Neeraj Kumar, M.D.

ΠΟΛΥΤΙΜΕΣ ΓΝΩΣΕΙΣ: ΜΥΕΛΟΠΑΘΕΙΑ

Pearls: Myelopathy

Περίληψη

Τόσο οι γενικοί νευρολόγοι όσο και οι νευρολόγοι που έχουν ένα ευρύ φάσμα ενδιαφερόντων σε υποειδικότητες συχνά καλούνται να αξιολογήσουν ασθενείς με διαταραχές του νωτιαίου μυελού. Κατά τη διάρκεια της τελευταίας δεκαετίας, έχουν υπάρξει σημαντικές πρόοδοι στην κατανόησή μας σχετικά με ένα ευρύ φάσμα διαμεσολαβούμενων από το ανοσοποιητικό σύστημα, λοιμωδών, μεταβολικών, κληρονομικών, παρανεοπλασματικών και συμπιεστικών μυελοπαθειών. Πρόοδος έχει υπάρξει τόσο στην ταξινόμηση όσο και στην αντιμετώπιση των αγγειακών δυσπλασιών του νωτιαίου μυελού. Οι επεμβάσεις αορτικής αναδόμησης έχουν οδηγήσει και σε αυξημένη συχνότητα αγγειακών εγκεφαλικών επεισοδίων από το νωτιαίο μυελό. Είναι σημαντικό να αναγνωριστεί το σκληραίο αρτηριοφλεβώδες συρίγγιο, ως αιτία μιας προϊούσας μυελοπάθειας. Στο παρελθόν, περιστατικά μη λοιμώδους φλεγμονώδους μυελοπάθειας έχουν συχνά ταξινομηθεί ως ιδιοπαθής εγκάρσια μυελίτιδα. Η πρόοδος στη νευροαπεικόνιση και η ανακάλυψη ενός δείκτη στον ορό που έχει τη μορφή αντισώματος, δηλαδή της ανοσοσφαιρίνης G για την οπτική νευρομυελίτιδα (NMO-IgG) έχουν επιτρέψει πιο ειδικές διαγνώσεις, όπως είναι η πολλαπλή σκλήρυνση και η οπτική νευρομυελίτιδα. Η παθολογία που υποδηλώνει απομυελινωτική νόσο στη μαγνητική τομογραφία εγκεφάλου (MRI) είναι γνωστό ότι έχει υψηλή προγνωστική ικανότητα για τη μετατροπή σε πολλαπλή σκλήρυνση, σε ασθενή ο οποίος εμφανίζει εγκάρσια μυελίτιδα («κλινικά μεμονωμένο σύνδρομο»). Η επίκτητη ανεπάρκεια χαλκού μπορεί να προκαλέσει μια κλινική εικόνα η οποία μιμείται την υποξεία συνδυασμένη εκφύλιση που παρατηρείται και στην ανεπάρκεια βιταμίνης Β12. Σε ασθενείς με μυελοπάθεια από ανεπάρκεια χαλκού, αναφέρεται συχνά ιστορικό χειρουργικής επέμβασης κατά της παχυσαρκίας. Η γενετική έχει δώσει ώθηση στην κατανόησή μας σχετικά με το πολύπλοκο πεδίο των κληρονομικών μυελοπαθειών. Σήμερα αναγνωρίζονται τρεις κληρονομικοί φαινότυποι μυελοπάθειας: ο κυρίως παρεγκεφαλιδικός (για παράδειγμα, αταξία του Friedreich), ο κυρίως κινητικός (για παράδειγμα, κληρονομική σπαστική παραπάρεση) και ο φαινότυπος της λευκοδυστροφίας (για παράδειγμα, αδρενομυελονευροπάθεια). Η αξιολόγηση των μυελοπαθειών όταν δεν διαπιστώνονται παθολογικά ευρήματα στην απεικόνιση του νωτιαίου μυελού είναι μια συχνά απαντώμενη διαγνωστική πρόκληση. Το άρθρο αυτό παρουσιάζει ορισμένες «πολύτιμες κλινικές γνώσεις» για την αξιολόγηση και αντιμετώπιση των παθήσεων του νωτιαίου μυελού, υπό το πρίσμα των παραπάνω πρόσφατων εξελίξεων.

ΛΕΞΕΙΣ-ΚΛΕΙΔΙΑ

Μυελοπάθεια, αγγειακή, φλεγμονώδης, μεταβολική, κληρονομική, συμπιεστική.

