέρη του πληθυσμού.3 Τα ποσοστά διεισδυτικότητας συνδέονται με τον τύπο της μετάλλαξης και με άλλους παράγοντες εκτός των γονιδίων. Ωστόσο, μεταξύ των κλινικών εικόνων της FAP υπάρχει σημαντικός βαθμός ετερογένειας.5 Η ηλικία έναρξης εξαρτάται από την οικογενή κληρονομικότητα (γεωγραφική περιοχή) και μπορεί να εκτείνεται από την τρίτη έως την έβδομη δεκαετία ζωής. Για παράδειγμα, άτομα με τη μετάλλαξη Val30Met στη Σουηδία παρουσιάζουν ηλικία έναρξης μεταξύ 55 και 60 ετών με διεισδυτικότητα περίπου 50%, σε σύγκριση με ασθενείς από τη βόρεια Πορτογαλία, στους οποίους η ηλικία έναρξης είναι μεταξύ 30 και 35, με ακόμη μεγαλύτερο βαθμό διεισδυτικότητας.5

Ως σύνολο, η οντότητα της FAP μπορεί να προκαλέσει νευροπάθεια του αυτονόμου, καθώς και προοδευτική αισθητική ή αισθητικοκινητική πολυνευροπάθεια. Τα πρώιμα σημεία από το αυτόνομο περιλαμβάνουν στυτική δυσλειτουργία, ενώ πιο προχωρημένες εκδηλώσεις μπορεί να περιλαμβάνουν γαστροπάρεση, κατακράτηση ούρων και ορθοστατική υπόταση.4,5 Τα χαρακτηριστικά από την αισθητικότητα εμφανίζονται με τη μορφή της απομακρυσμένης διαταραχής των μικρών ινών, που προκαλεί απομακρυσμένες δυσαισθησίες και απώλεια αίσθησης θερμοκρασίας, κατά τρόπο παρόμοιο με της διαβητικής πολυνευροπάθειας.5 Λίγο αργότερα, η κινητική προσβολή μπορεί να εμφανιστεί με τη μορφή απομακρυσμένης μυϊκής αδυναμίας στα κάτω άκρα, που λαμβάνει τη μορφή της πτώσης άκρου ποδός. Τα χαρακτηριστικά της στις πιο προχωρημένες περιπτώσεις περιλαμβάνουν την απώλεια αντανακλαστικών και τη μυϊκή ατροφία, που μπορούν να οδηγήσουν σε τετραπάρεση.5 Η συμμετοχή του κεντρικού νευρικού συστήματος στην FAP είναι εμφανής σε ορισμένες περιπτώσεις με άνοια, αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια (ισχαιμικά ή αιμορραγικά), κατάθλιψη ή επιληπτικές κρίσεις .3 Αξιοσημείωτες διαφορές μεταξύ των υποτύπων της FAP περιλαμβάνουν την εμφάνιση νεφρικής ανεπάρκειας στα πλαίσια της παρουσίας απολιποπρωτεΐνης Α και δικτυωτής δυστροφίας του κερατοειδούς σχετιζόμενης με τη γελσολίνη, καθώς και μιας αρχικής κρανιακής νευροπάθειας πριν την εμφάνιση της περιφερικής πολυνευροπάθειας.4

Οι ηλεκτροφυσιολογικές εξετάσεις συχνά δεν έχουν την ευαισθησία να θέσουν τη διάγνωση, καθώς οι ταχύτητες αγωγής προέρχονται από τη λειτουργία των μεγάλων ινών ενώ το αμυλοειδές προσβάλει κυρίως τις μικρές αισθητικές ίνες που έχουν μικρότερη πιθανότητα να οδηγήσουν σε κάποιο παθολογικό εύρημα. Οι παθολογικές εξετάσεις θα παρουσιάζουν μείωση αισθητικών δυναμικών ενεργείας με διατήρηση των ταχυτήτων, αλλά τα αισθητικά δυναμικά μπορεί να μην εκλύονται καθόλου στα κάτω άκρα.4 Οι εξετάσεις της απάντησης του συμπαθητικού συστήματος στο δέρμα [sympathetic skin response] είναι πιο ευαίσθητες για τις επαγόμενες από το αμυλοειδές μεταβολές. Η βιοψία είναι ευαίσθητη όταν υπάρχει αξονική απώλεια, αλλά ενδονευρικές εναποθέσεις αμυλοειδούς δεν καταγράφονται με αναπαραγώγιμο τρόπο.3 Κατά ενδιαφέροντα τρόπο, το εγκεφαλονωτιαίο υγρό μπορεί να παρουσιάζει αυξημένη συγκέντρωση πρωτεΐνης, που μπορεί να υπερβαίνει τα 200mg / dL, λόγο της παραγωγής αμυλοειδικών πρωτεϊνών της οικογένειας της τρανσθυρετίνης από το χοριοειδές πλέγμα.5 Τα άτομα με FAP που δεν λαμβάνουν θεραπεία και έχουν τον υπότυπο της τρανσθυρετίνης παρουσιάζουν προσδόκιμο επιβίωσης περίπου 10 ετών. Η παρουσία αμυλοειδικής νευροπάθειας από ελαφρές αλύσους ανοσοσφαιρίνης προμηνύει χειρότερη πρόγνωση, με προσδόκιμο επιβίωσης στα 2 έτη, όπου προσβάλλονται πολλαπλά όργανα.4 Η θεραπεία της FAP στοχεύει στη μείωση των συμπτωμάτων της περιφερικής πολυνευροπάθειας με φαρμακευτικούς παράγοντες όπως η γκαμπαπεντίνη, ενώ για τα γαστρεντερικά συμπτώματα από το αυτόνομο μπορεί να είναι χρήσιμα τα φάρμακα που αυξάνουν τον όγκο των κοπράνων. Οι θεραπείες της FAP με σκοπό την ίαση περιλαμβάνουν την ορθοτοπική μεταμόσχευση ήπατος [orthotopic liver transplantation]. Μελέτες δείχνουν βελτιωμένη αποτελεσματικότητα και μειωμένη νοσηρότητα και θνησιμότητα με τη μεταμόσχευση στα πρώιμα στάδια.5 Η αφαίρεση της τρανσθυρετίνης έχει μικρά μόνο οφέλη.

ΠΟΤΕ ΝΑ ΣΚΕΦΤΕΙΤΕ ΜΙΑ ΚΛΗΡΟΝΟΜΙΚΗ ΑΜΥΛΟΕΙΔΙΚΗ ΠΟΛΥΝΕΥΡΟΠΑΘΕΙΑ

  1. Προοδευτική απομακρυσμένη αισθητική ή αισθητικοκινητική πολυνευροπάθεια με άλγος με απώλεια αίσθησης άλγους και θερμοκρασίας χωρίς να συνυπάρχει σακχαρώδης διαβήτης.
  2. Δυσλειτουργία του αυτόνομου στα πλαίσια του 1.
  3. Κυματοειδής κόρη ή δικτυωτή δυστροφία κερατοειδούς (παθογνωμονικά σημεία) και / ή θολερότητες του υαλοειδούς (20% των μεταλλάξεων τρανσθυρετίνης)5 στα πλαίσια του 1 ή του 2.
  4. Σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα στα πλαίσια πολλαπλής μονονευρίτιδας ή κρανιακής πολυνευροπάθειας.
  5. Περιφερική πολυνευροπάθεια και αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο με ένα αντίστοιχα υποστηρικτικό οικογενειακό ιστορικό.

ΠΑΡΑΝΕΟΠΛΑΣΜΑΤΙΚΗ ΚΑΙ ΣΧΕΤΙΖΟΜΕΝΗ ΜΕ ΤΟΝ ΚΑΡΚΙΝΟ ΠΟΛΥΝΕΥΡΟΠΑΘΕΙΑ

Ο καρκίνος και οι παρανεοπλασματικές δράσεις προκαλούν περιφερική πολυνευροπάθεια με πολυάριθμους τρόπους, συμπεριλαμβανομένης της διήθησης των νεύρων, της παγίδευσης, της ιατρογενούς τοξικότητας από χημειοθεραπευτικά, της ακτινοβολίας, των διατροφικών ανεπαρκειών, των μεταβολικών διαταραχών, της αγγειίτιδας και των διαμεσολαβούμενων από αντισώματα δράσεων.