Myelopathies, vascular, inflammatory, metabolic, hereditary, compressive

Η αγγειακή νόσος που προσβάλει το νωτιαίο μυελό διαφέρει από αυτήν που προσβάλει τα εγκεφαλικά αγγεία, κατά μερικούς τρόπους. Η προσβολή των αιμοφόρων αγγείων του νωτιαίου μυελού από αθηροσκλήρυνση ή θρόμβωση είναι σχετικά ασυνήθης. Ενός εμφράκτου του νωτιαίου μυελού σπάνια προηγείται παροδικό ισχαιμικό επεισόδιο του νωτιαίου μυελού. Το άλγος (ριζιτικό ή σπλαχνικό) αποτελεί συχνά συνοδό χαρακτηριστικό. Στην ισχαιμία του νωτιαίου μυελού, μπορεί να χρειαστούν μερικές ώρες μέχρι την εμφάνιση του μέγιστου ελλείμματος. Κατά την οξεία φάση, μπορεί να υπάρχει κατακράτηση ούρων. Τέλος, η σωματική δραστηριότητα μπορεί να αποτελέσει εκλυτικό παράγοντα ενός οξέος εμφράκτου του νωτιαίου μυελού (αυτή η συσχέτιση είναι ιδιαίτερα ισχυρή εάν υπάρχει μηχανικής φύσης νόσο του νωτιαίο μυελού). 1

Το έμφρακτο του νωτιαίου μυελού είναι πολύ λιγότερο συχνό από το εγκεφαλικό έμφρακτο. Οι επεμβάσεις αποκατάστασης αορτικών ανευρυσμάτων, ιδίως όταν επιπλέκονται από υποτασικό επεισόδιο κατά τη διάρκεια της εγχείρησης, αποτελούν συχνό αίτιο εμφράκτου του νωτιαίου μυελού. Συχνά το αίτιο του εμφράκτου του νωτιαίου μυελού δεν προσδιορίζεται. Η εντόπιση ενός εμφράκτου του νωτιαίου μυελού μπορεί συχνά να απέχει πολύ από τη θέση της αγγειακής απόφραξης. 2

Ένα σκληραίο αρτηριοφλεβώδες συρίγγιο [dural arteriovenous fistula] του νωτιαίου μυελού προκαλεί μια βραδέως προϊούσα μυελοπάθεια, η οποία συχνά επιδεινώνεται κατά βήματα.3 Με την όρθια θέση μπορεί να συσχετίζονται υποτροπιάζοντα επεισόδια μυϊκής αδυναμίας, ενώ μια αιμορραγία ή μια θρόμβωση μπορεί να οδηγήσει σε οξεία επιδείνωση. Ο μηχανισμός της βραδέως προϊούσας μυελοπάθειας αφορά τη φλεβική συμφόρηση. Η φλεβική συμφόρηση συχνά οδηγεί σε μη ειδικά συμπτώματα, τα οποία με τη σειρά τους καθυστερούν τη διάγνωση. Κατά το χρόνο κατά τον οποίο ο ασθενής με σκληραίο αρτηριοφλεβώδες συρίγγιο του νωτιαίου μυελού θα εμφανίσει νευρολογικά ελλείμματα, η μαγνητική τομογραφία (MRI) σχεδόν πάντα θα είναι παθολογική. Διαπιστώνονται επιμήκεις, εκτεταμένες, με ασαφή όρια, κεντρικές ενδομυελικές βλάβες υψηλής έντασης σήματος, στις Τ2-ακολουθίες (Εικόνα 1). Τα διατεταμένα αγγεία πέριξ του νωτιαίου μυελού μπορεί να απεικονίζονται με τη μορφή φαινομένου κενού λόγω της αιματικής ροής στις Τ2-ακολουθίες (Εικόνα 1). Τα αγγεία πέριξ του νωτιαίου μυελού, εάν είναι μικρά, μπορεί να απεικονιστούν μόνο κατόπιν χορήγησης παραμαγνητικού υλικού. Μια αυτόματη θρόμβωση αυτών μπορεί να αποτρέψει την απεικόνισή τους. Τα φαινόμενα κενού που σχετίζονται με τα αγγεία πέριξ του νωτιαίου μυελού θα πρέπει να διακριθούν από το τεχνικό σφάλμα κατά την απεικόνιση που προκαλούν οι παλμοί του εγκεφαλονωτιαίου υγρού (ΕΝΥ) [pulsation artifact]. Στην οπτική νευρομυελίτιδα, σε ενδομυελικούς όγκους και στα έμφρακτα του νωτιαίου μυελού, μπορεί επίσης να διαπιστωθούν επιμήκεις και εκτεταμένες ενδομυελικές μεταβολές σήματος.

Η εγκάρσια μυελίτιδα είναι μια εστιακή φλεγμονώδης διαταραχή του νωτιαίου μυελού. Τα διαγνωστικά κριτήρια για την οξεία εγκάρσια μυελίτιδα προτείνουν ότι η επιδείνωση πρέπει να φτάσει στο χειρότερο σημείο της μεταξύ 4 ωρών και 21 ημερών μετά την έναρξη των συμπτωμάτων. 4,5 Η ισχαιμική μυελοπάθεια μπορεί να μιμηθεί την εγκάρσια μυελίτιδα, διότι η ισχαιμία του νωτιαίου μυελού μπορεί να επιδεινωθεί για ώρες μέχρι να σταθεροποιηθεί στο μέγιστο βαθμό ελλείμματος. Σε ασθενείς με εγκάρσια μυελίτιδα, η παρουσία αλλοιώσεων της λευκής ουσίας στην MRI εγκεφάλου αποτελεί ισχυρό προγνωστικό παράγονται για τη μελλοντική ανάπτυξη πολλαπλής σκλήρυνσης [multiple sclerosis: MS]. Η ιδιοπαθής εγκάρσια μυελίτιδα αποτελεί διάγνωση αποκλεισμού.