Άμεσες δράσεις του όγκου: η επέκταση των καρκινικών κυττάρων μπορεί να προκαλέσει μηχανική ή αγγειακή διαταραχή μέσω διήθησης του νεύρου ή μέσω βλάβης από παγίδευση. Η διήθηση από συμπαγείς όγκους προκαλεί μονονευροπάθεια, ενώ η λευχαιμία ή το λέμφωμα μπορεί να προκαλέσουν όλο το φάσμα μονονευροπάθειας, πολλαπλής μονονευροπάθειας ή διάχυτης συμμετρικής πολυνευροπάθειας. Τα συμπτώματα μπορεί να διακριθούν περαιτέρω σε κυρίως κινητικά, αισθητικά ή μικτά αισθητικοκινητικά και μπορεί να εμφανιστούν με ποικίλη ταχύτητα εξέλιξης.

Παρανεοπλασματική πολυνευροπάθεια: οι παρανεοπλασματικές δράσεις έχουν να κάνουν με τις απομακρυσμένες συνέπειες ενός νεοπλάσματος εξαιτίας διασταυρούμενης αντιδραστικότητας αντισωμάτων έναντι του όγκου με εγγενείς ιστούς του ξενιστή και για τη διάγνωση απαιτείται ο αποκλεισμός άλλων αιτίων, συμπεριλαμβανομένων των θεραπειών του καρκίνου. Στα παρανεοπλασματικά σύνδρομα η διάγνωση τίθεται πιο καλά μέσω υψηλά ειδικών αντισωμάτων (ειδικότητα > 90%), αν και το ποσοστό των περιπτώσεων όπου υπάρχει υψηλή υποψία παρανεοπλασματικής πρόκλησης χωρίς προσδιορισμένο αντίσωμα μπορεί και να υπερβαίνει το 50%.6 Σε γενικές γραμμές, οι παρανεοπλασματικές δράσεις του καρκίνου είναι σπάνιες, διαμεσολαβούνται από αντισώματα τύπου IgG και προσβάλουν μόνο το 0,01% των καρκινοπαθών.7,8 Μόνο λίγα είναι τα νεοπλάσματα που έχουν την ικανότητα πρόκλησης συστηματικών αντιδράσεων. Παραδείγματα τέτοιων παρανεοπλασματικών δράσεων περιλαμβάνουν το μυασθενικό σύνδρομο Lambert-Eaton (3% των μικροκυτταρικών καρκίνων του πνεύμονα) τη βαρεία μυασθένεια (15% των περιπτώσεων συσχετίζεται με θύμωμα) και το 50% των ασθενών με τη σπάνια οντότητα του οστεοκλαστικού πλασματοκυτώματος με σύνδρομο POEMS (που ανασκοπείται στις πρωτεϊναιμίες / μονοκλωνικές γ-πάθειες).7 Οι παρανεοπλασματικές δράσεις παρουσιάζουν ιδιαίτερη δυσκολία στη διάγνωση τους, καθώς η νευροπάθεια μπορεί να προηγηθεί από μήνες έως και έτη πριν από τη διάγνωση του νεοπλάσματος.9 Περισσότερες από τις μισές περιπτώσεις παρανεοπλασματικών επιδράσεων που συσχετίζονται με περιφερική πολυνευροπάθεια είναι συμμετρικές, εξαρτώμενες από το μήκος, αξονικές με μεικτή αισθητική και κινητική συμμετοχή. Άλλες συνήθεις κλινικές εικόνες περιλαμβάνουν την οξεία φλεγμονώδη απομυελινωτική πολυριζονευροπάθεια (AIDP), τη χρόνια φλεγμονώδη απομυελινωτική πολυριζονευροπάθεια (CIDP), τη δυσλειτουργία του αυτονόμου και τις νευρωνοπάθειες. Σε γενικές γραμμές, τα συμπτώματα αυτά εξελίσσονται ταχέως, τόσο κλινικά όσο και ηλεκτροδιαγνωστικά. Άλλα παραδείγματα παρατίθενται στην ενότητα των παραπρωτεϊνών / μονοκλωνικής γ-πάθειας, περιλαμβάνοντας τη μακροσφαιριναιμία Waldenström και το σύνδρομο POEMS. Ο Πίνακας 2 περιγράφει το ταυτοποιούμενο αντίσωμα, το στόχο του, το συσχετιζόμενο όγκο και τα ηλεκτροδιαγνωστικά ευρήματα, για όπου διαθέτουμε δεδομένα. Η θεραπεία συνίσταται στην απομάκρυνση του υπεύθυνου αντισώματος, στην ανοσοκαταστολή και στην αφαίρεση του όγκου.

------------------------------------------------------------------------------

Πίνακας 2. Περιφερικές πολυνευροπάθειες που σχετίζονται με παρανεοπλασματικά φαινόμενα

Πολυνευροπάθεια της χημειοθεραπείας: η τοξικότητα για τα περιφερικά νεύρα αποτελεί ένα πρόβλημα της χημειοθεραπείας που περιορίζει τη δόση της. Όπως επισημάνθηκε αδρά στην ενότητα των τοξικών / φαρμακευτικών (ιατρογενών) πολυνευροπαθειών στο μέρος Ι, τα χημειοθεραπευτικά φάρμακα ευθύνονται για μεγάλο ποσοστό των συμπτωματικών πολυνευροπαθειών. Οι ακόλουθες πολυνευροπάθειες συσχετίζονται με τη χημειοθεραπεία: (1) απομακρυσμένη αισθητικοκινητική αξονική πολυνευροπάθεια (όπως με τη βινκριστίνη), (2) σύνδρομο τύπου Guillain-Barré (όπως με τη σουραμίνη), αμιγής αισθητική πολυνευροπάθεια ή νευρωνοπάθεια (όπως με τη σισπλατίνη ή τις ταξάνες) ή (4) δυσλειτουργία αυτονόμου (όπως με τη βινκριστίνη).

Ακτινοθεραπεία: η ακτινοθεραπεία μπορεί να επάγει αγγειακές διαταραχές στα γειτονικά νεύρα, που προκαλούν παραισθησίες εντός λεπτών έως εβδομάδων, ετών ή δεκαετιών.10 Έχουν αναφερθεί τόσο μια πρώιμης έναρξης όσο και μια όψιμης έναρξης μορφή βραχιόνιας πλεγματοπάθειας, με δυναμικό πρόκλησης συμπτωματικού άλγους, μυϊκής αδυναμίας και ατροφίας στην κατανομή Α6-Θ1. Η πρώιμης έναρξης πλεγματοπάθεια γενικά υποχωρεί πολύ καλά, ενώ η όψιμης έναρξης πλεγματοπάθεια είναι μη αναστρέψιμη. Οι κλινικές ή ηλεκτρικές μυοκυμικές εκφορτίσεις που περιορίζονται στην περιοχή όπου προηγήθηκε η ακτινοθεραπεία βοηθούν στη διάκριση του προσδιορισμού μιας βλάβης ως οφειλόμενης στην ακτινοθεραπεία, σε σχέση με μια πιθανή καρκινική διήθηση. Ωστόσο, η απουσία μυοκυμικών εκφορτίσεων δεν αποκλείει την πλεγματοπάθεια από ακτινοθεραπεία σε περιπτώσεις περιφερικής πολυνευροπάθειας που σχετίζεται με νεόπλασμα. Η πολυνευροπάθεια που συσχετίζεται με την ακτινοβολία του νωτιαίου μυελού μπορεί επίσης να εμφανιστεί ως μυελοπάθεια ή σπάνια ως όψιμης έναρξης μυελοπάθεια που προσβάλει τα πρόσθια κέρατα. Στην τελευταία περίπτωση, οι ασθενείς θα αναπτύξουν μια κλινική εικόνα τύπου νόσου του κατώτερου κινητικού νευρώνα, που περιλαμβάνει υποξεία, ασύμμετρη, χαλαρή παραπάρεση, με απομακρυσμένη όσο και κεντρική μυϊκή συμμετοχή και με χαρακτηριστικά ατροφίας, δεσμιδώσεων και απώλειας τενόντιων αντανακλαστικών.10

ΠΟΤΕ ΝΑ ΣΚΕΦΤΕΙΤΕ ΜΙΑ ΣΧΕΤΙΖΟΜΕΝΗ ΜΕ ΤΟΝ ΚΑΡΚΙΝΟ ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΗ ΠΟΛΥΝΕΥΡΟΠΑΘΕΙΑ

  1. Ενδείξεις μονονευροπάθειας από παγίδευση σε μια ανατομική θέση της γνωστής ανατομικής οδού ενός νεύρου, με βάση την ψηλάφηση ή θετική απεικονιστική εξέταση σε συνδυασμό με εκδηλώσεις που εντοπίζονται περιφερικά της βλάβης
  2. Πολυνευροπάθεια σε συνθήκες προηγηθείσας χημειοθεραπείας ή ακτινοθεραπείας, οι οποίες μπορεί να έχουν πρώιμη ή όψιμη έναρξη
  3. Ταχεία έναρξη και επιδείνωση των συμπτωμάτων, ανάλογα και με την ηλικία του ασθενούς, που γενικά εμφανίζονται πριν από την ανίχνευση / διάγνωση καρκίνου.
  4. Πολυνευροπάθεια σε περίπτωση ασθενούς με σημαντικούς παράγοντες κινδύνου για καρκίνο και αντίστοιχα σημεία / συμπτώματα, που στην περίπτωση του μικροκυτταρικού καρκίνου του πνεύμονα μπορεί να περιλαμβάνουν το κάπνισμα και τη δύσπνοια, την αιμόπτυση, τη δυσφωνία και την απώλεια σωματικού βάρους (χωρίς καχεξία).
  5. Πολυνευροπάθεια που ανιχνεύεται εντός λίγων μηνών έως ετών από τη διάγνωση ενός όγκου δυνητικά θεωρείται ότι οφείλεται σε παρανεοπλασματικές δράσεις, ακόμη και όταν ο έλεγχος για αντισώματα αποβεί αρνητικός.