Η μυελίτιδα μπορεί να αποτελεί την πρώτη εκδήλωση σε μια εξελισσόμενη μηνιγγο-εγκεφαλίτιδα. Η παρουσία πυρετού και μεταβολών της νοητικής κατάστασης αποτελούν ενδείξεις προς μια λοιμώδη αιτία της μυελίτιδας. Μια συνυπάρχουσα εγκεφαλοπάθεια μπορεί και να αποκρύπτει τις εκδηλώσεις της μυελοπάθειας. Άλλα στοιχεία που υποδηλώνουν λοίμωξη ως την αιτία μιας μυελίτιδας περιλαμβάνουν την πρόσφατη ή ενεργό λοίμωξη, την παρουσία εξανθήματος ή λεμφαδενοπάθειας, την κατάσταση ανοσοκαταστολής και τις σημαντικές φλεγμονώδεις μεταβολές στο ΕΝΥ. 6 Μια λοιμώδης αιτία θα πρέπει πάντα να λογαριάζεται σε όλους τους ασθενείς με οξεία μυελίτιδα. Η λοιμώδης μυελίτιδα μπορεί να συσχετίζεται με ιούς (HIV, λεμφοτρόπος ιός των Τ-κυττάρων του ανθρώπου, ερπητοϊοί, όπως ο ιός της ανεμευλογιάς - έρπητα ζωστήρα, πικορναϊοί, όπως ο ιός της πολυομυελίτιδας, φλαβο-ιοί, όπως ο ιός του Δυτικού Νείλου), βακτήρια, σπειροχαίτες ή μυκοβακτήρια. Σπάνια μπορεί να οφείλεται σε παρασιτικούς ή μυκητιασικούς παράγοντες. Η οξεία μυελίτιδα σε ασθενή με AIDS υποδηλώνει μια ταυτόχρονη λοίμωξη από άλλο παράγοντα.

Σε ασθενείς με οπτική νευρομυελίτιδα [neuromyelitis optica: NMO] μπορούν να ανιχνευθούν αρκετά διαφορετικά αυτοαντισώματα στον ορό, τα οποία υποδηλώνουν μια προδιάθεση προς την ανάπτυξη αυτοάνοσης νόσου. Οι διαταραχές του συνδετικού ιστού μπορεί να προκαλέσουν μυελοπάθεια, αλλά θα πρέπει η διάγνωσή τους να τίθεται με βάση τα πρότυπα ρευματολογικά κριτήρια και όχι αποκλειστικά με την παρουσία των αυτοαντισωμάτων. Η οπτική νευρομυελίτιδα δεν αποτελεί παραλλαγή της ΠΣ. Είναι μια ξεχωριστή φλεγμονώδης απομυελινωτική νόσος. 8 Η αναλογία γυναικών προς άντρες είναι 9 :1 για την ΝΜΟ, σε σύγκριση με την αναλογία 2:1 που υπάρχει στην ΠΣ. Η ηλικία έναρξης είναι κατά μια δεκαετία αργότερα για την ΝΜΟ (τέλη της δεκαετίας των τριάντα) σε σύγκριση με την ΠΣ (τέλη της δεκαετίας των είκοσι). Η οπτική νευρομυελίτιδα διαπιστώνεται συνηθέστερα σε άτομα μη λευκής φυλής παρά σε άτομα της λευκής φυλής. Τα επεισόδια μυελίτιδας στην ΝΜΟ συνήθως προκαλούν σοβαρά ελλείμματα σε σύγκριση με ό,τι στην ΠΣ. Οι παροξυσμικοί δυστονικοί σπασμοί είναι συνηθέστεροι στην ΝΜΟ, σε σχέση με ό,τι στην ΠΣ. Στην ΝΜΟ, η επέκταση των αυχενικών βλαβών εντός του στελέχους μπορεί να προκαλεί λύγκα (λόξυγκα) και αναπνευστική ανεπάρκεια. Μια βλάβη του νωτιαίου μυελού στα πλαίσια ΝΜΟ είναι κεντρική και εκτείνεται σε πάνω από 3 σπονδυλικά σώματα (Εικόνα 2Α). Η βλάβη αυτή μπορεί και να διασπαστεί σε βραχύτερα τμήματα, που φαίνεται ότι δεν συνέχονται, μερικές εβδομάδες αργότερα και επομένως, ο χρόνος διενέργειας της απεικονιστικής εξέτασης του νωτιαίου μυελού σε σχέση με το επεισόδιο μυελίτιδας αποτελεί σημαντικό παράγοντα που πρέπει να λαμβάνεται υπ’ όψιν. Στην ΠΣ, οι βλάβες του νωτιαίου μυελού είναι βραχύτερες, ασύμμετρες και πιο περιφερικής εντόπισης (Εικόνα 2Β).

------------------------------------------------------------------------------

Εικόνα 1. Οβελιαίες τομές Τ2-ακολουθίας από μαγνητική τομογραφία της θωρακικής μοίρας του νωτιαίου μυελού, που παρουσιάζει επιμήκεις, με ασαφή όρια, κεντρικές ενδομυελικές περιοχές αυξημένης έντασης σήματος (βέλη), λόγω φλεβικής συμφόρησης, η οποία είναι απότοκος ενός σκληραίου αρτηριοφλεβώδους συριγγίου. Ας σημειωθεί επίσης η παρουσία διατεταμένων και οφιοειδών αγγείων πέριξ του νωτιαίου μυελού, που απεικονίζονται με τη μορφή κενού ροής αίματος στη ραχιαία πλευρά του νωτιαίου μυελού (διακεκομμένο βέλος).

------------------------------------------------------------------------------

Εικόνα 2 (Α) Οβελιαία και εγκάρσια (ένθετη εικόνα) μαγνητική τομογραφία ακολουθίας Τ2, από ασθενή με οπτική νευρομυελίτιδα (ΝΜΟ) που δείχνει κεντρικές, επιμήκεις, εκτεταμένες βλάβες της αυχενικής και της θωρακικής μοίρας που καταλαμβάνουν έκταση μεγαλύτερη από 3 σπονδυλικά σώματα (βέλος). Μια τέτοιου είδους βλάβη μπορεί να εμφανιστεί και στην ιδιοπαθή εγκάρσια μυελίτιδα, αλλά εξακολουθεί να υποδηλώνει μια διαταραχή του φάσματος της ΝΜΟ, με ύπαρξη μελλοντικού κινδύνου για υποτροπή. (Β) Οβελιαία εικόνα MRI ακολουθίας Τ2 που παρουσιάζει δύο χωριστές βλάβες βραχείας έκτασης (βέλη), χαρακτηριστικές πολλαπλής σκλήρυνσης (ΠΣ). Η εγκάρσια τομή (ένθετη εικόνα) απεικονίζει την ασύμμετρη φύση και την περιφερική εντόπιση της κατώτερης αυχενικής βλάβης. (η εικόνα 2Β έχει προσαρμοστεί κατόπιν άδειας από Wingerchuk DM. Spinal cord, root, and plexus disorders. Continuum Lifelong Learning Neurol 2008;14(3):36–57. Copyright 2008, American Academy of Neurology. All rights reserved).

------------------------------------------------------------------------------

Η υποξεία συνδυασμένη εκφύλιση είναι ο όρος που παραδοσιακά έχει αποδοθεί στη μυελονευροπάθεια που εμφανίζεται στα πλαίσια ανεπάρκειας της βιταμίνης Β12 (κοβαλαμίνης). Κατά την αντικειμενική νευρολογική εξέταση, οι ασθενείς αυτοί παρουσιάζουν ενδείξεις συμμετοχής των ραχιαίων μυελικών δεσμών, της φλοιονωτιαίας οδού και των περιφερικών νεύρων. Η επίκτητη ανεπάρκεια χαλκού μπορεί να προκαλέσει ταυτόσημη κλινική και νευροαπεικονιστική (MRI) εικόνα (Εικόνα 3).9 Δεν είναι ξεκάθαρο εάν η ανεπάρκεια φυλλικού οξέος μπορεί μεμονωμένα να προκαλεί μυελονευροπάθεια. Αν και έχει αναφερθεί ότι η ανεπάρκεια βιταμίνης Ε προκαλεί μια παρόμοια κλινική εικόνα, πιο συχνά υπάρχουν ενδείξεις συμμετοχής των παρεγκεφαλιδικών οδών. Η οξεία λοίμωξη από HIV μπορεί να μην είναι άμεσα υπεύθυνη για τη μυελοπάθεια που παρατηρείται σε ασθενείς με AIDS. Η μυελοπάθεια από τον ιό HIV έχει συσχετιστεί με δυσλειτουργία των οδών του κεντρικού νευρικού συστήματος που εξαρτώνται από τη βιταμίνη Β12. Το μονοξείδιο του αζώτου παράγει μη αναστρέψιμη οξείδωση του πυρήνα κοβαλτίου που φέρει η κοβαλαμίνη και καθιστά τη μεθυλοκοβαλαμίνη ανενεργή. Η τοξικότητα από μονοξείδιο του αζώτου μπορεί λοιπόν επίσης να οδηγήσει σε υποξεία συνδυασμένη εκφύλιση. 10

------------------------------------------------------------------------------

Εικόνα 3 Οβελιαία και εγκάρσια τομή (ένθετο) T2-ακολουθίας της μαγνητικής τομογραφίας (MRI) σε ασθενή με μυελοπάθεια από ανεπάρκεια χαλκού που δείχνει αυξημένη ένταση σήματος στην περιοχή των ραχιαίων δεσμών του αυχενικού νωτιαίου μυελού (βέλος).