ΑΣΥΝΗΘΕΙΣ ΚΛΗΡΟΝΟΜΙΚΕΣ ΠΟΛΥΝΕΥΡΟΠΑΘΕΙΕΣ

Οι κληρονομικές πολυνευροπάθειες προσδιορίζονται κλινικά όταν υπάρχει ένα ξεκάθαρο οικογενειακό ιστορικό σε μέλη της οικογένειας. Η διάγνωση συχνά είναι δύσκολη όταν εμφανίζονται νέες μεταλλάξεις ή όταν υπάρχει ποικιλομορφία στην έκφραση. Η κληρονομική πολυνευροπάθεια αποτελεί ένα πεδίο ταχείας εξέλιξης της έρευνας, ίδιος στα πλαίσια των μεθόδων χρωμοσωματικής διασύνδεσης [chromosomal linkage] και ταυτοποίησης γονιδίων. Σε γενικές γραμμές, ο νευρολόγος πιο εύκολα ταυτοποιεί τους συνήθεις φαινοτύπους μιας κληρονομικής πολυνευροπάθειας που θα έχει τη μορφή της νόσου CMT, η οποία αναφέρεται με αυτή την ονομασία για ιστορικούς λόγους. Στο σύνηθες κλινικό σενάριο της CMT, οι ασθενείς εμφανίζονται με οικογενειακό ιστορικό πολυνευροπάθειας και ιπποποδία, παραισθησίες και μυϊκή αδυναμία και μια βραδέως εξελισσόμενη απομακρυσμένη συμμετρική πολυνευροπάθεια. Στην πραγματικότητα, η CMT έχει επιπολασμό 1 ανά 3.000.11 Με τις προόδους της γενετικής, η πολυνευροπάθεια CMT διακρίνεται πλέον έτσι ώστε να περιλαμβάνει περισσότερους από 25 διαφορετικούς γονιδιακούς τόπους. 11 Οι μορφές της μπορούν να οργανωθούν ανάλογα με νευροπαθολογοανατομικά και ηλεκτροφυσιολογικά κριτήρια, που έχουν προσδιοριστεί από τους Dyck και Lambert του 1968.12 Περαιτέρω διάκριση των υποδιαιρέσεων της CMT στις μορφές της κληρονομικής κινητικής και αισθητικής πολυνευροπάθειας [hereditary motor and sensory neuropathies: HMSN], της επικρατητικής κληρονομικής απομυελινωτικής πολυνευροπάθειας, της HMSN I (CMT 1) και της επικρατητικής κληρονομικής αξονικής πολυνευροπάθειας HMSN II (CMT2) τονίζουν την ετερογένεια της νόσου. Το κύριο παθολογοανατομικό αίτιο έχει να κάνει με προοδευτική απομυελίνωση, αν και το1/3 των ασθενών παρουσιάζουν μια πρωτοπαθή αξονική ή νευρωνική διαταραχή που προσβάλει τα μακρύτερα και τα μεγαλύτερα νεύρα. 11 Οι κληρονομικές αισθητικές και του αυτονόμου πολυνευροπάθειες [hereditary sensory and autonomic neuropathies: HSAN] είναι μια άλλη σπάνια κληρονομική κατηγορία πολυνευροπαθειών. Οι ασθενείς αυτοί παρουσιάζουν διαταραχές σε ποικίλους νευροτροφικούς αυξητικούς παράγοντες, λόγω μεταβολών στους υποδοχείς κινάσης της τυροσίνης. Οι ασθενείς εμφανίζουν υψηλό κίνδυνο εξελκώσεων του άκρου ποδός λόγω μειωμένης ή κατηργημένης λειτουργίας / περισσότερο των αισθητικών και λιγότερο των αισθητικών δυναμικών ενέργειας, καθώς και λόγω μειωμένης πυκνότητας ή πλήρους ατροφίας των νεύρων. Υπάρχουν τόσο επικρατητικοί όσο και υπολειπόμενοι κληρονομικοί τύποι. Περαιτέρω συζήτηση για τις πολυνευροπάθειες τύπου CMT ξεφεύγει από το σκοπό αυτής της ανασκόπησης. Πιο σπάνιες κληρονομικές πολυνευροπάθειες εμφανίζονται σε μεμονωμένες οικογένειες και η επίπτωση τους είναι πολύ σπάνια (περίπου 1 ανά 1 εκατομμύριο έως 100 εκατομμύρια πληθυσμού). Παρακάτω περιγράφονται λίγες από τις κληρονομικές περιφερικές πολυνευροπάθειες που ενίοτε μπορεί να αντιμετωπίσει ένας κλινικός γιατρός.

ΑΥΤΟΣΩΜΑΤΙΚΕΣ ΕΠΙΚΡΑΤΗΤΙΚΕΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΜΕ ΠΟΛΥΝΕΥΡΟΠΑΘΕΙΑ

Πορφυρία: η πορφυρία είναι μια μεταβολική διαταραχή που αφορά το μεταβολισμό της αίμης.

Η πολύπλοκη αυτή δομή με τη μορφή δακτυλίου δημιουργείται μέσω πολλών ενζυματικών αντιδράσεων, έτσι ώστε είναι πολλές και οι πιθανές ενζυματικές διαταραχές που προκαλούν την παραγωγή τοξικών μεταβολικών ενδιάμεσων προϊόντων. Ο δακτύλιος πορφυρίνης είναι ζωτικός τόσο για τη λειτουργία των ερυθροκυττάρων (δέσμευση οξυγόνου από την αίμη) όσο και για τον ηπατικό μεταβολισμό (λειτουργία του κυτοχρώματος P450). Επομένως, η πορφυρία μπορεί να διακριθεί καταρχήν σε ερυθροποιητικής ή ηπατικής προέλευσης. Η ερυθροποιητική πορφυρία δεν συσχετίζεται με πολυνευροπάθεια, αλλά με ευρήματα από το δέρμα (φωτοευαισθησία) και έχει ενοχοποιηθεί ως η βιολογική βάση του θρύλου των βρικολάκων.13 Οι ηπατικές πορφυρίες συσχετίζονται με την πολυνευροπάθεια. Ιστορικά, η ηπατική πορφυρία έχει υποτεθεί ότι βρισκόταν κάτω από την παράλογη συμπεριφορά του βασιλέα George III, καθώς και για τα συμπτώματα του κοιλιακού άλγους και της σκουροχρωμίας των ούρων που εμφάνιζε.14

Οι ανεπάρκειες των 4 από 5 ένζυμων που βρίσκονται στην οδό σύνθεσης της αίμης μπορεί να προκαλέσουν πολυνευροπάθεια (ανεπάρκεια αφυδατάσης του ALA, οξεία διαλείπουσα πορφυρία, κληρονομική κοπροπορφυρία, μεικτή πορφυρία). Όλοι οι τύποι κληρονομούνται με αυτοσωματικό επικρατητικό τρόπο, εκτός από την αυτοσωματική υπολειπόμενη κληρονομικότητα της ανεπάρκειας της αφυδατάσης του ALA, γεγονός που την κάνει να εμφανίζεται ήδη από την παιδική ηλικία της σοβαρότητας της διαταραχής στη σύνθεση της αίμης.