------------------------------------------------------------------------------

Αν και η μέτρηση της κοβαλαμίνης του ορού χρησιμοποιείται ευρέως ως εργαλείο αρχικού διαγνωστικού ελέγχου, συνοδεύεται από τεχνικά προβλήματα και προβλήματα ερμηνείας, ενώ δεν διαθέτει ευαισθησία και ειδικότητα για τη διάγνωση ανεπάρκειας κοβαλαμίνης. Η κοβαλαμίνη του ορού μπορεί να είναι φυσιολογική σε ορισμένους ασθενείς με ανεπάρκεια κοβαλαμίνης. Χρήσιμα για τη διάγνωση ασθενών με ανεπάρκεια κοβαλαμίνης είναι τα αυξημένα επίπεδα μεθυλομαλονικού οξέος και ολικής ομοκυστεΐνης. Τα επίπεδα μεθυλομαλονικού οξέος έχουν ευαισθησία τουλάχιστον ισοδύναμη με τα επίπεδα ομοκυστεΐνης για τη διάγνωση της ανεπάρκειας κοβαλαμίνης, αλλά τα πρώτα διαθέτουν ανώτερη ειδικότητα. Οι μεταβολικές ενδείξεις ανεπάρκειας κοβαλαμίνης, από την άλλη, μπορεί να μην συνοδεύονται από κλινικές εκδηλώσεις. Αυτή η υποκλινική ανεπάρκεια κοβαλαμίνης είναι ιδιαίτερα συνήθης στους ηλικιωμένους και η κλινική σημασία της δεν είναι καθόλου κατανοητή. 11 Η παρουσία χαμηλών επιπέδων κοβαλαμίνης δεν υποδηλώνει απαραιτήτως ότι υπάρχει σημαντική ανεπάρκεια κοβαλαμίνης σε μεταβολικό επίπεδο. Ένα χαμηλό επίπεδο κοβαλαμίνης σε συσχέτιση με νευρολογικές εκδηλώσεις, επίσης δεν υποδηλώνει σχέση αιτίου-αποτελέσματος.

Το μονοξείδιο του αζώτου («αέριο του γέλιου») είναι ένα εισπνεόμενο φάρμακο της γενικής αναισθησίας που εξ αιτίας των ευφοριογόνων ιδιοτήτων του, μπορεί να γίνει αντικείμενο κατάχρησης από ιατρικό προσωπικό ή άλλους.

Η υποξεία συνδυασμένη εκφύλιση λόγω τοξικότητας από μονοξείδιο του αζώτου μπορεί να οφείλεται σε χρόνια έκθεση ή ακόμη και μετά από μια μεμονωμένη έκθεση σε άτομα όπου συνυπάρχει ανεπάρκεια κοβαλαμίνης η οποία δεν είναι γνωστή. 10, 12 Η μυελονευροπάθεια λόγω του μονοξειδίου του αζώτου θα πρέπει να λογαριάζεται σε ασθενή που αναπτύσσει νευρολογικά συμπτώματα μετά από χειρουργικές ή οδοντιατρικές επεμβάσεις («παραισθησίες εκ της αναισθησίας» [anesthesia paresthetica]). 10 Η έναρξη των συμπτωμάτων μπορεί να καθυστερήσει για εβδομάδες.

Η συνηθέστερη εκδήλωση της επίκτητης ανεπάρκειας χαλκού είναι η μυελοπάθεια ή η μυελονευροπάθεια, που μοιάζει με την υποξεία συνδυασμένη εκφύλιση η οποία διαπιστώνεται στην ανεπάρκεια κοβαλαμίνης.13 Η ανεπάρκειες χαλκού και κοβαλαμίνης μπορεί και να συνυπάρχουν. Οι αιματολογικές εκδηλώσεις της επίκτητης ανεπάρκειας χαλκού περιλαμβάνουν αναιμία και ουδετεροπενία. Τα τυπικά ευρήματα από το μυελό των οστών περιλαμβάνουν μια μετατόπιση προς τα αριστερά, ως προς την ωρίμανση των κοκκιοκυττάρων και των ερυθροκυττάρων, με κενοτοπιώδη εικόνα του κυτταροπλάσματος στα πρόδρομα κύτταρα της ερυθράς και της μυελοειδούς σειράς και παρουσία δακτυλιοειδών σιδηροβλαστών. Ορισμένοι ασθενείς μπορεί λανθασμένα να διαγιγνωστούν ως πάσχοντες από μυελοδυσπλαστικό σύνδρομο. Οι αιματολογικές εκδηλώσεις δεν είναι πάντα παρούσες όταν υπάρχουν νευρολογικές εκδηλώσεις. Συχνά, το αίτιο ανεπάρκειας χαλκού παραμένει άγνωστο. Από τις γνωστές αιτίες πρόκλησης επίκτητης ανεπάρκειας χαλκού, η συνηθέστερη είναι το ιστορικό γαστρικής επέμβασης. Η υπέρμετρη κατανάλωση ψευδαργύρου μπορεί να προκαλέσει ανεπάρκεια χαλκού. Ο ψευδάργυρος αποτελεί συμπλήρωμα που χορηγείται άνευ ιατρικής συνταγής και χρησιμοποιείται συχνά για ποικιλία λόγων, όπως, για παράδειγμα, η πρόληψη του κοινού κρυολογήματος. Η εκτεταμένη χρήση κρεμών για άτομα που φέρουν τεχνητές οδοντοστοιχίες και που περιέχουν ψευδάργυρο μπορεί επίσης να προκαλέσει ανεπάρκεια χαλκού. 14 Ο ψευδάργυρος προκαλεί ρύθμιση προς τα άνω της παραγωγής μεταλλοθειονίνης από τα εντεροκύτταρα. Η μεταλλοθειονίνη είναι μια ενδοκυττάρια ουσία που συμμετέχει σε μεταβολικές οδούς και ο χαλκός έχει υψηλότερη συγγένεια δέσμευσης για τη μεταλλοθειονίνη, σε σχέση με ό,τι ο ψευδάργυρος. Έτσι, ο χαλκός εκτοπίζει τον ψευδάργυρο από τη μεταλλοθειονίνη, δεσμεύεται κατά προτίμηση με αυτή και παραμένει στα εντεροκύτταρα, με συνέπεια να απεκκρίνεται με τα κόπρανα καθώς τα εντερικά κύτταρα αποπίπτουν στον εντερικό αυλό.

Οι νευρολογικές εκδηλώσεις της ανεπάρκειας βιταμίνης Ε περιλαμβάνουν ένα προοδευτικά εξελισσόμενο νωτιαιο-παρεγκεφαλιδικό σύνδρομο με δυσλειτουργία των φλοιονωτιαίων οδών και περιφερική πολυνευροπάθεια. 9 Πρόσθετα χαρακτηριστικά περιλαμβάνουν δυσλειτουργία των ραχιαίων δεσμών του νωτιαίου μυελού, μελαγχρωστική αμφιβληστροειδοπάθεια, μυοπάθεια και παρέσεις βλέμματος. Ο φαινότυπος είναι παρόμοιος με αυτόν της αταξίας του Friedreich. Τα επίπεδα βιταμίνης Ε του ορού εξαρτώνται από τη συγκέντρωση λιπιδίων στον ορό. Η υπερλιπιδαιμία ή η υπολιπιδαιμία μπορούν με ανεξάρτητο τρόπο να αυξάνουν, ή να μειώνουν, αντίστοιχα, τα επίπεδα βιταμίνης Ε στον ορό, χωρίς αυτό να αντανακλά αντίστοιχες μεταβολές στα επίπεδα της βιταμίνης στους ιστούς. Σε ασθενείς με νευρολογικές εκδηλώσεις λόγω ανεπάρκειας βιταμίνης Ε, τα επίπεδα βιταμίνης Ε στον ορό συχνά είναι μη ανιχνεύσιμα. Η ανεπάρκεια βιταμίνης Ε μπορεί να συνυπάρχει με ανεπάρκεια χαλκού. 15

Κατά την προσέγγιση μιας πιθανώς κληρονομικής μυελοπάθειας, θα πρέπει να γίνει μια προσπάθεια ένταξής της σε έναν φαινότυπο, κυρίως παρεγκεφαλιδικό (του τύπου της αταξίας του Friedreich) ή κυρίως κινητικό, με δυσλειτουργία των ραχιαίων δεσμών του νωτιαίου μυελού (του τύπου της κληρονομικής σπαστικής παραπληγίας) ή τέλος, σε ένα φαινότυπο προσβολής της λευκής ουσίας ή λευκοδυστροφίας (όπου μπορεί να υπάρχει προσβολή των περιφερικών νεύρων, της όρασης, της ακοής, της παρεγκεφαλίδας ή των νοητικών λειτουργιών). 16 Εξαιρουμένων ορισμένων κληρονομικών σπαστικών παραπληγιών, η μυελοπάθεια σπάνια αποτελεί τη μόνη εκδήλωση κληρονομικής μυελοπάθειας. Η μυελοπάθεια μπορεί να αποτελεί την πρώτη ή την κυρίαρχη εκδήλωση κατά τη διάρκεια ενός σταδίου εξέλιξης της νόσου. Οι περισσότερες κληρονομικές μυελοπάθειες θα συνοδεύονται από κάποιου βαθμού συμμετοχή και θέσεων εκτός του νωτιαίου μυελού.

Η κληρονομική σπαστική παραπληγία μπορεί να ξεκινήσει σε οποιαδήποτε ηλικία, από την πρώτη παιδική έως και την 8η δεκαετία ζωής. Η κύρια νευρολογική διαταραχή είναι αμφοτερόπλευρη, συμμετρική, σπαστικού τύπου μυϊκή αδυναμία των κάτω άκρων με ελαφρά δυσλειτουργία των ραχιαίων δεσμών του νωτιαίου μυελού προς τα κάτω άκρα. 17 Συχνό σύμπτωμα είναι η επιτακτικότητα της ούρησης. Υπεραντανακλαστικότητα των άνω άκρων μπορεί επίσης να παρατηρηθεί, αλλά οι ασθενείς γενικά δεν αναφέρουν συμπτώματα σχετιζόμενα με τα άνω άκρα. Η επιπλεγμένη κληρονομική σπαστική παραπληγία είναι όρος που αναφέρεται σε σπαστική παραπάρεση η οποία συνοδεύεται από άλλα χαρακτηριστικά (νοητική υστέρηση, άνοια, δυσαρθρία, εξωπυραμιδικά χαρακτηριστικά, αταξία, περιφερική πολυνευροπάθεια, ιχθύωση, κώφωση, καταρράκτες, οπτική ατροφία, αμφιβληστροειδοπάθεια, μυϊκή ατροφία, επιληπτικές κρίσεις). Μπορεί να μην υπάρχει πάντα οικογενειακό ιστορικό (για παράδειγμα, λόγω ανεπαρκούς καταγραφής ή μειωμένης διεισδυτικότητας, λόγω νέων μεταλλάξεων, λόγω πρόωρου θανάτου του γονέα - φορέα της νόσου ή λόγω ατελούς διάγνωσης).