Είναι δύσκολο να προσδιοριστεί ο επιπολασμός της σχετιζόμενης με πορφυρία πολυνευροπάθειας, καθώς σε ορισμένα άτομα δεν θα τεθεί ποτέ διάγνωση ή αυτά θα εμφανιστούν με οξείες κρίσεις που μπορεί να οδηγήσουν στη διάγνωση. Η οξεία διαλείπουσα πορφυρία είναι η μορφή με το μεγαλύτερο επιπολασμό, ο οποίος υπολογίζεται σε 1 ανά 10.000 έως 100.000 άτομα σε πληθυσμούς της λευκής φυλής.13 Ορισμένοι πληθυσμοί μπορεί να παρουσιάζουν υψηλότερα ποσοστά λόγω φαινομένων εκ της καταγωγής του ιδρυτή τους, όπως είναι ο πληθυσμός των Afrikaner στη νότια Αφρική, με υπολογιζόμενο επιπολασμό 0,3% για την εμφάνιση μεικτής πορφυρίαςς.13 Σειρές περιστατικών υποδηλώνουν ότι ο επιπολασμός της πολυνευροπάθειας σε ασθενή με ηπατική πορφυρία είναι 10 έως 40%. 13 Η διάγνωση είναι δύσκολη, καθώς η τριάδα του κοιλιακού άλγους, της νοητικής διαταραχής και της πολυνευροπάθειας δεν εμφανίζεται ταυτόχρονα σε συχνές περιπτώσεις. Σειρές περιστατικών δείχνουν ότι η πολυνευροπάθεια εμφανίζεται 3 έως 75 ημέρες μετά το οξείας έναρξης κοιλιακό άλγος και εντός του πρώτου μήνα για το 80% των ασθενών. 13 Σε μια μελέτη, οι μεταβολίτες της πορφυρίνης μετρήθηκαν σε 108 νοσηλευόμενους ασθενείς που είχαν εισαχθεί με «οξεία πολυνευροπάθεια ή εγκεφαλοπάθεια συσχετιζόμενη με άλγος και / ή δυσαυτονομία» και αυξημένες πορφυρίνες των ούρων ανιχνεύθηκαν στο 21% των περιπτώσεων.15 Μια νέα διάγνωση πρωτοπαθούς πορφυρίας τέθηκε στο 11%, ενώ στο υπόλοιπο 10% η πορφυρινουρία είχε δευτεροπαθές αίτιο.

Οι οξείες κρίσεις πρωτοπαθούς πορφυρίας συσχετίζονται με αυξημένο ηπατικό μεταβολισμό. Η ηπατοπάθεια και η φλεγμονή αποτελούν τις κυρίαρχες αιτίες που προκαλούν πορφυρινουρία με παραδείγματα σχετιζόμενα με τα οινοπνευματώδη, την αυτοάνοση ηπατίτιδα, την πρωτοπαθή χολική κίρρωση και την υποκορτιζολαιμία. Η πορφυρική πολυνευροπάθεια που εμφανίζεται μπορεί να εκδηλωθεί με μυϊκή αδυναμία, απώλεια τενόντιων αντανακλαστικών, καθώς και αιτιάσεις από την αισθητικότητα με ή χωρίς απώλεια της αφής. Στη μέγιστη ένταση των κλινικών εκδηλώσεων, οι προσβεβλημένοι ασθενείς μπορεί να παρουσιάζουν τετραπληγία και να χρειαστούν αναπνευστική υποστήριξη. Οι ασθενείς μπορεί να παρατηρούν μια απώλεια αισθητικότητας με κατανομή « γαντιού-κάλτσας» ή με «κατανομή μπανιερού» [bathing suit distribution]. Σε σειρές περιστατικών υποδηλώνεται μια αυξημένη προτίμηση για έναρξη από τα άνω άκρα, συνήθως με μεγαλύτερη κεντρική παρά απομακρυσμένη συμμετοχή.13 Η κλινική εικόνα της πολυνευροπάθειας μπορεί να φαίνεται παρόμοια με αυτή της AIDP, συμπεριλαμβανομένης της αυξημένης συγκέντρωσης πρωτεΐνης στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό με φυσιολογικό αριθμό κυττάρων. Η συμμετοχή του κεντρικού νευρικού συστήματος μπορεί να εμφανιστεί με τη μορφή αϋπνίας, ανησυχίας, διέγερσης, νευρωτικισμού [neuroticism], ψύχωσης, επιληπτικών κρίσεων ή τύφλωσης με οπίσθια λευκοεγκεφαλοπάθεια. 13 Η συμμετοχή του αυτόνομου μπορεί να εκδηλωθεί ως γαστροπάρεση που προκαλεί οξύ κοιλιακό άλγος και ψευδοαπόφραξη, ταχυκαρδία και κυμαινόμενη αρτηριακή υπέρταση.

Οι ηλεκτροδιαγνωστικές εξετάσεις είναι συμβατές με οξεία αξονική πολυνευροπάθεια.13,16 Οι κινητικές απαντήσεις παρουσιάζουν χαμηλό ύψος και επιβράδυνση της ταχύτητας αγωγής, ανάλογα με το βαθμό της αξονικής εκφύλισης, αλλά δεν υπάρχει ανιχνεύσιμη μερική αναστολή της αγωγιμότητας ή παθολογική χρονική διασπορά. Τα αισθητικά νεύρα μπορεί σχετικά να διασώζονται, σε σύγκριση με τα κινητικά νεύρα. Η ηλεκτρομυογραφία με βελόνα αναδεικνύει ινιδικά δυναμικά εντός μερικών εβδομάδων από την έναρξη. Η κεντρική κλινική προσβολή ταιριάζει με τις μεγαλύτερες μεταβολές στα άνω σε σχέση με τα κάτω άκρα, αν και ανομοιόμορφες, ενώ είναι αναμενόμενη μια πολυεστιακή συμμετοχή, ακόμη και μεταξύ γειτονικών μυών.13 Η μειωμένη συμμετοχή είναι φαινόμενο που σημειώνεται εντός εβδομάδων, με την επανανεύρωση να είναι εμφανής μέσω του μεγάλου ύψους πολυφασικών δυναμικών των κινητικών μονάδων.13 Η παθοφυσιολογία είναι ατελώς κατανοητή, αλλά μπορεί να περιλαμβάνει μια πρωτοπαθή νευρωνική συμμετοχή ή μια τοξική συσσώρευση μεταβολικών ηπατικών πορφυρικών ενδιάμεσων προϊόντων.

Οι θεραπείες που ακολουθούνται είναι συμπτωματικές, αν και στην οξεία φάση βοηθά η ενδοφλέβια χορήγηση αίμης και γλυκόζης. Η χρήση γκαμπαπεντίνης ή λεβετιρασετάμης, καθώς και άλλων αντιεπιληπτικών με νεφρικό μεταβολισμό, είναι απαραίτητη. Η ανάρρωση είναι καλή, αλλά απαιτούνται μήνες και μπορεί να υπάρχουν υπολειπόμενα ελλείμματα μετά από υποτροπές ή σε μια χρόνια φάση της πορφυρίας . Η ορθοτοπική [orthotopic] μεταμόσχευση ήπατος μπορεί τελικά να καταστεί αναγκαία σε σοβαρές περιπτώσεις.

ΠΟΤΕ ΝΑ ΣΚΕΦΤΕΙΤΕ ΕΛΕΓΧΟ ΓΙΑ ΠΟΡΦΥΡΙΑ

  1. Υποτροπιάζουσα AIDP
  2. Ασθενείς με «οξεία πολυνευροπάθεια ή εγκεφαλοπάθεια (διάρκειας >1 ημέρας) με συνοδό άλγος και / ή δυσαυτονομία»
  3. Πρόσφατο κοιλιακό άλγος με πολυνευροπάθεια και εγκεφαλοπάθεια
  4. Κλινική εικόνα τύπου AIDP με έναρξη στα άνω άκρα και κεντρικής κατανομής μυϊκή αδυναμία
  5. Οικογενειακό ιστορικό με επεισόδια παρόμοια με κάποιο από τα παραπάνω

Αμυλοειδές-Τρανσθυρετίνη. Παρακαλώ βλέπε ενότητα της Αμυλοείδωσης.

ΑΥΤΟΣΩΜΑΤΙΚΕΣ ΥΠΟΛΕΙΠΟΜΕΝΕΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΜΕ ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΗ ΠΟΛΥΝΕΥΡΟΠΑΘΕΙΑ

Νόσος του Refsum: η νόσος του Refsum είναι μια διαταραχή των υπεροξειδιοσωμάτων με δυσμορφία του ελύτρου της μυελίνης. Όπως θα ανέμενε κανείς, αυτο έχει καταστροφικές επιδράσεις τόσο στο κεντρικό όσο και στο περιφερικό νευρικό σύστημα. Η περιφερική πολυνευροπάθεια οφείλεται σε μια απομυελινωτική διεργασία.

Μεταχρωματική λευκοδυστροφία: η μεταχρωματική λευκοδυστροφία είναι μια λευκοδυστροφία με διαταραχή του φυσιολογικού περιβλήματος της μυελίνης λόγω ανεπάρκειας του ενζύμου αρυλσουλφατάσης A. Η ανεπάρκεια αυτή προσβάλει τη λειτουργία τόσο του κεντρικού όσο και του περιφερικού νευρικού συστήματος. Η περιφερική πολυνευροπάθεια οφείλεται σε απομυελινωτική διεργασία.

Νόσος του Krabbe: η νόσος του Krabbe είναι αξιοσημείωτη για την παρουσία πολυπύρηνων σφαιροειδών κυττάρων και οφείλεται σε ανεπάρκεια ενός ενζύμου της παραγωγής της μυελίνης, της γαλακτοσερεμπροσιδάσης. Με την ανεπάρκεια αυτή προσβάλλεται η λειτουργία τόσο του κεντρικού όσο και του περιφερικού νευρικού συστήματος, που εκδηλώνεται σε παιδιατρικούς πληθυσμούς. Η περιφερική πολυνευροπάθεια οφείλεται σε απομυελινωτική διεργασία.

Νόσος του Tangier / αβηταλιποπρωτεϊναιμία / υποβηταλιποπρωτεϊναιμία: οι οντότητες αυτές συνιστούν μια σπάνια ομάδα, με διαταραχή της διακίνησης της χοληστερόλης. Η νόσος του Tangier προσβάλει μόνο το περιφερικό νευρικό σύστημα και είναι αξιοσημείωτη η χαμηλή ή απουσιάζουσα λιποπρωτεΐνη υψηλής πυκνότητας (HDL). Οι άλλες παθήσεις που σχετίζονται με κακό μεταβολισμό της χοληστερόλης έχουν να κάνουν με παθολογική μείωση της λιποπρωτεΐνης χαμηλής πυκνότητας (LDL) και μπορεί να προκαλούνται νωτιαιο-παρεγκεφαλιδικά συμπτώματα λόγω προσβολής του νωτιαίου μυελού. Η περιφερική πολυνευροπάθεια οφείλεται σε μια απομυελινωτική και αξονική διεργασία

ΠΟΛΥΝΕΥΡΟΠΑΘΕΙΑ ΚΑΙ ΦΥΛΟΣΥΝΔΕΤΕΣ ΥΠΟΛΕΙΠΟΜΕΝΕΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΚΑΙ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΜΙΤΟΧΟΝΔΡΙΩΝ

Νόσος του Fabry: επίσης γνωστή και ως ανεπάρκεια της α-γαλακτοσιδάσης Α, η νόσος του Fabry είναι μια σπάνια φυλοσύνδετη υπολειπόμενη νόσος λυσοσωματικής θησαυρίνωσης. Λόγω της ανεπάρκειας του ενζύμου, τα λυσοσώματα δεν μπορούν να αποδομήσουν επαρκώς διάφορα συστατικά και αυτό οδηγεί στην εναπόθεση γλυκοσφιγκολιπιδίων, όπως είναι το γκλομποτριαοσυλκεραμίδιο [globotriaosylceramide]. Καθώς πρόκειται για φυλοσύνδετη διαταραχή, οι άντρες γενικά προσβάλλονται σοβαρότερα, αλλά οι γυναίκες μπορεί να παρουσιάζουν εκτεταμένη έκταση της νόσου λόγω απενεργοποίησης του ενός χρωμοσώματος Χ κατά τη διάρκεια της ανάπτυξης του εμβρύου. Η έναρξη της νόσου είναι κατά την παιδική ηλικία, αν και μπορεί να υπάρχουν διαγνώσεις που τίθενται στην ενήλικο ζωή εξαιτίας ελαφρότητας των συμπτωμάτων και ποικίλης έκφρασης της νόσου. Οι συστηματικές εκδηλώσεις λόγω εναπόθεσης στους νεφρούς, στον εγκέφαλο, στο δέρμα, στο κερατοειδή και στους μυς (καρδιακούς και σκελετικούς) παρουσιάζονται κλινικά με νεφρική ανεπάρκεια, αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, διάρροια και θολερότητες του κερατοειδούς. Το εξάνθημα τύπου αγγειοκερατώματος [angiokeratoma rash] με μικροσκοπικές ανώδυνες βλατίδες που κατανέμονται στον κορμό και στους μηρούς, υποστηρίζει τη διάγνωση. Η περιφερική πολυνευροπάθεια γενικά εμφανίζεται ως επώδυνη πολυνευροπάθεια με καυσαλγίες και συμμετοχή των μικρών ινών της σωματικής αισθητικότητας. Συχνά, μπορεί επίσης να εμφανίζονται και συμπτώματα από το αυτόνομο, όπως υποϊδρωσία.

Νόσος του Kennedy, αδρενομυελονευροπάθεια, νόσος Pelizaeus-Merzbacher και σύνδρομο Lowe: αυτές είναι σπάνιες, φυλοσύνδετες, σχετιζόμενες με πολυνευροπάθεια διαταραχές που εκδηλώνονται κατά την παιδική ηλικία.

Πολυνευροπάθειες σχετιζόμενες με τα μιτοχόνδρια: δύο οντότητες που είναι γνωστές για τα σχετιζόμενα με μιτοχόνδρια ελλείμματα, που μπορεί να έχουν εκδηλώσεις από το περιφερικό νευρικό σύστημα, είναι η NARP [neuropathy, ataxia, and retinitis pigmentosa] (πολυνευροπάθεια, αταξία και μελαγχρωστική αμφιβληστροειδοπάθεια) και η MNGIE [mitochondrial neurogastrointestinal encephalomyopathy] (μιτοχονδριακή νευρογαστρεντερική εγκεφαλομυοπάθεια). 17,18 Λόγω της διαταραχής των λειτουργιών που προέρχονται από τα παθολογικά μιτοχόνδρια και επομένως της διαταραχής στην παραγωγή ενέργειας, συχνά στις νόσους αυτές συνυπάρχει μια σειρά φαινομενολογικών ευρημάτων.

ΠΟΤΕ ΝΑ ΣΚΕΦΤΕΙΤΕ ΜΙΑ ΟΙΚΟΓΕΝΗ ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΗ ΠΟΛΥΝΕΥΡΟΠΑΘΕΙΑ

  1. Ασθενής με ιδιοπαθή πολυνευροπάθεια που εμφανίζεται κοντά στη γέννηση (στην παιδική ηλικία)
  2. Ανώδυνη πολυνευροπάθεια, κατά την οποία ο ασθενής μπορεί να μην έχει επίγνωση του ελλείμματος
  3. Προοδευτική έναρξη με βραδεία επιδείνωση της πολυνευροπάθειας σε διάστημα ετών ή δεκαετιών
  4. Συνήθως συμμετρική και εξαρτώμενη από το μήκος πολυνευροπάθεια
  5. Ιπποποδία και σφυροδακτυλία, χωρίς να υπάρχει άλλη αιτία νευροπάθειας ή δυσπλασίας

Παραπρωτεϊναιμίες / μονοκλωνική γ-πάθεια: οι παραπρωτεΐνες, οι μακροσφαιριναιμίες και η μονοκλωνική γ-πάθεια είναι συνώνυμοι όροι για την παρουσία αυξημένων επιπέδων ανοσοσφαιρινών (πρωτεΐνες Μ). Τα μονοκλωνικά ή πολυκλωνικά πλασματοκύτταρα μπορεί να παράγουν κλώνους από πρωτεΐνες Μ, των οποίων η παθολογική αύξηση αποτελεί παράγοντα κινδύνου για περιφερική πολυνευροπάθεια. Ο υπότυπος των βαρέων αλύσεων της πρωτεΐνης Μ, όπως ο IgM, ο IgG ή ο IgA τύπος, δίνει και τον αντίστοιχο τύπο της διαταραχής, ο οποίος συσχετίζεται σε κάποιο βαθμό με την πρόγνωση ή τη σοβαρότητα της πολυνευροπάθειας. Παραδείγματα μονοκλωνικών γ-παθειών περιλαμβάνουν τη μακροσφαιριναιμία του Waldenström (IgM), το οστεοσκληρυντικό μυέλωμα και το σύνδρομο POEMS (IgG ή IgA), το πολλαπλό μυέλωμα (IgM ή IgG), τη σχετιζόμενη με μονοκλωνική γ-πάθεια πολυνευροπάθεια απροσδιόριστης σημασίας (MGUS) (IgM, IgG, IgA), την κρυοσφαιριναιμία (IgM, IgG) και την επίκτητη αμυλοείδωση από μονοκλωνική πρωτεΐνη. Οι τρέχουσες απόψεις σχετικά με τους παθοφυσιολογικούς μηχανισμούς βασίζονται στη σχετιζόμενη με την πρωτεΐνη Μ αυτοανοσία έναντι της μυελίνης. Η δράση αυτή οδηγεί σε ενδονεύρια εναπόθεση, που προκαλεί καταστροφή της βασικής μεμβράνης. 19 Η αξιολόγηση για την ύπαρξη παραπρωτεΐνης σε ασθενείς με ηλεκτρομυογραφικές ενδείξεις ιδιοπαθούς περιφερικής πολυνευροπάθειας δείχνει ότι πιθανή υπεύθυνη για το 10% των περιπτώσεων πολυνευροπάθειας είναι μια μονοκλωνική γ-παθεια.20