Σε σποραδικές περιπτώσεις μυελοπάθειας, είναι σημαντικό να αποκλειστούν τα μη γενετικά αίτια σπαστικότητας.

Τόσο η πρωτοπαθής πλάγια σκλήρυνση όσο και η κληρονομική σπαστική παραπληγία μπορεί να εκδηλωθούν με βάδιση σπαστικού τύπου. Εάν η επιδείνωση συσχετίζεται με συμμετοχή της ομιλίας και διαταραχή της κατάποσης, τότε πιθανότερη διάγνωση γίνεται η πρωτοπαθής πλάγια σκλήρυνση. Η έννοια της «φαινομενικά σποραδικής σπαστικής παραπληγίας» ως μιας μεταβατικής διάγνωσης, είναι μια χρήσιμη οντότητα. 18 Εάν προσδιοριστεί κάποια παθογόνος μετάλλαξη σε γονίδιο της κληρονομικής σπαστικής παραπληγίας, τότε η διάγνωση μεταβάλλεται σε κληρονομική σπαστική παραπληγία. Εάν η διαταραχή εξελιχθεί ώστε να προσβάλει την ομιλία, την κατάποση και τα άνω άκρα, τότε η διάγνωση μεταβάλλεται σε πρωτοπαθή πλάγια σκλήρυνση. Η συνεχιζόμενη παρακολούθηση μπορεί να αποκαλύψει κάποια άλλη εναλλακτική διάγνωση, όπως η πλάγια μυατροφική σκλήρυνση.

Η διάκριση της κληρονομικής σπαστικής παραπληγίας από τη φυλοσύνδετη αδρενομυελονευροπάθεια μπορεί κλινικά να είναι αδύνατη. 19 Οι μισές γυναίκες φορείς της αδρενομυελονευροπάθειας αναπτύσσουν σπαστική παραπάρεση. Σε σύγκριση με την αδρενομυελονευροπάθεια των αντρών, η νόσος που εμφανίζεται σε συμπτωματικές γυναίκες ετεροζυγώτες είναι ελαφρύτερη, ξεκινά αργότερα στη ζωή και επιδεινώνεται με πιο βραδύ ρυθμό. Στις γυναίκες είναι σπάνια η εγκεφαλική ή η επινεφριδιακή συμμετοχή. Το 20% των φορέων παρουσιάζουν φυσιολογική συγκέντρωση πλάσματος των λιπαρών οξέων πολύ μακράς αλύσου, ενώ η γενετική ανάλυση μπορεί να απαραίτητη για να τεθεί η διάγνωση. 19

Η αταξία του Friedreich θα πρέπει να λογαριάζεται σε όλους τους ασθενείς με σποραδική ή κληρονομούμενη με υπολειπόμενο τρόπο μυελοπάθεια η οποία συνοδεύεται από αταξία, εκτός από αυτούς όπου υπάρχουν σοβαρές ενδείξεις ελαιο-γεφυρο-παρεγκεφαλιδικής ατροφίας στην MRI. Όλο και περισσότερο αναγνωρίζονται άτυπες μορφές της κλινικής εικόνας της αταξίας του Friedreich. 20 Σε αυτές περιλαμβάνονται ασθενείς με ηπιότερους φαινοτύπους, μεγαλύτερη ηλικία έναρξης και διατήρηση των αντανακλαστικών. Οι ασθενείς αυτοί μπορεί να μην εμφανίζουν τα μη νευρολογικά σημεία της αταξίας του Friedreich, όπως οι σκελετικές εκδηλώσεις (ιπποποδία, σκολίωση) ή η μυοκαρδιοπάθεια.

Αν και το άλγος λόγω βλαβών του νωτιαίου μυελού αποτελεί συχνά σύμπτωμα, η παρουσία επιδεινούμενου άλγους στην ύπτια θέση είναι ένα δυνητικά ανησυχητικό εύρημα, υποδηλώνοντας μεταστατική νόσο ή πρωτοπαθή προσβολή της σπονδυλικής στήλης από νεόπλασμα. 21

Η συχνότητα του επισκληρίδιου αποστήματος του νωτιαίου μυελού βαίνει αυξανόμενη. Οι περισσότεροι ασθενείς με επισκληρίδιο απόστημα του νωτιαίου μυελού θα εμφανίζουν κάποια υποκείμενη νόσο (σακχαρώδης διαβήτης, κατάχρηση ενδοφλέβιων φαρμάκων, αλκοολισμός, λοίμωξη), κάποια ανατομική διαταραχή ή επέμβαση της σπονδυλικής στήλης ή πιθανώς μια τοπική ή συστηματική πηγή λοίμωξης. Μπορεί να μην είναι εμφανής η κλασική τριάδα της οσφυαλγίας, του πυρετού και του νευρολογικού ελλείμματος. 22 Επί απουσίας νευρολογικών ελλειμμάτων, η διάγνωση μπορεί να καθυστερήσει.