Μακροσφαιριναιμία του Waldenström: η μακροσφαιριναιμία του Waldenström οφείλεται στον πολλαπλασιασμό των πλασματοκυττάρων και λεμφοκυτταροειδών [lymphocytoid] που παράγουν πρωτεΐνη Μ. Η ετήσια συχνότητα είναι 1 ανά 2,5 εκατομμύρια πληθυσμού με προσδόκιμο επιβίωσης 5 έως 6 έτη μετά από την εμφάνιση των συμπτωμάτων που οδηγούν στη διάγνωση.21 Ο υπότυπος πρωτεΐνης Μ αφορά τις IgM πρωτεΐνες, με το 75% των περιπτώσεων να συνδέονται με την ελαφρά άλυσο κ. Περίπου το 10 έως 40% αυτών των ασθενών αναπτύσσουν πολυνευροπάθεια.22,23 Τα κλινικά χαρακτηριστικά της πολυνευροπάθειας ποικίλουν ανάλογα με τα διαφορετικά αίτια δυσλειτουργίας των νεύρων, που ποικίλουν από διήθηση έως αυτοανοσία. Μια εξαρτώμενη από το μήκος απομυελίνωση συσχετίζεται συχνά με τη μακροσφαιριναιμία του Waldenström, λόγω αντισωμάτων έναντι των σχετιζόμενων με τη μυελίνη γλυκοπρωτεϊνών τύπου IgM [IgM antimyelin-associated glycoprotein: MAG] ή λόγω αντισωμάτων IgM έναντι άλλων γλυκοπρωτεϊνών ή γλυκολιπιδίων. Λόγω της υπερπαραγωγής της IgM, υπάρχει μια έκδηλη υπεργλοιότητα του πλάσματος σε ποσοστό 10 έως 30% των ασθενών, που εκδηλώνεται ως κόπωση, απώλεια σωματικού βάρους, ρινοστοματική αιμορραγία και δύσπνοια.23 Στα γενικά κλινικά ευρήματα περιλαμβάνεται η ηπατομεγαλία ή σπληνομεγαλία, ενώ είναι συχνές οι νευρολογικές επιπλοκές, με απομακρυσμένες παραισθησίες που εξελίσσονται σε μυϊκή αδυναμία και ατροφία των κάτω άκρων και τελικά και σε συμμετοχή του άνω άκρου. Ο ηλεκτροφυσιολογικός έλεγχος αποκαλύπτει συχνά απομυελίνωση, επιβράδυνση ταχυτήτων αγωγής και παράταση των τελικών λανθανόντων χρόνων των κινητικών και αισθητικών δυναμικών. Ασυνήθης είναι η εμφάνιση αναστολής αγωγιμότητας. Τελικά, αναμένεται απώλεια νευραξόνων στα πλαίσια μιας προχωρημένης νόσου. Κατά ενδιαφέροντα τρόπο, υπάρχουν και αμιγώς αξονικοί υπότυποι, που αποδίδονται είτε σε μονοκλωνικά αντισώματα IgM έναντι ειδικών περιφερικών αντιγόνων των περιφερικών νεύρων, σε κρυοσφαιριναιμία, σε αμυλοειδές ή ακόμη και σε διήθηση των περιφερικών νεύρων από πλασματοκύτταρα.23 Η πλασμαφαίρεση είναι πιο αποτελεσματική από άλλες ανοσοκατασταλτικές θεραπείες, όπως η πρεδνιζόνη ή από τους αλκυλιωτικούς παράγοντες, όπως η μελφαλάνη ή η χλωραμβουκίλη.22,23

ΠΟΤΕ ΝΑ ΣΚΕΦΤΕΙΤΕ ΠΟΛΥΝΕΥΡΟΠΑΘΕΙΑ ΠΟΥ ΣΧΕΤΙΖΕΤΑΙ ΜΕ ΜΑΚΡΟΣΦΑΙΡΙΝΑΙΜΙΑ ΤΟΥ WALDENSTRÖM

  1. Όψιμη έναρξη, ηλικία άνω των 60 ετών, μη διαβητικοί λευκοί άντρες με πολυνευροπάθεια και μη συστηματικά συμπτώματα κόπωσης και απώλεια σωματικού βάρους
  2. Ρινοστοματικές αιμορραγίες και πολυνευροπάθεια
  3. Ιστορικό πολυνευροπάθειας, αναιμία και ενδείξεις αυξημένης υπεργλοιότητας πλάσματος και εγκεφαλοπάθειας

Μονοκλωνική γ-πάθεια απροσδιόριστης σημασίας: η μονοκλωνική γ-πάθεια απροσδιόριστης σημασίας [monoclonal gammopathy of undetermined significance: MGUS] ευθύνεται για την πλειονότητα, σε ποσοστό περίπου 65%, των σχετιζόμενων με παραπρωτεΐνες πολυνευροπαθειών.24 Κάποια παραπρωτεΐνη ανευρίσκεται στο 3% του πληθυσμού ηλικίας 65 ετών και το ποσοστό αυτό αυξάνεται στο 19% μέχρι την ηλικία των 95 ετών. 25 Το ¼ έως ¾ αυτών των ασθενών παρουσιάζει πολυνευροπάθεια. Η MGUS δεν είναι καλοήθης κατάσταση και το 20% εξελίσσονται ώστε να εμφανίσουν συμπτωματική συστηματική διαταραχή των πλασματοκυττάρων, όπως είναι το πολλαπλό μυέλωμα (που ανασκοπείται παρακάτω). Οι παθοφυσιολογικές εξηγήσεις της πολυνευροπάθειας είναι παρόμοιες με τις σχετιζόμενες με τα αντισώματα δράσεις κατά τη μακροσφαιριναιμία του Waldenström (βλέπε παραπάνω). Αν και η IgG είναι η συνηθέστερη κατηγορία παραπρωτεΐνης στην MGUS, η πολυνευροπάθεια είναι πιο συχνή με IgM παραπρωτεΐνες (60% των περιπτώσεων), ακολουθούμενες από τις IgG (30%) και τις IgΑ (10)%.24 Οι ασθενείς συνήθως παρατηρούν επώδυνη δυσαισθησία, διαξιφιστικό άλγος ή ακαθόριστη δυσφορία. Οι επιδράσεις στην κινητικότητα, κατά την όψιμη νόσο, περιλαμβάνουν ατροφία και μυϊκή αδυναμία των κάτω άκρων. Από κλινική άποψη, οι σχετιζόμενες με την MGUS πολυνευροπάθειες είναι απομακρυσμένες, συμμετρικές και κυρίως αισθητικές, με ποικίλο βαθμό μείωσης της παλλαισθησίας, της αίσθησης του νυγμού και των εν τω βάθει τενόντιων αντανακλαστικών. Οι ηλεκτροδιαγνωστικές ενδείξεις απομυελίνωσης είναι πιο συχνές, σε σχέση με αυτές της αξονικής εκφύλισης.

Υπάρχει συνεχιζόμενη αντιπαράθεση σχετικά με την ικανότητα να προσδιοριστεί το μέγεθος των νευρικών ινών που παρουσιάζουν εκφύλιση με βάση τον τύπο ανοσοσφαιρίνης. Δεδομένου του παραπάνω, η αισθητική αταξία, ο τρόμος και οι πιο σοβαρές απομυελινωτικές μεταβολές είναι συνήθη ευρήματα στη προχωρημένη νευροπαθητική MGUS τύπου IgM.25,26 Λιγότερο αμφιλεγόμενη, αλλά με μεγαλύτερη κλινική σημασία, είναι η εμφάνιση αντισωμάτων anti-MAG τις μισές από τις πολυνευροπάθειες που σχετίζονται με MGUS τύπου IgM. Αυτό το αντιμυελινικό σύνδρομο εμφανίζεται με ανώδυνη δυσλειτουργία των μεγάλων αισθητικών ινών, προσβάλλοντας την ιδιοαισθητικότητα και προκαλώντας αταξία και σημείο Romberg. Αντίθετα, μια υποομάδα των πολυνευροπαθειών MGUS τύπου IgG παρουσιάζει αυτοαντισώματα έναντι των σουλφατιδίων ή της θειικής χονδροϊτίνης (που είναι αντιγονικοί επίτοποι στους νευράξονες), προκαλώντας αξονική πολυνευροπάθεια.

Η θεραπεία των σχετιζόμενων με MGUS πολυνευροπαθειών περιλαμβάνει την πλασμαφαίρεση (η μόνη θεραπεία που έχει αποδειχθεί δραστική σε ελεγχόμενη μελέτη), την ενδοφλέβια ανοσοσφαιρίνη και τα κορτικοστεροειδή.24 Οι περισσότερες θεραπείες έχουν βραχεία διάρκεια δράσης και θα πρέπει να επαναλαμβάνονται. Εάν μια θεραπεία αποτύχει, μια άλλη είναι πιθανό ότι θα αποδώσει, με την εξαίρεση μεμονωμένων περιπτώσεων πολυνευροπαθειών τύπου IgM.

ΠΟΤΕ ΝΑ ΣΚΕΦΤΕΙΤΕ ΜΙΑ ΣΧΕΤΙΖΟΜΕΝΗ ΜΕ MGUS ΠΟΛΥΝΕΥΡΟΠΑΘΕΙΑ

  1. Όψιμη έναρξη, ηλικία άνω των 50 ετών, μη διαβητικός ασθενής, καυκάσιας καταγωγής, άντρες > γυναίκες (2:1) με πολυνευροπάθεια και μη ειδικά συστηματικά συμπτώματα κόπωσης και απώλειας σωματικού βάρους
  2. Ρινοστοματικές αιμορραγίες και πολυνευροπάθεια
  3. Ενδείξεις παρουσίας μονοκλωνικών ανοσοσφαιρινών και πολυνευροπάθεια

Πολλαπλό μυέλωμα: το πολλαπλό μυέλωμα είναι μια νοσηρή κατάσταση απώλειας της ρύθμισης του πολλαπλασιασμού των πλασματοκυττάρων. Κατά το πολλαπλό μυέλωμα, τα πλασματοκύτταρα αντιπροσωπεύουν ποσοστό άνω του 10% των κυττάρων του μυελού των οστών, ενώ κατά την MGUS αντιπροσωπεύουν ποσοστό κάτω του 10%. Το πολλαπλό μυέλωμα, όπως και το MGUS, παρουσιάζει κλωνικότητα των ανοσοσφαιρινών. Η επίπτωση του πολλαπλού μυελώματος είναι 4 ανά 100.000.27 Η πολυνευροπάθεια μπορεί να αποτελεί την πρώτη εκδήλωση στο 10% των ασθενών, αν και περίπου το 1/3 των ασθενών με πολλαπλό μυέλωμα παρουσιάζουν ηλεκτροδιαγνωστική πολυνευροπάθεια.24 Τα συνήθη συστηματικά χαρακτηριστικά του πολλαπλού μυελώματος είναι η κόπωση, η αναιμία, η νεφρική ανεπάρκεια, η υπερασβεστιαιμία, οι βλάβες των οστών / οστεοπόρωση, η αμυλοείδωση οργάνων και τα σύνδρομα υπεργλοιότητας. Συμπτωματική πολυνευροπάθεια εμφανίζεται σε διάστημα εβδομάδων, με εκσεσημασμένη απομακρυσμένη μυϊκή αδυναμία και υπαισθησία, που ορισμένες φορές ξεκινούν από τα άνω άκρα. Η αξονική βλάβη είναι πιο συχνή σε σχέση με την απομυελίνωση, σύμφωνα με τα ηλεκτροδιαγνωστικά ελλείμματα. Περίπου οι μισοί από τους συμπτωματικούς ασθενείς εμφανίζουν εναπόθεση αμυλοειδούς (επίκτητη), ως αιτία της πολυνευροπάθειας. Οι συμπιεστικές ριζιτικές συνδρομές, η μυελοπάθεια, καθώς και το σύνδρομο ιππουρίδας, εξωσκληρίδιας επέκτασης, είναι καταστάσεις που συχνά εμφανίζονται. Σπάνια, μπορεί να εμφανιστεί αισθητική πολυνευροπάθεια, νεοπλασματικού τύπου διήθηση μιας ρίζας ή χρόνια φλεγμονώδης απομυελινωτική πολυνευροπάθεια. Η θεραπεία είναι δύσκολη, καθώς δεν υπάρχει κάποια συνεπής απάντηση της πολυνευροπάθειας στην πλασμαφαίρεση που απομακρύνει τη μονοκλωνική γ-σφαιρίνη.

ΠΟΤΕ ΝΑ ΣΚΕΦΤΕΙΤΕ ΤΗ ΣΧΕΤΙΖΟΜΕΝΗ ΜΕ ΠΟΛΛΑΠΛΟ ΜΥΕΛΩΜΑ ΠΟΛΥΝΕΥΡΟΠΑΘΕΙΑ

  1. Όψιμη έναρξη, ηλικία άνω των 50 ετών, με αιχμή κατά την έβδομη δεκαετία και πολυνευροπάθεια με κόπωση, αναιμία και υπερασβεστιαιμία
  2. Ριζοπάθεια και εξαρτώμενη από το μήκος πολυνευροπάθεια

Επίκτητη αμυλοείδωση: προκαλείται από την εναπόθεση των υπερπαραγόμενων μονοκλωνικών πρωτεϊνών, κυρίως των ελαφρών αλύσεων ανοσοσφαιρίνης. Παρακαλώ δείτε παρακάτω την ενότητα της Αμυλοείδωσης.

Οστεοσκληρυντικό μυέλωμα και σύνδρομο POEMS: το οστεοσκληρυντικό μυέλωμα (ΟΜ) και το σύνδρομο POEMS αποτελούν μια σειρά σπάνιων δυσκρασιών των πλασματοκυττάρων που συχνά συσχετίζονται με πολυνευροπάθεια. Το 85% των ασθενών με ΟΜ παρουσιάζουν πολυνευροπάθεια, αν και αυτή εμφανίζεται μόνο στο 3 έως 5% των ασθενών με πολλαπλό μυέλωμα.24 Το οστεοσκληρυντικό μυέλωμα διαχωρίζεται από το πολλαπλό μυέλωμα με βάση την παρουσία σκληρυντικών οστικών αλλοιώσεων. Η πρωτεΐνη Μ τύπου IgG και λιγότερο συχνά IgA, είναι παθολογικά χαμηλή στο 90% των περιπτώσεων. Το οστεοσκληρυντικό μυέλωμα είναι κατάσταση συχνά εμφανιζόμενη στο POEMS, αν και μεταξύ τους υπάρχει αμοιβαίος αποκλεισμός: το POEMS είναι το ακρωνύμιο που επισημαίνει τις συστηματικές δράσεις, αποδίδοντας την πολυνευροπάθεια (P), την οργανομεγαλία (σπληνομεγαλία ή ηπατομεγαλία) (Ο), την ενδοκρινοπάθεια (γυναικομαστία, ατροφία όρχεων, στυτική δυσλειτουργία ή δευτεροπαθής αμηνόρροια, σακχαρώδης διαβήτης ή υποθυρεοειδισμός) (Ε), τη μονοκλωνική γ-πάθεια (Μ) και τις μεταβολές στο δέρμα (υπέρχρωση, δασυτριχισμός, πληκτροδακτυλία, λεύκανση της κοίτης του όνυχος) (S). Το σύνδρομο POEMS είναι επίσης γνωστό και ως σύνδρομο Crow-Fukase ή ως νόσος Takatsuki, έχοντας μεγαλύτερο επιπολασμό στους ασθενείς γιαπωνέζικης καταγωγής, με λόγο αντρών προς γυναίκες 2:1. 28 Αξίζει να σημειωθεί ότι δεν εμφανίζονται όλα τα χαρακτηριστικά ταυτόχρονα σε όλες τις περιπτώσεις, αλλά οι μισοί από τους ασθενείς θα εμφανίζουν ηπατοσπληνομεγαλία και / ή λεμφαδενοπάθεια. Το 10 έως 30% των ασθενών παρουσιάζουν το σύνδρομο Castleman, λόγω αγγειοθυλακιώδους υπερπλασίας των λεμφογαγγλίων. Οι ασθενείς εμφανίζουν βραδέως προϊούσες και εξαρτώμενες από το μήκος παραισθησίες και υπαισθησία, που τελικά εξελίσσονται και σε μυϊκή αδυναμία. Οι ηλεκτροδιαγνωστικές εξετάσεις υποστηρίζουν μια απομυελινωτική πορεία, με αναστολή αγωγιμότητας, χρονική διασπορά, επιβράδυνση ταχυτήτων αγωγής και παράταση τελικών λανθανόντων χρόνων.24 Η δευτερογενής απομακρυσμένη αξονική βλάβη είναι συχνή μετά από μια παρατεταμένη απομυελίνωση. Η διάγνωση προτείνεται από μια αυξημένη συγκέντρωση πρωτεΐνης στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό που φτάνει έως και τα 100 mg / dL, ενώ μια αύξηση των επιπέδων του αγγειακού ενδοθηλιακού αυξητικού παράγοντα (VEGF) θέτει ισχυρή υποψία της διάγνωσης.29 Η θεραπεία του ΟΜ πραγματοποιείται με εστιακή ακτινοθεραπεία, ενώ η πολυνευροπάθεια γενικά βελτιώνεται με τη χημειοθεραπεία. Είναι δύσκολο να προσδιοριστεί η πραγματική αποτελεσματικότητα της ενδοφλέβιας ανοσοσφαιρίνης ή της πλασμαφαίρεσης, ωστόσο, αφθονούν τα θετικά αποτελέσματα μετά από αυτόλογη μεταμόσχευση αιμοποιητικών βλαστοκυττάρων, εφόσον στα πλαίσια αυτής της θεραπείας γίνει αποδεκτή η θνησιμότητα ποσοστού της τάξης του 6,1%.28