Η χρόνια μυελοπάθεια με φυσιολογική MRI του νωτιαίου μυελού συχνά ανήκει στην κατηγορία των περιπτώσεων κληρονομικής, μεταβολικής ή εκφυλιστικής αιτιολογίας. Μπορεί να υπάρχει διάχυτη ατροφία του νωτιαίου μυελού ή άλλα μη ειδικά ευρήματα. Πρόσθετα ζητήματα που μπορεί κανείς να σκεφτεί περιλαμβάνουν τα εξής:23

  • Η νευροαπεικόνιση είναι επαρκούς ποιότητας (χωρίς κινητικά παράσιτα, παράσιτα από τους παλμούς του ΕΝΥ, μαγνήτης χαμηλής ισχύος, ανοιχτός μαγνητικός τομογράφος, διάταση του κεντρικού σωλήνα);
  • Μήπως οι εικόνες λήφθηκαν πολύ πρώιμα ή πολύ όψιμα;
  • Υπάρχουν ενδείξεις μόλις υποσημαινόμενης εστιακής ατροφίας που μπορεί να υποδηλώνει μια προηγηθείσα απομυελίνωση;
  • Χορηγήθηκε παραμαγνητικό υλικό σε καταστάσεις όπου υπήρχε υποψία φλεγμονώδους μυελοπάθειας;
  • Μήπως η βλάβη είναι πολύ μικρή ώστε να φανεί στην MRI;
  • Μήπως μια συμπιεστικού τύπου βλάβη δεν έχει διαγνωστεί (επισκληρίδια λιπωμάτωση, δυναμική συμπίεση που μπορεί να είναι εμφανής μόνο σε εξετάσεις κάμψης - έκτασης);
  • Υπάρχει προηγούμενο ιστορικό ακτινοβολίας (υποξείας ή βραδείας έναρξης ελλείμματα στα πλαίσια όψιμης μυελοπάθειας από ακτινοβολία);
  • Είναι στα αλήθεια μυελοπάθεια; Στη διαφορική διάγνωση περιλαμβάνονται: διαταραχές του εγκεφάλου (παραοβελιαίο μηνιγγίωμα, θρόμβωση της πρόσθιας εγκεφαλικής αρτηρίας, υδροκέφαλος φυσιολογικής πίεσης, αγγειακός παρκινσονισμός, κεντρική γεφυρική μυελινόλυση), γαγγλιοπάθεια (σύνδρομο Sjogren, τοξικότητα από βιταμίνη Β6, παρανεοπλασματικές διαταραχές) και διαταραχές των περιφερικών νεύρων (οξεία ή χρόνια φλεγμονώδης απομυελινωτική πολυριζονευροπάθεια).
  • Υπάρχουν ενδείξεις επιπολής σιδήρωσης;
  • Μήπως το αίτιο δεν είναι οργανικό;

ΠΕΡΙΛΗΨΗ ΠΡΩΤΟΤΥΠΟΥ

Both general neurologists and neurologists with a broad spectrum of subspecialty interests are often asked to evaluate patients with disorders of the spinal cord. Over the past decade, there have been significant advances in our understanding of a wide spectrum of immune-mediated, infectious, metabolic, hereditary, paraneoplastic, and compressive myelopathies. Advances have been made in the classification and management of spinal vascular malformations. Aortic reconstruction surgery has led to an increased incidence of spinal cord stroke. It is important to recognize a dural arteriovenous fistula as a cause of progressive myelopathy. In the past, noninfectious inflammatory myelopathies have frequently been categorized as idiopathic transverse myelitis. Advances in neuroimaging and discovery of a serum antibody marker, neuromyelitis optica-immunoglobulin G (NMO-IgG), have allowed more specific diagnoses, such as multiple sclerosis and neuromyelitis optica. Abnormalities suggestive of demyelinating disease on brain magnetic resonance imaging (MRI) are known to be highly predictive of conversion to multiple sclerosis in a patient who presents with a transverse myelitis (‘‘clinically isolated syndrome’’). Acquired copper deficiency can cause a clinical picture that mimics the subacute combined degeneration seen with vitamin B12 deficiency. A history of bariatric surgery is commonly noted in patients with copper deficiency myelopathy. Genetics has advanced our understanding of the complex field of hereditary myelopathies. Three hereditary myelopathy phenotypes are recognized: predominantly cerebellar (e.g., Friedreich’s ataxia), predominantly motor (e.g., hereditary spastic paraparesis), and a leukodystrophy phenotype (e.g., adrenomyeloneuropathy). Evaluation of myelopathies when no abnormalities are seen on spinal cord imaging is a commonly encountered diagnostic challenge. This article presents some ‘‘clinical pearls’’ in the evaluation and management of spinal cord diseases in context of these recent developments.

Επιστροφή στον πίνακα περιεχομένου