ΠΟΤΕ ΝΑ ΣΚΕΦΤΕΙΤΕ ΠΟΛΥΝΕΥΡΟΠΑΘΕΙΑ ΠΟΥ ΣΧΕΤΙΖΕΤΑΙ ΜΕ ΟΣΤΕΟΣΚΛΗΡΥΝΤΙΚΟ ΜΥΕΛΩΜΑ

  1. Χρόνια προοδευτική απομακρυσμένη ή απομακρυσμένη και κεντρομελική αισθητικοκινητική πολυνευροπάθεια, με μυϊκή αδυναμία, παρόμοια με τη CIDP
  2. Χρόνια προοδευτική πολυνευροπάθεια στα πλαίσια μεταβολών που υποδηλώνουν σύνδρομο POEMS, όπως η οργανομεγαλία
  3. Η ιδιοαισθητικότητα και η παλλαισθησία προσβάλλονται περισσότερο από την αλγαισθησία και την αίσθηση της θερμοκρασίας.

Κρυοσφαιριναιμία: η κρυοσφαιριναιμία έχει να κάνει με την παρουσία είτε πολυκλωνικών είτε μονοκλωνικών IgM ή IgG που καθιζάνουν κατά την ψύξη του δείγματος. Η εναπόθεση ανοσοσυμπλεγμάτων εντός των αιμοφόρων αγγείων είναι υπεύθυνη για την αγγειιτιδική πολυνευροπάθεια και τις συστηματικές επιπλοκές. Υπάρχουν πολλαπλά αιτία που οδηγούν σε αυτή τη γ-πάθεια, με την επίπτωση της μεικτής κρυοσφαιριναιμίας να διαμορφώνεται στο 1 ανά 100.000. 30 Η διάγνωση ιδιοπαθούς κρυοσφαιριναιμίας είναι όλο και περισσότερο σπάνια, καθώς έχουν εξελιχθεί οι τεχνικές της μοριακής βιολογίας.

Η κρυοσφαιριναιμία διακρίνεται σε υποτύπους, με βάση τον τύπο ανοσοσφαιρίνης. Ο τύπος 1 σχετίζεται με τις μονοκλωνικές γ-πάθειες και τυπικά είναι ασυμπτωματικός, μέχρι να εμφανιστούν υψηλές συγκεντρώσεις ώστε να προκληθούν σύνδρομα υπεργλοιότητας. Ο τύπος ΙΙ είναι πολυκλωνικός μεικτός (IgG με μονοκλωνική IgM και θετική δραστηριότητα ρευματοειδούς παράγοντα) και έχει την ικανότητα ενεργοποίησης του συμπληρώματος. Ο τύπος ΙΙ συσχετίζεται συχνά με την ηπατίτιδα C με περιφερική πολυνευροπάθεια, πορφύρα, δερματική αγγειίτιδα, πολυαρθραλγίες, σπειραματονεφρίτιδα και φαινόμενο Raynaud. Οι μισοί από τους ασθενείς με αντισώματα της ηπατίτιδας C παρουσιάζουν κρυοσφαιριναιμία και το 50-80% των ασθενών με κρυοσφαιριναιμία θα έχει επίσης θετικό αποτέλεσμα για λοίμωξη από ηπατίτιδα C. 31 Η ποσότητα του κρυοϊζήματος δεν συσχετίζεται με τη σοβαρότητα της πολυνευροπάθειας. Ο τυπικός ασθενής εμφανίζεται με πολυεστιακές ή διάχυτες καυσαλγίες. Συχνά σύνδρομα πολυνευροπάθειας περιλαμβάνουν την πολλαπλή μονονευρίτιδα ή πιο συχνά, μια προοδευτική απομακρυσμένη συμμετρική αισθητικοκινητική πολυνευροπάθεια, στο έδαφος της οποίας συνυπάρχει μία ή δύο ξεχωριστές μονονευροπάθειες, που εκδηλώνονται, για παράδειγμα, με πτώση καρπού ή άκρου ποδός.24 Η ηλεκτροδιαγνωστική αξιολόγηση και η βιοψία αρχικά είναι συμβατές με αξονικές βλάβες και απονεύρωση, αλλά αργότερα τα αποτελέσματα δείχνουν απομυελίνωση. 30 Η θεραπεία της πολυνευροπάθειας βασίζεται στην αντιμετώπιση της υποκείμενης λοίμωξη από ηπατίτιδα C, μέσω ιντερφερόνης άλφα. Οι επώδυνες παραισθησίες μπορεί να αντιμετωπιστούν συμπτωματικά με ποικίλους συνδυασμούς κορτικοστεροειδών, κυκλοφωσφαμίδη και πλασμαφαίρεση.

ΠΟΤΕ ΝΑ ΣΚΕΦΤΕΙΤΕ ΜΙΑ ΣΧΕΤΙΖΟΜΕΝΗ ΜΕ ΚΡΥΟΣΦΑΙΡΙΝΑΙΜΙΑ ΠΟΛΥΝΕΥΡΟΠΑΘΕΙΑ

  1. Κυρίως απομακρυσμένη περιφερική πολυνευροπάθεια με καυσαλγίες, σε συνθήκες παραγόντων κινδύνου για ηπατίτιδα ή με γνωστή ηπατίτιδα C
  2. Το 1 σε συνδυασμό με συστηματικά χαρακτηριστικά πορφύρας, αρθραλγίας, ηπατοσπληνομεγαλίας ή δερματικής αγγειίτιδας.
  3. Βιοψία νεύρου συμβατή με αγγειίτιδα

Η πολυνευροπάθεια μπορεί επίσης να εμφανιστεί και σε άλλες λεμφοϋπερπολλαπλασιαστικές διαταραχές με παραπρωτεΐνη. Παραδείγματα περιλαμβάνουν τη νόσο του Castleman, τη λεμφαδενοπάθεια εξ υπερευαισθησίας και τη λευχαιμία. Οι πολυνευροπάθειες αυτές είναι παρόμοιες με όσες περιγράφονται παραπάνω, ωστόσο, ορισμένες φορές η πολυνευροπάθεια είναι δύσκολο να αποδοθεί σε μια παρανεοπλασματική κατάσταση ή σε μια παραπρωτεϊναιμία.

ΠΕΡΙΛΗΨΗ ΠΡΩΤΟΤΥΠΟΥ

Peripheral neuropathy is common and has many different etiologies. This is the last of three articles that review the less-common causes of peripheral neuropathy. Part III reviews the genetically coded causes of peripheral neuropathy, including those related to amyloidosis, neoplasm, paraproteinemias, as well as autosomal dominant, autosomal recessive, and x-linked causes. The extrinsic causes of neuropathy and the reactive or induced causes of neuropathy are covered in separate articles, Part I and Part II, respectively. The brief series reviews unusual causes of neuropathy and describes common presentations and the constellation of clinical findings. The goal is to help the clinician increase the diagnostic yield when sorting out the unusual causes of peripheral neuropathy.

Επιστροφή στον πίνακα περιεχομένου